Biến chứng quanh hốc mắt do xạ trị là tên gọi chung cho các biến chứng cấp tính và mạn tính xảy ra ở các cấu trúc quanh hốc mắt như mí mắt, hệ thống lệ đạo, hốc mắt, giác mạc và kết mạc sau khi vùng quanh mắt được chiếu xạ.
Xạ trị (điều trị bằng tia xạ) chủ yếu có hai loại.
Xạ trị ngoài: phương pháp dùng nguồn bức xạ ở ngoài cơ thể chiếu tia ion hóa vào một vùng cụ thể.
Xạ trị trong (áp sát trị liệu): phương pháp đặt nguồn kín (miếng áp, hạt, dây) vào trong hoặc sát vị trí khối u, hoặc tiêm đồng vị phóng xạ không kín.
Chỉ định gồm ung thư mí mắt, ung thư trong nhãn cầu và u hốc mắt, và được dùng với mục đích điều trị triệt căn, bổ trợ sau mổ, bổ trợ trước mổ và giảm nhẹ. Ở trẻ em, phương pháp này được dùng để điều trị u nguyên bào võng mạc và sarcoma cơ vân, đồng thời ở cả người lớn và trẻ em cũng được dùng cho các bệnh viêm hốc mắt như giả u hốc mắt và bệnh mắt tuyến giáp.
Bức xạ gây tổn thương trực tiếp DNA và kích hoạt quá trình apoptosis của tế bào. Các biến chứng xuất hiện theo diễn tiến thời gian sau.
Biến chứng cấp tính (trong vòng vài tuần sau chiếu xạ): phù nề, sung huyết mạch máu
Biến chứng mạn tính (vài tháng đến vài năm sau): xơ hóa, sẹo hóa, tổn thương mạch máu, teo, tổn thương thần kinh, ung thư ác tính thứ phát
QBiến chứng của xạ trị xuất hiện sau bao lâu?
A
Các biến chứng cấp tính (phù nề, sung huyết, ban đỏ) xuất hiện trong vòng vài tuần sau chiếu xạ. Các biến chứng mạn tính (xơ hóa, sẹo hóa, teo xương, ung thư ác tính thứ phát) xảy ra sau vài tháng đến vài năm. Xem thêm mục “Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”.
Giai đoạn cấp: đỏ và sưng mí mắt, cảm giác cộm, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, khó chịu.
Giai đoạn mạn: giảm thị lực, nhìn mờ, mỏi mắt, cảm giác khô (khô mắt), chảy nước mắt (khi tắc đường lệ), dịch tiết nhầy mủ, đau, và ảnh hưởng tâm lý - xã hội do mặt mất cân xứng.
Các dấu hiệu xuất hiện khác nhau tùy theo cấu trúc được chiếu xạ.
Dấu hiệu ở mi mắt
Thay đổi da cấp tính: ban đỏ xuất hiện trong vòng 24 giờ sau chiếu xạ và tiến triển thành nhợt màu hoặc tăng sắc tố và đóng mày. Đóng mày đạt đỉnh sau 10 đến 20 ngày, mất đi sau 2 đến 4 tuần, và lành hoàn toàn trong vòng 8 tuần.
Thay đổi da mạn tính: teo da, xơ hóa và giãn mao mạch. Ngắn lại của lá trước có thể gây lật mi sẹo (cicatricial ectropion).
Thay đổi bờ mi: rụng lông mi (madarosis), lông mi mọc ngược vào trong (trichiasis) và hàng lông mi kép mắc phải (distichiasis).
Quặm và lật mi: tổn thương lá trước gây lật mi sẹo. Tổn thương lá sau gây quặm sẹo (cicatricial entropion).
Các dấu hiệu ở hệ thống lệ đạo và mô tuyến
Teo tuyến lệ: tổn thương và hoại tử các nang tuyến thanh dịch. Những thay đổi sớm nhất xuất hiện trong vòng 48 giờ sau liều xạ trị đầu tiên, và teo bắt đầu trong vòng 2 ngày sau xạ trị.
Khô mắt: do giảm kết hợp của lớp nước trong màng phim nước mắt (tổn thương tuyến lệ, tuyến Krause và tuyến Wolfring) và lớp lipid (rối loạn chức năng tuyến Meibomius).
Tắc đường lệ: dính phản ứng, hẹp và sẹo làm cản trở dẫn lưu nước mắt. Tổn thương đoạn gần gây hẹp ống lệ. Tổn thương đoạn xa gây tắc ống mũi lệ mắc phải. Triệu chứng của tắc ống mũi lệ mắc phải gồm chảy nước mắt, cảm giác có dị vật, nhìn mờ, tiết nhầy mủ, đau và viêm túi lệ.
Các dấu hiệu ở hốc mắt
Trẻ em: rối loạn phát triển xương gây thiểu sản hốc mắt, mi mắt và mặt. Raney và cộng sự báo cáo thiểu sản hốc mắt ở 59% sau xạ trị sarcoma cơ vân.
Người lớn: teo và xơ hóa mô mềm hốc mắt, cùng với teo xương và biến dạng, gây bất đối xứng khuôn mặt và mắt lõm (enophthalmos). Chiếu xạ liều cao có thể gây hoại tử xương.
Bệnh nhân không còn mắt: hội chứng hốc mắt sau khoét bỏ nhãn cầu (post-enucleation socket syndrome, PESS) và hội chứng co rút hốc mắt có thể khiến không giữ được mắt giả.
QVì sao bị khô mắt sau xạ trị?
A
Tổn thương và teo các nang chế tiết của tuyến lệ làm giảm lớp nước của màng phim nước mắt. Đồng thời, rối loạn chức năng tuyến Meibomius cũng làm mất lớp lipid, vì vậy khô mắt do bay hơi và khô mắt do thiếu nước mắt cùng xuất hiện.
Nguyên nhân chính là chiếu xạ vùng quanh hốc mắt (xạ trị chùm tia ngoài và xạ trị áp sát). Bức xạ làm tổn thương DNA và gây apoptosis, đồng thời việc vô ý phơi nhiễm mô bình thường lân cận sẽ gây ra biến chứng. Mọi tổn thương đều phụ thuộc vào liều, và tổn thương hệ thống dẫn lưu nước mắt cùng mô tuyến tiến triển tích lũy theo liều.
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng da được liệt kê dưới đây.
Yếu tố nguy cơ
Nội dung
Giới tính
Nam
Tuổi
Tuổi cao
Phơi nhiễm môi trường
Tiền sử phơi nắng trước đây
Bệnh toàn thân
Đái tháo đường và bệnh mô liên kết
Ở trẻ em, một nguy cơ đặc biệt là khi tiếp xúc với tia xạ trong giai đoạn xương đang phát triển, sự phát triển của xương sẽ bị ức chế rõ rệt. Càng nhỏ tuổi, biến dạng và chậm phát triển càng nặng.
Là biến chứng lâu dài sau xạ trị, có thể xuất hiện khối u ác tính thứ phát. Levergood et al. (2024) đã báo cáo một bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng mặt, xuất hiện đa dây thần kinh sọ một bên tiến triển và được chẩn đoán u bao dây thần kinh ngoại biên ác tính qua sinh thiết hạch bạch huyết2).
QAi có nguy cơ cao hơn bị biến chứng da do tia xạ?
A
Nam giới, người lớn tuổi, người có tiền sử phơi nắng, và người mắc các bệnh toàn thân như đái tháo đường và bệnh mô liên kết có nguy cơ cao hơn. Càng nhiều yếu tố này cùng tồn tại, càng cần thận trọng.
Khám sinh hiển vi bằng đèn khe: đánh giá phần trước của mắt. Đánh giá các bất thường về vị trí mi mắt, hướng lông mi và lớp phim nước mắt. Xác nhận tình trạng hẹp lỗ lệ.
Xét nghiệm nước mắt: nghiệm pháp Schirmer (lượng tiết nước mắt) và thời gian vỡ phim nước mắt để đánh giá khô mắt.
Đo nhãn cầu lồi (exophthalmometry): đánh giá mắt lõm. Chênh lệch hai bên từ 2 mm trở lên có ý nghĩa lâm sàng.
Chẩn đoán hình ảnh: CT và MRI để đánh giá hình dạng xương hốc mắt và đánh giá teo mô mềm, xơ hóa và hoại tử xương.
Xét nghiệm đường lệ: rửa đường lệ và chụp đường lệ để xác định vị trí tắc nghẽn.
Mô bệnh học (sinh thiết tuyến lệ): xác nhận tổn thương các nang tuyến thanh dịch, giảm kích thước và số lượng, và hoại tử.
Điều trị nội khoa (lựa chọn đầu tay): dùng các biện pháp sau cho kích thích bề mặt nhãn cầu do lông mi mọc ngược, hai hàng lông mi, quặm mi trong, quặm mi ngoài và hở mi.
Nhổ lông mi thủ công (epilation): thủ thuật đơn giản có thể lặp lại.
Thuốc bôi trơn tại chỗ: bảo vệ bề mặt nhãn cầu bằng thuốc nhỏ mắt và thuốc mỡ mắt.
Kính áp tròng điều trị (bandage contact lens): bảo vệ bề mặt nhãn cầu và giảm đau.
Điều trị phẫu thuật: với lông mi mọc ngược và hai hàng lông mi, thực hiện điện phân (phù hợp với tổn thương khu trú), áp lạnh chân lông mi, tách lớp bờ mi kèm ghép, hoặc ghép niêm mạc miệng (chỉ giới hạn ở các trường hợp kháng trị).
Xử trí quặm mi sẹo theo mức độ được trình bày dưới đây.
Mức độ nặng
Thủ thuật
Nhẹ
Cắt bỏ da để xoay bờ mi
Trung bình
Cắt bỏ một phần sụn mi ngoài, cắt bỏ toàn bộ bề dày sụn mi + khâu lộn mi ra ngoài, rạch mi theo chiều ngang
Nặng
Giải phóng mô sẹo + kéo dài lá sau (ghép sụn vành tai, ghép vòm miệng cứng, mảnh ghép đồng loại)
Với lật mi do sẹo, thực hiện kéo dài lá trước bằng ghép da.
Corticosteroid tại chỗ: có tác dụng chống viêm và co mạch, nhưng thường tránh dùng trên da mí mắt.
Băng hydrogel, kem bôi chứa trolamine: dùng để chăm sóc da trong viêm da do xạ trị.
Xử trí từng bước bệnh giác mạc do hở: thuốc bôi trơn tại chỗ → dán mi → khâu mi tạm thời (tarsorrhaphy) → ghép màng ối → giải phóng mô xơ + ghép da toàn bộ bề dày, theo thứ tự này.
Giảm lớp nước của màng phim nước mắt: thuốc bôi trơn tại chỗ (nước mắt nhân tạo, gel, mỡ tra mắt).
Rối loạn chức năng tuyến Meibomius còn tồn tại: doxycycline uống liều thấp ức chế lipase của vi khuẩn, giảm các phân tử viêm và ổn định màng phim nước mắt.
Mất hoàn toàn chức năng tuyến Meibomius: bổ sung thành phần lipid bằng thuốc nhỏ mắt perfluorohexyl octane (tên thương mại Meibo). Thuốc mô phỏng meibum tự nhiên và làm giảm khô mắt do bay hơi.
Điều trị phẫu thuật:
Tắc bán phần đoạn gần của tiểu quản lệ: tái tạo lòng ống bằng dụng cụ khoan xuyên, sau đó đặt stent hoặc tạo hình tiểu quản bằng bóng.
Đặt stent dự phòng: đặt dự phòng trước RT có thể làm giảm nguy cơ biến chứng, nhưng chỉ định rõ ràng vẫn chưa được xác định.
Tắc ống tiểu quản chung và các cấu trúc đoạn xa: thực hiện phẫu thuật nối túi lệ với mũi (dacryocystorhinostomy, DCR). Thủ thuật này có thể giải quyết hiệu quả tình trạng tắc ống lệ mũi mắc phải trong hầu hết các trường hợp sau xạ trị vùng đầu cổ.
Trẻ em: chìa khóa của xử trí là thúc đẩy phát triển bình thường của hốc mắt, mi mắt và khuôn mặt. Sau khi khoét bỏ nhãn cầu, đặt implant lớn nhất có thể và dùng conformer với tăng kích thước dần cùng bộ nong (hydrogel, silicone, ưa nước).
Lõm mắt: chênh lệch hai bên từ 2 mm trở lên có ý nghĩa lâm sàng. Thực hiện tái tạo hốc mắt (implant dạng tấm ở thành trong và sàn hốc mắt).
Hội chứng hốc mắt sau khoét bỏ nhãn cầu / hội chứng co rút hốc mắt: tái tạo cùng kết mạc, kéo dài lớp sau (ghép niêm mạc, ghép sụn vành tai, ghép khẩu cái cứng), ghép da-mỡ và trong co rút nặng dùng vạt tự do vi phẫu (phối hợp cùng phẫu thuật tạo hình).
Hoại tử xương: Ghép xương (phụ thuộc vào nguồn máu của nền tiếp nhận) hoặc vạt xương-da (phụ thuộc vào nối mạch vi phẫu). Tưới máu kém làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và thất bại của mảnh ghép.
QCó những phẫu thuật nào cho tắc đường lệ sau xạ trị?
A
Kỹ thuật phẫu thuật khác nhau tùy vị trí tắc nghẽn. Tắc một phần ở lệ quản đoạn gần được điều trị bằng đặt stent hoặc tạo hình lệ quản bằng bóng. Tắc ở lệ quản chung hoặc các cấu trúc đoạn xa đáp ứng tốt với phẫu thuật nối túi lệ - mũi, có thể giải quyết hầu hết các trường hợp tắc ống lệ - mũi mắc phải sau xạ trị vùng đầu cổ. Phẫu thuật này có thể thất bại khi sẹo hóa nặng.
Tổn thương tế bào do xạ trị xảy ra do tổn thương trực tiếp ADN bởi bức xạ ion hóa và cảm ứng quá trình chết tế bào theo chương trình.
Phản ứng cấp: phản ứng viêm sau chiếu xạ -> phù nề, sung huyết mạch máu. Hồng ban da và đóng vảy đạt đỉnh sau 10 đến 20 ngày. Ngay cả liều nhỏ dưới 1.5 Gy mỗi lần cũng có thể gây hồng ban cấp.
Cơ chế của phản ứng mạn:
Xơ hóa: biệt hóa tận cùng sớm của nguyên bào sợi -> lắng đọng collagen rõ rệt (kéo dài nhiều tháng) -> mô cứng và co rút. Ngắn lá trước -> quặm do sẹo -> hở mi -> có thể tiến triển thành bệnh giác mạc, sừng hóa giác mạc, tân mạch giác mạc, loét giác mạc và thủng giác mạc.
Ảnh hưởng lên xương: tổn thương tế bào xương, tạo cốt bào và hủy cốt bào → rối loạn tái tạo xương. Ở trẻ em, điều này ức chế sự phát triển của xương; ở người lớn có thể gây teo xương và biến dạng; ở liều cao có thể gây hoại tử xương.
Bệnh lý tuyến lệ: tổn thương, teo và hoại tử các nang tuyến thanh dịch. Những thay đổi sớm nhất xuất hiện trong vòng 48 giờ sau liều đầu tiên của xạ trị, và teo tuyến lệ bắt đầu trong vòng 2 ngày sau xạ trị.
Bệnh lý hệ thống dẫn lưu nước mắt: dính phản ứng, hẹp xơ và sẹo hóa → tắc dòng chảy → hẹp tiểu quản lệ hoặc tắc ống lệ mũi mắc phải.
Bệnh mạch máu do xạ trị có thể đe dọa thị lực, nhưng có thể được kiểm soát bằng điều trị kháng VEGF nội nhãn định kỳ (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept), giúp có thể duy trì thị lực lâu dài1). Bệnh võng mạc do xạ trị, bệnh lý thần kinh thị giác và đục thủy tinh thể cũng là các biến chứng nội nhãn quan trọng1).
Là biến chứng lâu dài sau khi tiếp xúc với bức xạ, các khối u ác tính thứ phát có thể xảy ra. Đã có báo cáo về các trường hợp u ác tính bao thần kinh ngoại biên xuất hiện sau chiếu xạ vùng mặt2).
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo ở giai đoạn nghiên cứu)
Đặt stent dự phòng ở tiểu quản lệ: có gợi ý rằng đặt stent dự phòng trước xạ trị có thể làm giảm nguy cơ tắc nghẽn đường dẫn nước mắt, nhưng các tiêu chí chỉ định rõ ràng vẫn chưa được thiết lập.
Dung dịch nhỏ mắt perfluorohexyloctane (Meibo): trong những trường hợp rối loạn chức năng tuyến Meibomius đã biến mất hoàn toàn, đây đang được chú ý như một lựa chọn mới để bổ sung lớp lipid từ bên ngoài. Đây là chế phẩm mô phỏng meibum tự nhiên, và được kỳ vọng có hiệu quả đối với khô mắt thể bay hơi.
Xử trí bệnh mạch máu do xạ trị bằng liệu pháp kháng VEGF: Liệu pháp kháng VEGFtiêm nội nhãn đang được chú ý như một cách điều trị bệnh hoàng điểm do xạ trị. Điều trị sớm được cho là mang lại kết quả thị lực tốt hơn, và có báo cáo cho thấy bắt đầu trong vòng 6 tháng sau xạ trị bằng hạt có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa giảm thị lực nặng ở bệnh nhân nguy cơ cao1).
Tiến bộ trong kỹ thuật chiếu xạ: Các kỹ thuật khu trú và giới hạn điều trị vào mô đích đã tiến bộ đáng kể, nhưng nguy cơ phơi nhiễm mô bình thường lân cận vẫn còn.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
