Phẫu thuật tạo hình mắt là một chuyên ngành phụ xử lý tái tạo, phục hồi chức năng và điều trị thẩm mỹ cho mí mắt, đường lệ, hốc mắt và vùng quanh mắt. Nguồn gốc của nó gắn liền với lịch sử văn minh nhân loại.
Bộ luật Hammurabi, vào khoảng năm 2250 TCN, có một trong những mô tả sớm nhất về điều trị túi lệ bị nhiễm trùng. Bộ luật này cũng nói rằng nếu bác sĩ mổ mắt thành công bằng dao đồng, ông ấy có thể nhận phần thưởng lớn; nếu thất bại, bàn tay của ông ấy sẽ bị chặt, cho thấy phẫu thuật mắt được xem là vấn đề rất nghiêm trọng về mặt xã hội.
Aulus Cornelius Celsus (25 TCN–50 SCN) mô tả các vạt tiến, vạt trượt và vạt cuống đảo, và đặt ra những nguyên tắc tái tạo vẫn còn giá trị đến ngày nay. Ông cũng cho rằng nhãn cầu gồm ba lớp màng và đã cải tiến thủ thuật hạ thủy tinh thể. Galen (khoảng 150–200 SCN) được cho là đã điều trị tắc ống lệ mũi bằng cách đốt qua xương lệ vào khoang mũi, và lý thuyết này chi phối y học hơn 1.000 năm.
Năm 1583, Georg Bartisch đã thực hiện ca lấy nhãn cầu đầu tiên được ghi nhận và tiến hành chọc lõm bằng một cây kim bạc. Đầu thế kỷ 19, Carl Ferdinand von Graefe đã khôi phục và hoàn thiện các kỹ thuật tái tạo mí mắt kinh điển.
Bước ngoặt định hình phẫu thuật tạo hình mắt hiện đại là Thế chiến II. Số lượng và mức độ nặng của chấn thương và bỏng vùng mặt vượt quá khả năng của các bác sĩ phẫu thuật tạo hình, nên tổn thương mí mắt và hốc mắt được giao cho các bác sĩ nhãn khoa. Các bác sĩ nhãn khoa, chủ yếu được đào tạo về đục thủy tinh thể, glôcôm và lác, đã phát triển những kỹ thuật tái tạo mô mềm mới, và phẫu thuật tạo hình mắt trở thành một chuyên ngành phụ độc lập. Hiện nay, lĩnh vực này bao gồm phẫu thuật tái tạo mí mắt và hốc mắt, điều trị các bệnh lý đường lệ, điều trị bệnh lý hốc mắt và hốc mắt không còn nhãn cầu, cùng phẫu thuật thẩm mỹ quanh mắt.
QVì sao phẫu thuật tạo hình mắt trở thành một chuyên ngành phụ độc lập?
A
Trong Thế chiến II, số lượng chấn thương và bỏng vùng mặt vượt quá khả năng xử lý của các bác sĩ phẫu thuật tạo hình, và các bác sĩ nhãn khoa đã đảm nhiệm tổn thương mí mắt và hốc mắt. Điều này thúc đẩy sự phát triển các kỹ thuật mới và giúp phẫu thuật tạo hình mắt được hình thành như một lĩnh vực độc lập.
Người tiên phong của phẫu thuật tái tạo quanh mắt hiện đại là von Graefe.
Dòng thời gian của các thủ thuật chính:
1809 (von Graefe): ca tạo hình mí mắt đầu tiên (blepharoplasty). Ông tái tạo mí dưới bị hoại thư bằng một vạt da có cuống từ má.
1829 (Fricke): mô tả vạt cuống đơn dựa ở vùng thái dương (vạt Fricke). Vạt này chuyển da từ phía trên cung mày để che phủ khuyết thiếu của lá trước. Nó được nâng trong mặt phẳng dưới da để giảm nguy cơ tổn thương nhánh thái dương của dây thần kinh mặt.
Vạt tarsoconjunctival Hughes: thủ thuật hai giai đoạn cho khuyết toàn bộ chiều dày mí dưới, trong đó mô mí trên được gắn vào mí dưới. Lá sau được thay bằng sụn mi và kết mạc, còn lá trước được thay bằng da và cơ. Vạt hình bán nguyệt được thiết kế khi bảo tồn 4 mm sụn mi từ bờ mí trên, sau đó sụn mi được rạch toàn bộ chiều dày, lộn lại và khâu, rồi tách ra sau 3 đến 4 tuần.
Thủ thuật Cutler-Beard: thủ thuật hai giai đoạn, trong đó một vạt được đưa từ mí dưới lên mí trên cho các khuyết mí trên. Vạt được cắt rời khoảng một tháng sau đó.
Năm 1975 (Tenzel): mô tả vạt bán nguyệt Tenzel. Sau khi mở góc ngoài và giải phóng dây chằng góc mắt, một vạt cơ da có cuống ngoài được xoay và tiến lên để đóng khuyết mi dưới (đến một nửa bờ mi) trong một thì.
Vạt Tripier: vạt cơ da từ mi trên. Dùng cho các khuyết nhỏ không có lá sau, giúp giảm mức độ xâm lấn của tái tạo.
switch flap: khuyết toàn bộ bề dày của mi trên được tái tạo bằng vạt từ mi dưới (và ngược lại). Vì vạt xoay lên xuống với điểm tựa ở phía bờ mi nên sau mổ không thể mở mắt, và cuống được cắt sau 2–3 tuần.
Các thủ thuật hai thì (phương pháp Hughes và Cutler-Beard) gây bất tiện vì phải nhắm mắt trong vài tuần, nên các vạt tại chỗ một thì (như vạt Tenzel) trở nên phổ biến hơn. Vật liệu thay thế cho lá sau đã được đánh giá gồm niêm mạc khẩu cái cứng, niêm mạc miệng, sụn tai và mảnh ghép vách ngăn mũi.
Dưới đây là so sánh các thủ thuật hai thì chính.
Thủ thuật
Đối tượng
Nguồn
Thời điểm cắt cuống
Phương pháp Hughes
Khuyết mi dưới
Mi trên
Sau 3 đến 4 tuần
phẫu thuật Cutler-Beard
khuyết mí trên
mí dưới
khoảng 1 tháng sau
vạt hoán đổi
cả mí trên và mí dưới
mí mắt đối bên
sau 2–3 tuần
Vào nửa sau thế kỷ 20, nhu cầu phẫu thuật thẩm mỹ tăng lên đã khiến phẫu thuật mí mắt phát triển từ mục đích tái tạo sang tinh chỉnh thẩm mỹ.
QVì sao tái tạo mí mắt chuyển từ các phẫu thuật hai giai đoạn sang phẫu thuật một giai đoạn?
A
Phương pháp Hughes và Cutler-Beard gây bất tiện vì buộc mắt phải nhắm trong vài tuần. Sự phổ biến của các vạt tại chỗ một giai đoạn như vạt bán nguyệt Tenzel đã giúp tránh được sự bất tiện này trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, với các khuyết hổng rộng, phẫu thuật hai giai đoạn vẫn được lựa chọn.
5. Lịch sử phẫu thuật sụp mi, quặm mi, lật mi và co thắt mi mắt
Năm 1923 (Blaskovitch): mô tả phẫu thuật rút ngắn cơ nâng mi bằng cách cắt bỏ một phần sụn mi. Cũng có thể áp dụng khi chức năng cơ thẳng trên kém.
Phẫu thuật treo bằng mạc đùi: được phát triển như một phẫu thuật treo, gắn mạc đùi (fascia lata) vào sụn mi cho sụp mi khi chức năng cơ thẳng trên còn tốt.
Năm 1975 (Jones): đưa vào sửa chữa cân cơ. Sụp mi cân cơ do tuổi tác là nguyên nhân thường gặp nhất, và cân cơ được kéo ra trước rồi gắn lại khi bị giãn, rách hoặc bật khỏi chỗ bám.
Đường tiếp cận phía sau: cắt bỏ cơ Müller-kết mạc (MMCR) và White-line advancement. Thao tác từ phía kết mạc để tránh rạch da và giảm tối đa bóc tách bên ngoài.
Quặm mi và lật mi
Điều trị sớm của quặm mi (từ hơn 1.300 năm trước): chỉnh sửa phẫu thuật đầu tiên là lật tạm thời bờ mi ra ngoài bằng các mũi khâu lộn dọc. Sau đó, thủ thuật lùi bản trước được phát triển, đặc biệt trong các ca mắt hột.
Sửa chữa quặm mi hiện đại: kết hợp gắn lại cơ co kéo mi dưới và siết ngang (dải sụn ngoài).
Điều trị sớm của lật mi: khâu treo và cắt tam giác da cùng cơ vòng mi.
Sửa chữa lật mi hiện đại: chỉnh độ lỏng ngang bằng dải sụn ngoài, gắn lại cơ co kéo mi dưới, và trong lật mi sẹo thì thêm giải phóng sẹo và ghép da.
Co thắt mi mắt
Báo cáo đầu tiên trong y văn: Mackenzie mô tả vào năm 1857. Những hình vẽ được cho là của bệnh này cũng xuất hiện trong các bức tranh của Bruegel (the Elder) khoảng năm 1560.
Chiến lược phẫu thuật ban đầu: chủ yếu là các cách tiếp cận phá hủy, như kéo bật dây thần kinh mặt (avulsion) và cắt bỏ quá mức cơ vòng mi.
Năm 1980 (Scott): độc tố botulinum A được đưa vào sử dụng. Điều trị nội khoa cải thiện rõ rệt, và các liệu pháp phẫu thuật phá hủy dần trở thành quá khứ.
Năm 1981 (Gillam-Anderson): một cách tiếp cận giải phẫu có hệ thống được thiết lập. Các thủ thuật được sắp xếp để xử trí sa cung mày, đứt cơ nâng mi, lỏng góc mắt ngoài, và co thắt cơ vòng mi.
Phẫu thuật treo cơ trán
Chỉ định: sụp mi nặng với chức năng cơ nâng mi dưới 4 mm. Áp dụng khi sửa chữa cân cơ không đủ để nâng mi.
Vật liệu: ngoài cân đùi tự thân (tiêu chuẩn vàng), tấm Gore-Tex®, chỉ nylon và thanh silicone đều là các lựa chọn đã được chấp nhận.
Lưu ý đặc biệt: mức độ dễ dàng khi mổ lại và kết quả lâu dài khác nhau tùy theo vật liệu, vì vậy cần cá thể hóa điều trị theo từng bệnh nhân.
QĐộc tố botulinum đã thay đổi điều trị co thắt mi như thế nào?
A
Trước khi Scott đưa vào năm 1980, điều trị co thắt mi chủ yếu dựa vào các chiến lược phẫu thuật phá hủy như kéo bật dây thần kinh mặt và cắt bỏ diện rộng cơ vòng mi. Với độc tố botulinum A, triệu chứng có thể được kiểm soát bằng các mũi tiêm nội khoa lặp lại, và vai trò của phẫu thuật chỉ còn giới hạn ở một số trường hợp chọn lọc.
6. Lịch sử phẫu thuật lệ đạo, phẫu thuật hốc mắt và chẩn đoán hình ảnh
Các nỗ lực phẫu thuật để tạo đường dẫn cho nước mắt đã có từ khoảng 2.000 năm trước.
Thời cổ đại (thế kỷ 1–2): Celsus và Galen điều trị tắc đường lệ bằng cách đốt qua xương lệ vào khoang mũi, tạo một lỗ rò giữa túi lệ và khoang mũi.
Thế kỷ 18 (Woolhouse): Phát triển một phương pháp gồm lấy bỏ túi lệ, tạo đường qua xương lệ và đặt ống dẫn bằng kim loại. Cơ sở của phương pháp này là kiến thức giải phẫu của Maître-Jan cho rằng túi lệ và ống lệ là các ống dẫn, không phải tuyến tiết.
1904 (Toti): Mô tả phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi qua đường ngoài. Qua đường rạch da, tiếp cận túi lệ và lấy bỏ thành trong cùng với xương lân cận để tạo một lỗ thoát mới vào khoang mũi.
Đầu thế kỷ 20 (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Các cải tiến được thêm vào bằng cách khâu vạt niêm mạc (Kunt) và nối thông bằng vạt (Dupuy-Dutemps và Bourguet).
1989 (McDonogh, Meiring): Mô tả phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi nội mũi hiện đại bằng ống soi mũi cứng.
Cuối thế kỷ 19, Caldwell và những người khác đã báo cáo phương pháp qua mũi, nhưng phẫu thuật bằng mắt thường rất khó và phương pháp ngoài của Toti trở thành chủ đạo vào đầu thế kỷ 20. Từ những năm 1990, phương pháp nội mũi được cải tiến nhờ ống soi mũi cứng, và đến thế kỷ 21 kết quả phẫu thuật gần như tương đương với phương pháp ngoài. Hiện nay có thể chọn cả hai phương pháp tùy trường hợp. Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ tái tắc nghẽn của phương pháp ngoài là 10% hoặc thấp hơn. Trước năm 2000, các phương pháp chính là phương pháp ngoài và đặt ống lệ mù, nhưng sau năm 2000 cách tiếp cận chứng chảy nước mắt đã đa dạng hơn nhiều nhờ đưa vào nội soi đường lệ và các kỹ thuật khác.
Dưới đây là tóm tắt các mốc lịch sử chính của phẫu thuật đường lệ.
Năm
Thủ thuật/Sự kiện
Thế kỷ 1–2
Đốt qua xương lệ bởi Celsus và Galen
1904
Toti mô tả phẫu thuật nối thông túi lệ-mũi qua đường ngoài (phương pháp ngoài)
Đầu thế kỷ 20
Cải tiến bằng khâu vạt niêm mạc và nối vạt
Năm 1989
Thiết lập phẫu thuật thông túi lệ - mũi qua đường mũi bằng ống nội soi cứng
Từ năm 2000 trở đi
Với việc đưa nội soi lệ đạo vào sử dụng, các kỹ thuật phẫu thuật trở nên đa dạng hơn
QPhẫu thuật thông túi lệ - mũi đã phát triển như thế nào?
A
Khởi điểm là phẫu thuật thông túi lệ - mũi đường ngoài do Toti thực hiện năm 1904, sau đó là các cải tiến vạt niêm mạc của Kunt và Dupuy-Dutemps. Năm 1989, phẫu thuật thông túi lệ - mũi qua đường mũi bằng ống nội soi cứng được thiết lập, và sang thế kỷ 21, đường mũi cho kết quả gần như tương đương với đường ngoài. Ngoài ra, việc đưa nội soi lệ đạo vào sử dụng đã làm các kỹ thuật phẫu thuật trở nên đa dạng hơn.
1583 (Baltisch): Ca cắt bỏ nhãn cầu được ghi nhận sớm nhất đã được thực hiện.
1817 (Beer): Ca lấy bỏ toàn bộ nội dung nhãn cầu đầu tiên được ghi nhận (sau xuất huyết phóng thích).
1884 (Mules): Implant hốc mắt đầu tiên (một quả cầu thủy tinh) được đặt sau khi lấy bỏ toàn bộ nội dung nhãn cầu. Từ đó bắt đầu hành trình tìm kiếm chất thay thế thể tích hốc mắt lý tưởng, kéo dài suốt một thế kỷ.
Trong vài thập kỷ sau đó: nhiều vật liệu đã được thử, gồm kim loại, sụn, xương, mỡ và cao su.
Từ những năm 1980 trở đi: các vật liệu xốp (hydroxyapatite có nguồn gốc từ san hô) trở nên phổ biến. Điều này giúp mô xơ và mạch máu mọc vào trong implant, cải thiện sự hòa nhập, giảm nguy cơ lộ implant và cải thiện khả năng di chuyển của mắt giả.
Phần lớn implant hốc mắt được đặt dưới kết mạc, tạo thành một hàng rào với môi trường bên ngoài và giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ. Thể tích toàn bộ hốc mắt theo các đo đạc CT gần đây được ước tính khoảng 24 mL, và lượng thể tích mất đi sau khi lấy nhãn cầu được báo cáo trung bình là 7,9 mL (7,0–9,0 mL).
Năm 1911: ghi nhận đầu tiên về phẫu thuật giải áp hốc mắt cho bệnh Graves (bệnh mắt do tuyến giáp).
Năm 1931 (Naffziger): cắt bỏ mái hốc mắt bằng đường mở sọ.
Năm 1936: giải áp thành trong, và năm 1930: cắt bỏ sàn hốc mắt, được mô tả liên tiếp.
Năm 1957: đưa vào kỹ thuật giải áp kết hợp thành trong và sàn hốc mắt (giải áp hai thành). Đây trở thành tiêu chuẩn được dùng rộng rãi nhất.
Nửa sau thế kỷ 20: kỹ thuật giải áp ba thành được đưa vào. Khái niệm “giải áp cân bằng” (giải áp đối xứng thành trong và thành ngoài, trong khi giữ nguyên sàn hốc mắt) được phát triển, giúp giảm nguy cơ nhìn đôi.
Giải áp lấy mỡ: lần đầu được đề xuất vào những năm 1970. Đây trở thành một lựa chọn hiệu quả cho bệnh mắt do tuyến giáp có thành phần mỡ trội.
Những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh đã thay đổi căn bản việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý hốc mắt.
Năm 1956 (Munt và Hughes): Lần đầu tiên chứng minh được tính hữu ích lâm sàng của siêu âm nhãn khoa.
Thập niên 1960: Các ứng dụng vào hốc mắt được các nhà nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Áo phát triển.
Đầu thập niên 1970: Các hệ thống siêu âm B-mode thương mại đầu tiên được đưa vào sử dụng. Đây được xác lập là một công cụ chẩn đoán an toàn, thực tế và có chi phí hiệu quả.
Sự phổ biến của CT và MRI: X-quang thường quy, chụp cắt lớp nhiều lớp chu kỳ thấp, chụp động mạch và chụp tĩnh mạch hầu như không còn dùng nữa, và CT cùng MRI trở thành tiêu chuẩn.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
