Oküloplastik cerrahi, göz kapakları, gözyaşı yolları, orbita ve göz çevresi bölgesinin rekonstrüksiyonu, işlevin geri kazandırılması ve kozmetik tedavisiyle ilgilenen bir yan uzmanlıktır. Kökenleri insan uygarlığının tarihiyle örtüşür.
MÖ yaklaşık 2250 tarihli Hammurabi Kanunu, enfekte bir gözyaşı kesesinin tedavisine ilişkin bilinen en eski tanımlardan birini içerir. Kanunda ayrıca, bir doktor bronz bir bıçakla göz ameliyatını başarıyla yaparsa büyük bir ödül alabileceği; başarısız olursa elinin kesileceği yazılıdır. Bu, göz ameliyatının toplumsal olarak son derece ciddi görüldüğünü gösterir.
Aulus Cornelius Celsus (MÖ 25–MS 50), ilerletme flepleri, kaydırma flepleri ve ada pediküllü flepleri tanımladı ve bugün de geçerli olan rekonstrüktif ilkeleri ortaya koydu. Ayrıca göz küresini üç zardan oluşmuş kabul etti ve merceğin aşağı indirilmesini geliştirdi. Galen’in (yaklaşık MS 150–200) nazolakrimal kanal tıkanıklığını, gözyaşı kemiği üzerinden burun boşluğuna koterizasyonla tedavi ettiği söylenir ve bu teori 1.000 yıldan uzun süre tıbbı yönlendirdi.
1583 yılında Georg Bartisch, kaydedilen ilk göz küresi çıkarma işlemini yaptı ve gümüş bir iğneyle couching uyguladı. 19. yüzyılın başlarında Carl Ferdinand von Graefe, klasik göz kapağı rekonstrüksiyonu tekniklerini yeniden canlandırdı ve geliştirdi.
Modern oküloplastiyi belirleyen dönüm noktası İkinci Dünya Savaşı oldu. Yüz travması ve yanıkların sayısı ve şiddeti, plastik cerrahların baş edebileceği düzeyi aşınca göz kapağı ve orbita yaralanmaları göz hekimlerine bırakıldı. Başta katarakt, glokom ve şaşılık eğitimi almış olan göz hekimleri yeni yumuşak doku rekonstrüksiyonu teknikleri geliştirdi ve oküloplasti bağımsız bir yan uzmanlık olarak yerleşti. Bugün, rekonstrüktif göz kapağı ve orbita cerrahisini, gözyaşı yolu hastalıklarının yönetimini, orbital hastalık ve anoftalmik göz çukuru tedavisini ve göz çevresi estetik cerrahisini kapsar.
QOküloplasti neden bağımsız bir yan uzmanlık oldu?
A
İkinci Dünya Savaşı sırasında yüz yaralanmaları ve yanıkların sayısı plastik cerrahların kapasitesini aştı ve göz kapağı ile orbita yaralanmaları göz hekimlerinin sorumluluğuna geçti. Bu durum yeni tekniklerin gelişmesini hızlandırdı ve oküloplastinin bağımsız bir alan olarak yerleşmesini sağladı.
Modern periorbital rekonstrüktif cerrahinin öncüsü von Graefe idi.
Başlıca işlemlerin zaman çizelgesi:
1809 (von Graefe): ilk blefaroplasti. Gangrenli alt göz kapağını, kanatlı bir yanak flebiyle onardı.
1829 (Fricke): şakak bölgesine dayanan tek saplı bir flebi (Fricke flebi) tanımladı. Ön lamel defektlerini kapatmak için kaşın üstündeki deriyi taşır. Fasiyal sinirin temporal dalına zarar verme riskini azaltmak için subkutan düzlemde kaldırılır.
Hughes tarsokonjonktival flebi: üst göz kapağı dokusunun alt göz kapağına tutturulduğu, alt göz kapağının tam kat defektleri için iki aşamalı bir işlemdir. Arka lamel tarus ve konjonktiva ile, ön lamel ise deri ve kas ile değiştirilir. Üst göz kapağı kenarından 4 mm tarus korunarak yarım daire biçimli bir flep tasarlanır, ardından tarus tam kat kesilir, ters çevrilir ve sütüre edilir; 3 ila 4 hafta sonra ayrılır.
Cutler-Beard prosedürü: üst göz kapağı defektleri için, alt göz kapağından üst göz kapağına bir flebin ilerletildiği iki aşamalı bir işlemdir. Yaklaşık bir ay sonra ayrılır.
1975 (Tenzel): Tenzel yarım daire flebini tanımladı. Lateral kantotomi ve kantolizden sonra, lateral tabanlı bir miyokutan flep döndürülüp ilerletilerek alt göz kapağı defektleri (kenarın en fazla yarısına kadar) tek aşamada kapatılır.
Tripier flebi: üst göz kapağından miyokutan bir flep. Arka lamellayı içermeyen küçük defektlerde kullanılır ve onarımın invazivliğini azaltır.
switch flap: üst göz kapağının tam kat defektleri alt göz kapağı flebiyle (ve tersi de mümkün) onarılır. Göz kapağı kenarını temel alan bir noktadan yukarı-aşağı döndürüldüğü için ameliyat sonrası göz açılamaz ve pedikül 2–3 hafta sonra kesilir.
İki aşamalı işlemler (Hughes yöntemi ve Cutler-Beard yöntemi) birkaç hafta boyunca gözün kapalı kalmasını gerektirdiğinden zahmetliydi; bu nedenle tek aşamalı lokal flepler (Tenzel flebi gibi) yaygınlaştı. Arka lamella için yedek materyal olarak sert damak mukozası, oral mukoza, auriküler kıkırdak ve nazal septum greftleri değerlendirilmiştir.
Aşağıda başlıca iki aşamalı işlemler karşılaştırılmaktadır.
İşlem
Hedef
Kaynak
Kesme zamanı
Hughes yöntemi
Alt göz kapağı defekti
Üst göz kapağı
3 ila 4 hafta sonra
Cutler-Beard yöntemi
üst göz kapağı defekti
alt göz kapağı
yaklaşık 1 ay sonra
değişim flebi
hem üst hem alt
karşı göz kapağı
2-3 hafta sonra
yüzyılın ikinci yarısında, kozmetik cerrahi talebinin artmasıyla göz kapağı ameliyatı onarıcı amaçlardan estetik inceliğe doğru gelişti.
QGöz kapağı rekonstrüksiyonu neden iki aşamalı işlemlerden tek aşamalı işlemlere geçti?
A
Hughes yöntemi ve Cutler-Beard yöntemi, gözün birkaç hafta kapalı kalmasını gerektirdiği için zahmetliydi. Tenzel yarım daire flebi gibi tek aşamalı lokal fleplerin yaygınlaşmasıyla bu zahmet birçok olguda önlenebilir hale geldi. Ancak geniş defektlerde hâlâ iki aşamalı işlem seçilir.
5. Ptozis cerrahisi, entropion, ektropion ve blefarospazmın tarihi
1923’te (Blaskovitch): parsiyel tarsal rezeksiyonla levator kısaltmasını tanımladı. Üst rektus kası işlevi zayıf olsa bile kullanılabilir.
Fasya lata askı ameliyatı: üst rektus işlevi korunmuş ptözde fasya latayı tarsa sabitleyen bir askı ameliyatı olarak geliştirildi.
1975’te (Jones): aponevrotik onarım tanıtıldı. Yaşla ilişkili aponevrotik ptöz en sık nedendir ve aponevroz gerilme, yırtılma veya ayrılma durumunda öne alınarak yeniden tutturulur.
Arka yaklaşım: Müller kası-konjonktiva rezeksiyonu (MMCR) ve White-line ilerletmesi. Cilt kesisi yapmamak ve dış diseksiyonu en aza indirmek için konjonktiva tarafından uygulanır.
Entropion ve ektropion
Entropionun ilk tedavisi (1300 yıldan uzun zaman önce): ilk cerrahi düzeltme, kapak kenarının dikey eversiyon sütürleriyle geçici olarak dışa çevrilmesiydi. Daha sonra ön lamel geriletmesi geliştirildi, özellikle trahom olgularında.
Modern entropion onarımı: alt göz kapağı retraktörünün yeniden tutturulması ile yatay sıkılaştırmanın (lateral tarsal strip) birleşimi.
Ektropionun ilk tedavisi: askı sütürleri ve deri ile orbicularis oculi kasının üçgen eksizyonu.
Modern ektropion onarımı: lateral tarsal strip ile yatay gevşekliğin düzeltilmesi, alt göz kapağı retraktörünün yeniden tutturulması ve skarlı ektropionda buna ek olarak skar serbestleştirme ve deri grefti.
Blefarospazm
Literatürdeki ilk bildirim: Mackenzie tarafından 1857’de tanımlandı. Bu hastalığa ait olduğu düşünülen tasvirler yaklaşık 1560’ta Bruegel (the Elder)‘in tablolarında da yer alır.
Erken cerrahi stratejiler: yüz siniri avulsiyonu ve orbikülaris kasının aşırı rezeksiyonu gibi yıkıcı yaklaşımlar öne çıkıyordu.
1980 (Scott): Botulinum toksin A kullanıma girdi. Tıbbi tedavi belirgin biçimde iyileşti ve yıkıcı cerrahi tedaviler geçmişte kaldı.
1981 (Gillam-Anderson): sistematik bir anatomik yaklaşım oluşturuldu. Kaş pitozu, levatorun ayrılması, lateral kantus gevşekliği ve orbikülaris kas spazmını ele alan işlemler düzenlendi.
Frontalis süspansiyonu
Endikasyonlar: levator fonksiyonu 4 mm’den az olan ağır pitoz. Aponevrotik onarımın yeterli kapak kaldırması sağlamadığı olgularda uygulanır.
Kullanılan materyaller: otolog fasya lata (altın standart) dışında Gore-Tex® levhalar, naylon sütür ve silikon çubuklar yerleşik seçeneklerdir.
Özel not: yeniden ameliyatın kolaylığı ve uzun dönem sonuçlar materyale göre değişir; bu nedenle tedavi hastaya göre bireyselleştirilmelidir.
QBotulinum toksin blefarospazm tedavisini nasıl değiştirdi?
A
Scott 1980’de kullanıma sokmadan önce blefarospazm tedavisi, yüz siniri avulsiyonu ve orbikülaris kasının geniş çaplı rezeksiyonu gibi yıkıcı cerrahi stratejilere dayanıyordu. Botulinum toksin A ile belirtiler tekrarlayan tıbbi enjeksiyonlarla kontrol edilebilir hale geldi ve cerrahinin rolü seçilmiş olgularla sınırlı kaldı.
6. Lakrimal cerrahi, orbital cerrahi ve görüntüleme tanısının tarihi
Gözyaşı için bir yol oluşturma girişimleri yaklaşık 2000 yıl öncesine uzanır.
Antik dönem (1.–2. yüzyıllar): Celsus ve Galen, gözyaşı yolu tıkanıklığını gözyaşı kemiği üzerinden burun boşluğuna koterizasyonla tedavi etti ve gözyaşı kesesi ile burun boşluğu arasında bir fistül oluşturdu.
18. yüzyıl (Woolhouse): Gözyaşı kesesinin çıkarılması, gözyaşı kemiğinde bir kanal açılması ve metal bir dren yerleştirilmesini içeren bir yaklaşım geliştirdi. Bunun temeli, Maître-Jan’ın gözyaşı kesesi ve gözyaşı kanalının salgı bezi değil, birer kanal olduğu yönündeki anatomik bilgisiydi.
1904 (Toti): Eksternal dakriyosistorinostomiyi tanımladı. Cilt kesisi ile gözyaşı kesesine ulaşılır ve medial duvarı komşu kemikle birlikte çıkarılarak burun boşluğuna yeni bir açıklık oluşturulur.
20. yüzyılın başları (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Mukozal fleplerin sütürle kapatılması (Kunt) ve flep kullanılarak anastomoz (Dupuy-Dutemps ve Bourguet) ile iyileştirmeler yapıldı.
1989 (McDonogh, Meiring): Sert nazal endoskop kullanılarak modern endonazal dakriyosistorinostomiyi tanımladı.
yüzyılın sonunda Caldwell ve diğerleri intranazal yaklaşımı bildirmişti, ancak çıplak gözle cerrahi zordu ve 20. yüzyılın başlarında Toti’nin eksternal yaklaşımı yaygın hale geldi. 1990’larda sert nazal endoskoplar kullanılarak endonazal yaklaşım geliştirildi ve 21. yüzyıla gelindiğinde cerrahi sonuçları eksternal yaklaşıma neredeyse eşit hale geldi. Günümüzde duruma göre her iki yöntem de seçilebilir. Pek çok rapor, eksternal yaklaşımda yeniden tıkanma oranının %10 veya daha az olduğunu göstermektedir. 2000 öncesinde başlıca yöntemler eksternal yaklaşım ve kör gözyaşı tüpü yerleştirilmesiydi; ancak 2000 sonrasında dakrioendoskopi ve diğer tekniklerin devreye girmesiyle epifora yaklaşımı büyük ölçüde çeşitlendi.
Aşağıda gözyaşı yolu cerrahisinin başlıca tarihsel dönüm noktaları özetlenmiştir.
Yıl
İşlem/Olay
1.–2. yüzyıllar
Celsus ve Galen tarafından gözyaşı kemiği üzerinden koterizasyon
1904
Toti tarafından eksternal dakriyosistorinostominin (eksternal yaklaşım) tanımlanması
20. yüzyılın başları
Mukozal flep sütürü ve flep anastomozu ile iyileştirmeler
1989
Sert nazal endoskop kullanılarak endonazal dakriyosistorinostominin yerleşmesi
2000’den sonra
Lakrimal endoskopinin kullanıma girmesiyle cerrahi teknikler daha da çeşitlendi
QDakriyosistorinostomi nasıl gelişti?
A
Başlangıç noktası, Toti’nin 1904’te yaptığı dış dakriyosistorinostomiydi; ardından Kunt ve Dupuy-Dutemps mukozal flepte iyileştirmeler yaptı. 1989’da sert nazal endoskop kullanılarak endonazal dakriyosistorinostomi yerleşti ve 21. yüzyıla girildiğinde endonazal yöntem, dış yöntemle neredeyse aynı sonuçlara ulaştı. Ayrıca lakrimal endoskopinin kullanıma girmesiyle cerrahi teknikler daha da çeşitlendi.
1583 (Baltisch): Kaydedilen ilk enükleasyon yapıldı.
1817 (Beer): Kaydedilen ilk eviserasyon (fışkırıcı kanamadan sonra) yapıldı.
1884 (Mules): İlk orbital implant (bir cam küre) eviserasyondan sonra yerleştirildi. Böylece ideal orbital hacim yerine koyucu arayışı başladı ve bir yüzyıl boyunca sürdü.
Sonraki onlarca yıl boyunca: metal, kıkırdak, kemik, yağ ve kauçuk dahil birçok malzeme denendi.
1980’lerden itibaren: gözenekli malzemeler (mercan kaynaklı hidroksiapatit) yaygınlaştı. Bu, lifli dokunun ve kan damarlarının implantın içine büyümesini sağladı, bütünleşmeyi iyileştirdi, dışarı çıkma riskini azalttı ve protez gözün hareketini artırdı.
Çoğu orbital implant konjonktiva altına yerleştirilir; böylece dış ortamdan bir bariyer oluşur ve ameliyat sonrası enfeksiyon riski azalır. Son CT ölçümlerinde orbitanın toplam hacmi yaklaşık 24 mL olarak tahmin edilmiştir ve göz çıkarıldıktan sonraki hacim kaybının ortalama 7.9 mL (7.0–9.0 mL) olduğu bildirilmiştir.
1911: Graves hastalığı (tiroid göz hastalığı) için ilk orbital dekompresyon cerrahisi kaydı.
1931 (Naffziger): kraniyotomi yaklaşımıyla orbital tavanın çıkarılması.
1936: medial duvar dekompresyonu ve 1930: orbital taban çıkarılması ardışık olarak tanımlandı.
1957: medial duvar ve orbital tabanın birlikte dekompresyonu (iki duvar dekompresyonu) tanıtıldı. En yaygın kullanılan standart haline geldi.
20. yüzyılın ikinci yarısında: üç duvar dekompresyonu tanıtıldı. Orbital tabanı korurken medial ve lateral duvarların simetrik olarak dekomprese edildiği “dengeli dekompresyon” kavramı geliştirildi ve çift görme riski azaltıldı.
Yağ çıkarma dekompresyonu: ilk kez 1970’lerde önerildi. Yağ baskın tiroid göz hastalığı için etkili bir seçenek olarak yerleşti.
Görüntülemedeki gelişmeler, orbital hastalıkların tanı ve yönetimini köklü biçimde değiştirdi.
1956 (Munt ve Hughes): Göz ultrasonunun klinik yararını ilk kez gösterdi.
1960’lar: Amerika Birleşik Devletleri ve Avusturya’daki araştırmacılar tarafından orbita uygulamaları geliştirildi.
1970’lerin başı: İlk ticari B-mod ultrason sistemleri kullanıma girdi. Güvenli, pratik ve maliyet açısından etkili bir tanı aracı olarak yerleşti.
BT ve MR’ın yaygınlaşması: Düz röntgen, düşük sikloid politomografi, arteriyografi ve venografi neredeyse ortadan kalktı; BT ve MR standart hale geldi.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
