Die okuloplastische Chirurgie ist eine Subspezialität, die sich mit Rekonstruktion, funktioneller Wiederherstellung und kosmetischer Behandlung der Augenlider, Tränenwege, der Orbita und der Umgebung des Auges befasst. Ihre Anfänge überschneiden sich mit der Geschichte der menschlichen Zivilisation.
Der Codex Hammurabi aus etwa 2250 v. Chr. enthält eine der ältesten Beschreibungen der Behandlung eines infizierten Tränensacks. Er sagt auch, dass ein Arzt, wenn er eine Augenoperation mit einem Bronzemesser erfolgreich durchführt, eine hohe Belohnung erhalten kann; wenn er versagt, wird seine Hand abgeschlagen. Das zeigt, dass Augenoperationen als gesellschaftlich äußerst ernst angesehen wurden.
Aulus Cornelius Celsus (25 v. Chr.–50 n. Chr.) beschrieb Vorverlagerungslappen, Gleitlappen und Inselstiel-Lappen und legte rekonstruktive Prinzipien fest, die bis heute gültig sind. Er sah den Augapfel außerdem als aus drei Häuten bestehend an und verbesserte den Starstich. Galen (etwa 150–200 n. Chr.) soll eine Verlegung des Tränen-Nasen-Gangs durch Kauterisation durch den Tränenknochen in die Nasenhöhle behandelt haben, und diese Theorie dominierte die Medizin mehr als 1.000 Jahre lang.
1583 führte Georg Bartisch die erste dokumentierte Enukleation durch und nahm mit einer Silbernadel das Couching vor. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts belebte Carl Ferdinand von Graefe die klassischen Techniken der Lidrekonstruktion neu und verfeinerte sie.
Der Wendepunkt, der die moderne Okuloplastik prägte, war der Zweite Weltkrieg. Ausmaß und Schwere der Gesichtsverletzungen und Verbrennungen überstiegen das, was plastische Chirurgen bewältigen konnten, sodass Lid- und Orbitaverletzungen den Augenärzten überlassen wurden. Augenärzte, die vor allem in Katarakt, Glaukom und Strabismus ausgebildet waren, entwickelten neue Techniken zur Weichteilrekonstruktion, und die Okuloplastik etablierte sich als eigenständiges Teilgebiet. Heute umfasst sie die rekonstruktive Lid- und Orbitachirurgie, die Behandlung von Tränenwegserkrankungen, die Therapie von Orbitakrankheiten und anophthalmischen Augenhöhlen sowie die kosmetische periorbitale Chirurgie.
QWarum wurde die Okuloplastik zu einem eigenständigen Teilgebiet?
A
Im Zweiten Weltkrieg überstieg die Zahl der Gesichtsverletzungen und Verbrennungen die Kapazität der plastischen Chirurgen, und Augenärzte übernahmen die Versorgung von Lid- und Orbitaverletzungen. Dies förderte die Entwicklung neuer Techniken und führte dazu, dass sich die Okuloplastik als eigenständiges Fachgebiet etablierte.
Der Pionier der modernen periokulären rekonstruktiven Chirurgie war von Graefe.
Zeitachse der wichtigsten Verfahren:
1809 (von Graefe): die erste Blepharoplastik. Er rekonstruierte ein gangränöses Unterlid mit einem gestielten Wangenlappen.
1829 (Fricke): beschrieb einen eingestielten Lappen mit Ursprung in der Schläfenregion (Fricke-Lappen). Dabei wird Haut oberhalb der Augenbraue verlagert, um Defekte der vorderen Lamelle zu bedecken. Er wird in der subkutanen Ebene gehoben, um das Risiko einer Verletzung des Schläfenasts des Gesichtsnervs zu verringern.
Hughes-Tarsokonjunktivallappen: ein zweizeitiges Verfahren für Vollschichtdefekte des Unterlids, bei dem Gewebe des Oberlids am Unterlid befestigt wird. Die hintere Lamelle wird durch Tarsus und Konjunktiva ersetzt, die vordere Lamelle durch Haut und Muskel. Ein halbkreisförmiger Lappen wird unter Schonung von 4 mm Tarsus am Rand des Oberlids angelegt, der Tarsus wird in voller Dicke eingeschnitten, umgeklappt und vernäht und nach 3 bis 4 Wochen getrennt.
Cutler-Beard-Verfahren: ein zweizeitiges Verfahren, bei dem ein Lappen bei Defekten des Oberlids vom Unterlid zum Oberlid vorverlagert wird. Er wird etwa einen Monat später durchtrennt.
1975 (Tenzel): beschrieb den halbkreisförmigen Tenzel-Lappen. Nach lateraler Kanthotomie und Kantholyse wird ein lateral basierter myokutaner Lappen rotiert und vorgeschoben, um Defekte des Unterlids in einem Schritt zu verschließen (bis zur Hälfte des Lidrandes).
Tripier-Lappen: ein myokutaner Lappen vom Oberlid. Er wird bei kleinen Defekten ohne hintere Lamelle verwendet und macht die Rekonstruktion weniger invasiv.
switch flap: Defekte des Oberlids in voller Dicke werden mit einem Lappen des Unterlids rekonstruiert (und umgekehrt). Da er mit dem Lidrand als Basis nach oben und unten rotiert wird, kann das Auge nach der Operation nicht geöffnet werden, und der Stiel wird nach 2 bis 3 Wochen durchtrennt.
Zwei-Phasen-Verfahren (Hughes-Verfahren und Cutler-Beard-Verfahren) waren unpraktisch, weil das Auge mehrere Wochen geschlossen bleiben musste; daher setzten sich einphasige lokale Lappen (wie der Tenzel-Lappen) durch. Als Ersatzmaterialien für die hintere Lamelle wurden harte Gaumenschleimhaut, Mundschleimhaut, Ohrknorpel und Septumtransplantate geprüft.
Im Folgenden werden die wichtigsten Zwei-Phasen-Verfahren verglichen.
Verfahren
Indikation
Quelle
Zeitpunkt der Durchtrennung
Hughes-Verfahren
Defekt des Unterlids
Oberlid
Nach 3 bis 4 Wochen
Cutler-Beard-Verfahren
Defekt des Oberlids
Unterlid
etwa einen Monat später
Wechsel-Lappen
sowohl Ober- als auch Unterlid
kontralaterales Lid
2 bis 3 Wochen später
In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts entwickelte sich die Lidchirurgie mit der wachsenden Nachfrage nach kosmetischer Chirurgie von rekonstruktiven Zielen hin zu ästhetischer Verfeinerung.
QWarum wurde die Lidrekonstruktion von zweizeitigen auf einzeitige Verfahren umgestellt?
A
Die Hughes- und Cutler-Beard-Verfahren waren unpraktisch, weil das Auge mehrere Wochen geschlossen bleiben musste. Mit der Verbreitung einzeitiger lokaler Lappen wie des Tenzel-Halbkreis-Lappens ließ sich diese Unannehmlichkeit in vielen Fällen vermeiden. Bei ausgedehnten Defekten wird jedoch weiterhin ein zweizeitiges Verfahren gewählt.
5. Geschichte der Ptosis-Operation, des Entropiums, des Ektropiums und des Blepharospasmus
1923 (Blaskovitch): beschrieb die Verkürzung des Lidhebers durch partielle Tarsusresektion. Sie kann auch angewendet werden, wenn die Funktion des Musculus rectus superior schlecht ist.
Fascia-lata-Sling-Operation: entwickelt als Aufhängeverfahren, bei dem Fascia lata am Tarsus befestigt wird bei Ptosis mit erhaltener Funktion des Musculus rectus superior.
1975 (Jones): die aponeurotische Reparatur wurde eingeführt. Die altersbedingte aponeurotische Ptosis ist die häufigste Ursache; bei Dehnung, Einriss oder Ablösung wird die Aponeurose nach vorne verlagert und wieder befestigt.
Hinterer Zugang: Müller-Muskel-Konjunktiva-Resektion (MMCR) und White-line-Vorverlagerung. Die Operation erfolgt von der Bindehautseite, um einen Hautschnitt zu vermeiden und die äußere Präparation gering zu halten.
Entropium und Ektropium
Frühe Behandlung des Entropiums (vor mehr als 1.300 Jahren): Die erste chirurgische Korrektur war das vorübergehende Nach-außen-Stülpen des Lidrandes mit vertikalen Eversionsnähten. Später wurde die Anteriorlamellen-Rezession entwickelt, besonders bei Trachomfällen.
Moderne Entropiumkorrektur: Kombination aus Wiederbefestigung des Retraktors des Unterlids und horizontaler Straffung (lateraler Tarsalstreifen).
Frühe Behandlung des Ektropiums: Aufhänge-Nähte und dreieckige Exzision von Haut und Musculus orbicularis oculi.
Moderne Ektropiumkorrektur: Ausgleich der horizontalen Laxität mit dem lateralen Tarsalstreifen, Wiederbefestigung des Retraktors des Unterlids und bei narbigem Ektropium zusätzlich Narbenlösung und Hauttransplantation.
Blepharospasmus
Erste Literaturbeschreibung: 1857 von Mackenzie beschrieben. Darstellungen, die vermutlich diese Erkrankung zeigen, finden sich auch in Gemälden von Bruegel (dem Älteren) um 1560.
Frühe chirurgische Strategien: Im Mittelpunkt standen zerstörerische Verfahren wie die Avulsion des Gesichtsnervs und eine übermäßige Resektion des Musculus orbicularis.
1980 (Scott): Botulinumtoxin A wurde eingeführt. Die medizinische Behandlung verbesserte sich dramatisch, und zerstörerische chirurgische Therapien gehörten der Vergangenheit an.
1981 (Gillam-Anderson): Ein systematischer anatomischer Ansatz wurde etabliert. Es wurden Verfahren zur Behandlung von Brauenptosis, Levator-Disinsertion, lateraler Kanthenlaxität und Spasmus des Musculus orbicularis geordnet.
Frontalis-Suspension
Indikationen: Schwere Ptosis mit einer Levatorfunktion von weniger als 4 mm. Einsatz, wenn eine aponeurotische Reparatur keine ausreichende Lidhebung bewirkt.
Materialien: Neben autologer Fascia lata (Goldstandard) sind Gore-Tex®-Folien, Nylonfäden und Silikonstäbe etablierte Optionen.
Besonderer Hinweis: Die Leichtigkeit einer erneuten Operation und die Langzeitergebnisse unterscheiden sich je nach Material; daher muss die Behandlung individuell an den Patienten angepasst werden.
QWie hat Botulinumtoxin die Behandlung des Blepharospasmus verändert?
A
Vor Scotts Einführung im Jahr 1980 beruhte die Behandlung des Blepharospasmus auf zerstörerischen chirurgischen Strategien wie der Avulsion des Gesichtsnervs und der großflächigen Resektion des Musculus orbicularis. Mit Botulinumtoxin A konnten die Symptome durch wiederholte medizinische Injektionen kontrolliert werden, und die Rolle der Operation beschränkte sich auf ausgewählte Fälle.
6. Geschichte der Tränenwegschirurgie, Orbitalchirurgie und bildgebenden Diagnostik
Chirurgische Versuche, einen Weg für die Tränen zu schaffen, reichen etwa 2000 Jahre zurück.
Antike (1.–2. Jahrhundert): Celsus und Galen behandelten eine Verstopfung der Tränenwege durch Verödung über das Tränenbein in die Nasenhöhle und erzeugten damit eine Fistel zwischen Tränensack und Nasenhöhle.
18. Jahrhundert (Woolhouse): Er entwickelte ein Verfahren mit Entfernung des Tränensacks, Anlage eines Durchgangs durch das Tränenbein und Einlage einer Metalldrainage. Grundlage war Maître-Jans anatomisches Wissen, dass Tränensack und Tränenkanal keine Drüsen, sondern Ableitungswege sind.
1904 (Toti): Beschrieb die äußere Dakryozystorhinostomie. Über einen Hautschnitt wird der Tränensack erreicht, und seine mediale Wand wird zusammen mit dem benachbarten Knochen entfernt, um eine neue Öffnung zur Nasenhöhle zu schaffen.
Frühes 20. Jahrhundert (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Verbesserungen wurden durch das Vernähen von Schleimhautlappen (Kunt) und durch Lappenanastomosen (Dupuy-Dutemps und Bourguet) eingeführt.
1989 (McDonogh, Meiring): Beschrieben die moderne endonasale Dakryozystorhinostomie mit einem starren Nasenendoskop.
Gegen Ende des 19. Jahrhunderts berichteten Caldwell und andere über den intranasalen Zugang, doch eine Operation mit bloßem Auge war schwierig, und Totis äußerer Zugang wurde im frühen 20. Jahrhundert zum Standard. Seit den 1990er Jahren wurde der endonasale Zugang mit starren Nasenendoskopen verbessert, und im 21. Jahrhundert erreichte er nahezu die gleichen Operationsergebnisse wie der äußere Zugang. Heute können beide Methoden je nach Fall gewählt werden. Viele Berichte zeigen eine erneute Verschlussrate von 10 % oder weniger beim äußeren Zugang. Vor 2000 waren der äußere Zugang und das blinde Einlegen einer Tränensonde die Hauptverfahren, doch nach 2000 hat sich der Ansatz bei Epiphora durch die Einführung der Dakryoendoskopie und anderer Techniken stark diversifiziert.
Im Folgenden sind die wichtigsten historischen Wendepunkte der Tränenwegschirurgie zusammengefasst.
Jahr
Verfahren/Ereignis
1.–2. Jahrhundert
Verödung über das Tränenbein durch Celsus und Galen
Mit der Einführung der Tränenwegendoskopie wurden die Operationsverfahren vielfältiger
QWie hat sich die Dakryozystorhinostomie entwickelt?
A
Der Ausgangspunkt war die von Toti im Jahr 1904 durchgeführte externe Dakryozystorhinostomie, gefolgt von Verbesserungen des Schleimhautlappens durch Kunt und Dupuy-Dutemps. 1989 wurde die endonasale Dakryozystorhinostomie mit einem starren Nasenendoskop etabliert, und im 21. Jahrhundert erreichte die endonasale Methode fast die gleichen Ergebnisse wie die externe Methode. Mit der Einführung der Tränenwegendoskopie wurden die Operationsverfahren noch vielfältiger.
1583 (Baltisch): Die erste dokumentierte Enukleation wurde durchgeführt.
1817 (Beer): Die erste dokumentierte Eviszeration (nach expulsiver Blutung).
1884 (Mules): Das erste orbitale Implantat (eine Glaskugel) wurde nach der Eviszeration eingesetzt. Damit begann die Suche nach einem idealen Ersatz für das Orbitavolumen, die ein Jahrhundert lang andauerte.
In den folgenden Jahrzehnten: wurden viele Materialien ausprobiert, darunter Metall, Knorpel, Knochen, Fett und Gummi.
Seit den 1980er-Jahren: wurden poröse Materialien (aus Korallen gewonnenes Hydroxylapatit) üblich. Dadurch konnten fibrotisches Gewebe und Blutgefäße in das Implantat einwachsen, die Integration wurde verbessert, das Risiko einer Extrusion verringert und die Beweglichkeit des Kunstauges verbessert.
Die meisten Orbita-Implantate werden unter der Bindehaut platziert. Dadurch entsteht eine Barriere zur Außenwelt und das Risiko einer postoperativen Infektion sinkt. Das gesamte Orbitalvolumen wird in neueren CT-Messungen auf etwa 24 mL geschätzt, und der Volumenverlust nach Entfernung des Auges wurde im Durchschnitt mit 7,9 mL (7,0–9,0 mL) angegeben.
1911: erste dokumentierte orbitale Dekompressionsoperation bei Morbus Basedow (endokrine Orbitopathie).
1931 (Naffziger): Entfernung des Orbitadachs über einen kraniotomischen Zugang.
1936: Dekompression der medialen Wand, und 1930: Entfernung des Orbitabodens wurden nacheinander beschrieben.
1957: die kombinierte Dekompression der medialen Wand und des Orbitabodens (Zwei-Wand-Dekompression) wurde eingeführt. Sie wurde zum am häufigsten verwendeten Standard.
In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts: wurde die Drei-Wand-Dekompression eingeführt. Das Konzept der “balancierten Dekompression” (symmetrische Dekompression der medialen und lateralen Wand unter Erhalt des Orbitabodens) wurde entwickelt und verringerte das Risiko von Doppelbildern.
Fettentfernende Dekompression: erstmals in den 1970er-Jahren vorgeschlagen. Sie etablierte sich als wirksame Option bei fettbetonter endokriner Orbitopathie.
Fortschritte in der Bildgebung haben die Diagnose und Behandlung von Orbitenerkrankungen grundlegend verändert.
1956 (Munt und Hughes): Zeigte erstmals den klinischen Nutzen der ophthalmologischen Ultraschalluntersuchung.
1960er-Jahre: Anwendungen in der Orbita wurden von Forschern in den USA und in Österreich entwickelt.
Frühe 1970er-Jahre: Die ersten kommerziellen B-Mode-Ultraschallsysteme wurden eingeführt. Sie etablierten sich als sicheres, praktisches und kosteneffizientes diagnostisches Verfahren.
Verbreitung von CT und MRT: Einfache Röntgenaufnahmen, Low-Cycloid-Polytomographie, Arteriographie und Venographie verschwanden fast, und CT und MRT wurden zum Standard.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
