Periorbitale Komplikationen durch Strahlentherapie sind der Sammelbegriff für akute und chronische Komplikationen an den periorbitalen Strukturen wie Augenlidern, Tränensystem, Orbita sowie Hornhaut und Bindehaut nach Bestrahlung der Region um die Augen.
Die Strahlentherapie (Radiotherapie) umfasst hauptsächlich zwei Arten.
Externe Strahlentherapie: Verfahren, bei dem ionisierende Strahlung von einer Quelle außerhalb des Körpers auf einen bestimmten Bereich gerichtet wird.
Interne Strahlentherapie (Brachytherapie): Verfahren, bei dem geschlossene Quellen (Platte, Seeds, Drähte) innerhalb oder in der Nähe der Tumorregion platziert werden oder unversiegelte Radioisotope injiziert werden.
Zu den Indikationen gehören Augenlidkrebs, intraokulärer Krebs und Orbitatumoren; sie wird mit kurativer, postoperativ adjuvanter, präoperativ adjuvanter und palliativer Zielsetzung eingesetzt. Bei Kindern wird sie zur Behandlung von Retinoblastom und Rhabdomyosarkom verwendet, und bei Erwachsenen wie Kindern auch bei entzündlichen Orbitanerkrankungen wie orbitalem Pseudotumor und Schilddrüsen-Augenerkrankung.
Strahlung schädigt die DNA direkt und löst eine Apoptose der Zellen aus. Die Komplikationen treten im folgenden zeitlichen Verlauf auf.
Akute Komplikationen (innerhalb weniger Wochen nach der Bestrahlung): Ödem, Gefäßstauung
Chronische Komplikationen (Monate bis Jahre später): Fibrose, Narbenbildung, Gefäßschädigung, Atrophie, Nervenschädigung, sekundäre bösartige Tumoren
QNach welcher Zeit treten Komplikationen der Strahlentherapie auf?
A
Akute Komplikationen (Ödem, Stauung, Erythem) treten innerhalb weniger Wochen nach der Bestrahlung auf. Chronische Komplikationen (Fibrose, Narbenbildung, Knochenatrophie, sekundäre bösartige Tumoren) entstehen Monate bis Jahre später. Siehe auch den Abschnitt “Ursachen und Risikofaktoren”.
Die Befunde unterscheiden sich je nach den Strukturen, die bestrahlt werden.
Lidbefunde
Akute Hautveränderungen: Erythem tritt innerhalb von 24 Stunden nach der Bestrahlung auf und geht in Blässe oder Hyperpigmentierung sowie Krustenbildung über. Die Krustenbildung erreicht nach 10 bis 20 Tagen ihren Höhepunkt, verschwindet nach 2 bis 4 Wochen und heilt innerhalb von 8 Wochen vollständig ab.
Chronische Hautveränderungen: Hautatrophie, Fibrose und Teleangiektasie. Eine Verkürzung der vorderen Lamelle kann ein narbiges Ektropium (cicatricial ectropion) verursachen.
Veränderungen des Lidrandes: Madarosis, Trichiasis und erworbene Distichiasis.
Entropium und Ektropium: Eine Schädigung der vorderen Lamelle führt zu einem narbigen Ektropium. Eine Schädigung der hinteren Lamelle führt zu einem narbigen Entropium (cicatricial entropion).
Befunde am Tränensystem und Drüsengewebe
Atrophie der Tränendrüse: Schädigung und Nekrose der serösen Azini. Die frühesten Veränderungen treten innerhalb von 48 Stunden nach der ersten Dosis der Strahlentherapie auf, und die Atrophie beginnt innerhalb von 2 Tagen nach der Strahlentherapie.
Trockenes Auge: entsteht durch eine kombinierte Verminderung der wässrigen Schicht des Tränenfilms (Schädigung der Tränendrüse, der Krause-Drüsen und der Wolfring-Drüsen) und der Lipidschicht (Dysfunktion der Meibom-Drüsen).
Abflussbehinderung der Tränenwege: reaktive Adhäsionen, Verengung und Vernarbung behindern den Tränenabfluss. Eine proximale Schädigung führt zu einer Kanalikulären Stenose. Eine distale Schädigung führt zu einer erworbenen Obstruktion des Nasolakrimalgangs. Zu den Symptomen einer erworbenen Obstruktion des Nasolakrimalgangs gehören Tränenfluss, Fremdkörpergefühl, verschwommenes Sehen, mukopurulentes Sekret, Schmerzen und Dakryozystitis.
Orbitabefunde
Kinder: Gestörtes Knochenwachstum führt zu einer Hypoplasie der Orbita, der Augenlider und des Gesichts. Raney et al. berichteten nach Strahlentherapie bei Rhabdomyosarkom in 59 % über eine orbitale Hypoplasie.
Erwachsene: Atrophie und Fibrose des orbitalen Weichgewebes sowie Knochenatrophie und -deformität verursachen Gesichtssymmetrieverlust und Enophthalmus (enophthalmos). Hochdosisbestrahlung kann eine Osteonekrose verursachen.
Patienten ohne Auge: Das Post-Enukleations-Socket-Syndrom (post-enucleation socket syndrome, PESS) und das orbitale Kontraktionssyndrom können das Tragen einer Augenprothese unmöglich machen.
QWarum tritt nach einer Strahlentherapie ein trockenes Auge auf?
A
Schädigung und Atrophie der serösen Azini der Tränendrüse verringern die wässrige Schicht des Tränenfilms. Gleichzeitig führt eine Dysfunktion der Meibom-Drüsen auch zum Verlust der Lipidschicht, sodass evaporatives trockenes Auge und trockenes Auge durch Tränenmangel zusammen auftreten.
Die Hauptursache ist eine Bestrahlung im Bereich der Augenhöhle (perkutane Strahlentherapie und Brachytherapie). Strahlung schädigt die DNA und löst Apoptose aus, und die unbeabsichtigte Exposition des benachbarten normalen Gewebes verursacht Komplikationen. Alle Schädigungen sind dosisabhängig, und die Beeinträchtigung des Tränenableitungssystems und des Drüsengewebes schreitet kumulativ und dosisabhängig fort.
Die Risikofaktoren für Hautkomplikationen sind unten aufgeführt.
Risikofaktor
Inhalt
Geschlecht
Männlich
Alter
Höheres Alter
Umweltexposition
Frühere Sonnenexposition
Systemische Erkrankungen
Diabetes und Bindegewebserkrankungen
Ein besonderes Risiko bei Kindern ist, dass die Strahlenexposition während der Knochenwachstumsphase die Knochenentwicklung deutlich hemmt. Je jünger das Kind, desto schwerer sind Fehlbildungen und Wachstumshemmung.
Als Langzeitkomplikation nach der Strahlentherapie können sekundäre bösartige Tumoren auftreten. Levergood et al. (2024) berichteten über einen Patienten mit einer Vorgeschichte von Bestrahlung im Gesichtsbereich, bei dem eine progrediente einseitige multiple Hirnnervenneuropathie auftrat und bei dem durch eine Lymphknotenbiopsie ein maligner peripherer Nervenscheidentumor diagnostiziert wurde2).
QWer hat ein höheres Risiko für strahlenbedingte Hautkomplikationen?
A
Männer, ältere Menschen, Personen mit einer Vorgeschichte starker Sonneneinstrahlung sowie Personen mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes und Bindegewebserkrankungen haben ein höheres Risiko. Je mehr dieser Faktoren zusammenkommen, desto mehr Vorsicht ist geboten.
Spaltlampenmikroskopie: Beurteilung des vorderen Augenabschnitts. Beurteilung von Fehlstellungen der Lider, der Wimpernrichtung und des Tränenfilms. Überprüfung auf eine Verengung der Tränenpünktchen.
Tränentests: Schirmer-Test (Tränenproduktion) und Tränenfilmaufrisszeit zur Beurteilung des trockenen Auges.
Exophthalmometrie (Messung des Hervortretens des Auges): Beurteilung des Enophthalmus. Ein Seitenunterschied von 2 mm oder mehr ist klinisch bedeutsam.
Bildgebende Untersuchungen: CT und MRT zur Beurteilung der knöchernen Orbita und zur Beurteilung von Weichteilatrophie, Fibrose und Knochennekrose.
Untersuchung der Tränenwege: Spülprobe der Tränenwege und Dakryozystographie zur Lokalisation der Verlegung.
Histopathologie (Biopsie der Tränendrüse): Nachweis einer Schädigung seröser Azini, einer Verringerung von Größe und Anzahl sowie von Nekrose.
Medikamentöse Behandlung (erste Wahl): Folgendes wird bei Reizung der Augenoberfläche durch Trichiasis, Distichiasis, Entropium, Ektropium und Lagophthalmus verwendet.
Manuelle Wimpernentfernung (Epilation): ein einfacher Eingriff, der wiederholt werden kann.
Topische Gleitmittel: schützen die Augenoberfläche mit Augentropfen und Augensalbe.
Therapeutische Kontaktlinse (Bandage-Kontaktlinse): schützt die Augenoberfläche und lindert Schmerzen.
Chirurgische Behandlung: Bei Trichiasis und Distichiasis Elektrolyse (geeignet für lokale Läsionen), Kryotherapie der Wimpernwurzeln, lamelläre Spaltung des Lidrandes mit Transplantat oder Mundschleimhauttransplantation (nur bei therapieresistenten Fällen) durchführen.
Das Management des narbigen Entropiums nach Schweregrad ist unten dargestellt.
Verringerung der wässrigen Schicht des Tränenfilms: lokale Gleitmittel (künstliche Tränen, Gele, Salben).
Restfunktion der Meibom-Drüsen gestört: niedrig dosiertes orales Doxycyclin hemmt bakterielle Lipasen, reduziert Entzündungsmediatoren und stabilisiert den Tränenfilm.
Vollständiger Funktionsverlust der Meibom-Drüsen: lipidische Anteile mit Perfluorohexyl-Octan-Augentropfen (Handelsname Meibo) ersetzen. Es ahmt natürliches Meibum nach und lindert evaporatives trockenes Auge.
Chirurgische Behandlung:
Partielle proximale Obstruktion der Tränenkanälchen: das Lumen durch Trepanation wiederherstellen, dann einen Stent einsetzen oder eine Ballon-Kanalikuloplastik durchführen.
Prophylaktische Stenteinlage: eine vorbeugende Einlage vor RT kann das Komplikationsrisiko senken, klare Indikationen sind jedoch nicht etabliert.
Obstruktion des gemeinsamen Tränenkanälchens und der distalen Strukturen: eine Dakryozystorhinostomie (dacryocystorhinostomy, DCR) durchführen. Sie kann die erworbene nasolakrimale Abflussstörung in den meisten Fällen nach Bestrahlung von Kopf und Hals wirksam beseitigen.
Kinder: Der Schlüssel liegt darin, ein normales Wachstum von Orbita, Lidern und Gesicht zu fördern. Nach Enukleation möglichst ein großes Implantat einsetzen und Konformer mit schrittweiser Größenvergrößerung sowie Expander (Hydrogel, Silikon, hydrophil) verwenden.
Enophthalmus: ein Seitenunterschied von 2 mm oder mehr ist klinisch relevant. Eine orbitäre Rekonstruktion (Plattenimplantate an medialer Wand und Orbitaboden) durchführen.
Post-Enukleations-Sockelsyndrom / orbitäres Kontraktionssyndrom: Rekonstruktion des Fornix, Verlängerung der hinteren Lamelle (Schleimhauttransplantate, Ohrknorpeltransplantate, harte Gaumentransplantate), Dermis-Fett-Transplantation und bei starker Kontraktion ein mikrovaskulärer freier Lappen (gemeinsam mit der plastischen Chirurgie).
Knochennekrose: Knochentransplantat (abhängig von der Blutversorgung des Empfängerbetts) oder osteokutaner Lappen (abhängig von der mikrovaskulären Anastomose). Eine schlechte Gefäßversorgung erhöht das Risiko für Infektionen und Transplantatversagen.
QWelche Operationen gibt es bei einer Tränenwegsobstruktion nach Strahlentherapie?
A
Die Operationsmethode hängt von der Stelle der Obstruktion ab. Eine partielle Obstruktion des proximalen Canaliculus wird mit Stenteinlage oder Ballon-Kanalikuloplastik behandelt. Eine Obstruktion des gemeinsamen Canaliculus oder distaler Strukturen spricht gut auf eine Dakryozystorhinostomie an, die in den meisten Fällen nach Kopf-Hals-Strahlentherapie eine erworbene nasolakrimale Gangobstruktion beseitigen kann. Bei starker Narbenbildung kann die Dakryozystorhinostomie versagen.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Die strahlenbedingte Zellschädigung entsteht durch direkte DNA-Schäden infolge ionisierender Strahlung und durch die Auslösung der Apoptose.
Akute Reaktion: Entzündungsreaktion nach der Bestrahlung -> Ödem, Gefäßstauung. Hauterythem und Krustenbildung erreichen nach 10 bis 20 Tagen ihren Höhepunkt. Selbst eine kleine Dosis unter 1.5 Gy pro Fraktion kann ein akutes Erythem auslösen.
Mechanismus der chronischen Reaktion:
Fibrose: frühe terminale Differenzierung der Fibroblasten -> deutliche Kollagenablagerung (über Monate) -> Verhärtung und Kontraktion des Gewebes. Verkürzung der vorderen Lamelle -> narbiges Ektropium -> Lagophthalmus -> kann zu Keratopathie, Hornhautverhornung, Hornhautneovaskularisation, Hornhautulkus und Hornhautperforation fortschreiten.
Gefäßschädigung: Schädigung des Gefäßendothels → Gewebehypoxie → Atrophie und Fibrose des Weichgewebes.
Auswirkungen auf den Knochen: Schädigung von Osteozyten, Osteoblasten und Osteoklasten → gestörter Knochenumbau. Bei Kindern wird das Knochenwachstum gehemmt, bei Erwachsenen kann es zu Knochenatrophie und Deformierung kommen, bei hohen Dosen zu Knochennekrose.
Pathologie der Tränendrüse: Schädigung, Atrophie und Nekrose der serösen Azini. Die frühesten Veränderungen treten innerhalb von 48 Stunden nach der ersten Dosis der Strahlentherapie auf, und die Atrophie der Tränendrüse beginnt innerhalb von 2 Tagen nach der Strahlentherapie.
Pathologie des Tränenableitungssystems: reaktive Adhäsionen, fibrotische Verengung und Vernarbung → Abflussbehinderung → Kanalikulustenose oder erworbene nasolakrimale Obstruktion.
Strahlenangiopathie kann das Sehvermögen bedrohen, lässt sich aber mit regelmäßiger intravitrealer Anti-VEGF-Therapie (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) kontrollieren, sodass der langfristige Erhalt des Sehvermögens möglich ist1). Strahlenretinopathie, Optikusneuropathie und Katarakt sind ebenfalls wichtige intraokulare Komplikationen1).
Als Langzeitkomplikation nach Strahlenexposition können sekundäre maligne Tumoren auftreten. Fälle eines malignen peripheren Nervenscheidentumors nach Bestrahlung des Gesichts wurden berichtet2).
7. Neueste Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte im Forschungsstadium)
Prophylaktische Einlage eines Kanalikularstents: Es wird vermutet, dass eine vorbeugende Stent-Einlage vor der Strahlentherapie das Risiko einer Verlegung der Tränenwege verringern kann, klare Indikationskriterien sind jedoch noch nicht festgelegt.
Perfluorohexyloctan-Augentropfen (Meibo): In Fällen, in denen die Meibom-Drüsen-Dysfunktion vollständig verschwunden ist, wird es als neue Option zur externen Ergänzung der Lipidschicht beachtet. Es ist eine Formulierung, die natürliches Meibum nachahmt, und es wird eine Wirkung bei evaporativem trockenem Auge erwartet.
Management der strahlenbedingten Vaskulopathie mit Anti-VEGF-Therapie: Die intravitreale Anti-VEGF-Therapie gewinnt als Behandlung der strahlenbedingten Makulopathie an Aufmerksamkeit. Es wird berichtet, dass eine frühe Behandlung zu besseren Sehergebnissen führt, und dass der Beginn innerhalb von 6 Monaten nach der Plaque-Bestrahlung bei Hochrisikopatienten wirksam sein kann, um einen schweren Visusverlust zu verhindern1).
Fortschritte bei Strahlentherapie-Techniken: Techniken zur Lokalisierung und Begrenzung der Behandlung auf das Zielgewebe haben große Fortschritte gemacht, doch das Risiko einer Exposition benachbarter normaler Gewebe besteht weiterhin.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
