Komplikasi periorbital akibat radioterapi adalah istilah umum untuk komplikasi akut dan kronis yang terjadi pada struktur periorbital seperti kelopak mata, sistem lakrimal, orbita, serta kornea dan konjungtiva setelah penyinaran di sekitar mata.
Radioterapi (terapi radiasi) terutama terdiri dari dua jenis.
Radioterapi eksternal: metode yang memberikan radiasi pengion ke area tertentu dari sumber di luar tubuh.
Radioterapi internal (brakiterapi): metode saat sumber tertutup (plak, biji, kawat) ditempatkan di dalam atau di dekat lokasi tumor, atau radionuklida yang tidak tertutup disuntikkan.
Indikasinya meliputi kanker kelopak mata, kanker intraokular, dan tumor orbita, dan digunakan untuk tujuan kuratif, adjuvan pascaoperasi, adjuvan praoperasi, dan paliatif. Pada anak-anak, terapi ini digunakan untuk retinoblastoma dan rabdomiosarkoma, dan pada dewasa maupun anak-anak juga digunakan untuk penyakit inflamasi orbita seperti pseudotumor orbita dan penyakit mata tiroid.
Radiasi secara langsung merusak DNA dan memicu apoptosis sel. Komplikasi muncul menurut perjalanan waktu berikut.
Komplikasi akut (dalam beberapa minggu setelah penyinaran): edema, kongesti vaskular
Komplikasi kronis (beberapa bulan hingga beberapa tahun kemudian): fibrosis, jaringan parut, cedera pembuluh darah, atrofi, kerusakan saraf, keganasan sekunder
QBerapa lama komplikasi terapi radiasi muncul?
A
Komplikasi akut (edema, kongesti, eritema) muncul dalam beberapa minggu setelah penyinaran. Komplikasi kronis (fibrosis, jaringan parut, atrofi tulang, keganasan sekunder) terjadi beberapa bulan hingga beberapa tahun kemudian. Lihat juga bagian “Penyebab dan faktor risiko”.
Fase akut: eritema dan pembengkakan kelopak mata, sensasi benda asing, mata berair, fotofobia, rasa tidak nyaman.
Fase kronis: penurunan penglihatan, penglihatan kabur, mata lelah, rasa kering (mata kering), mata berair (bila saluran air mata tersumbat), sekret mukopurulen, nyeri, dan dampak psikososial akibat asimetri wajah.
Temuan yang muncul berbeda-beda tergantung pada struktur yang menerima penyinaran.
Temuan pada kelopak mata
Perubahan kulit akut: eritema muncul dalam 24 jam setelah penyinaran dan berkembang menjadi pemucatan atau hiperpigmentasi dan pembentukan krusta. Pembentukan krusta mencapai puncak pada 10 hingga 20 hari, menghilang dalam 2 hingga 4 minggu, dan sembuh sempurna dalam 8 minggu.
Perubahan kulit kronis: atrofi kulit, fibrosis, dan telangiektasia. Pemendekan lamela anterior dapat menyebabkan ektropion sikatrikal (cicatricial ectropion).
Perubahan tepi kelopak mata: madarosis, trikiasis (trichiasis), dan distikiasis didapat.
Atrofi kelenjar lakrimal: kerusakan dan nekrosis asinus serosa. Perubahan paling awal muncul dalam 48 jam setelah dosis pertama radioterapi, dan atrofi mulai dalam 2 hari setelah radioterapi.
Mata kering: terjadi karena penurunan gabungan lapisan cairan air mata (kerusakan kelenjar lakrimal, kelenjar Krause, dan kelenjar Wolfring) serta lapisan lipid (disfungsi kelenjar Meibom).
Sumbatan saluran lakrimal: perlekatan reaktif, penyempitan, dan jaringan parut mengganggu aliran air mata. Cedera proksimal menyebabkan stenosis kanalikulus. Cedera distal menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal didapat. Gejala obstruksi duktus nasolakrimal didapat meliputi mata berair, rasa benda asing, penglihatan kabur, sekret mukopurulen, nyeri, dan dakriosistitis.
Temuan orbita
Anak-anak: gangguan pertumbuhan tulang menyebabkan hipoplasia orbita, kelopak mata, dan wajah. Raney dkk. melaporkan hipoplasia orbita pada 59% setelah radioterapi untuk rabdomiosarkoma.
Dewasa: atrofi dan fibrosis jaringan lunak orbita, serta atrofi dan deformitas tulang, menyebabkan asimetri wajah dan enoftalmos. Penyinaran dosis tinggi dapat menyebabkan osteonekrosis.
Pasien tanpa bola mata: sindrom rongga pasca-enukleasi (post-enucleation socket syndrome, PESS) dan sindrom kontraksi orbita dapat membuat prostesis mata tidak dapat dipertahankan.
QMengapa mata kering terjadi setelah radioterapi?
A
Kerusakan dan atrofi asinus serosa pada kelenjar lakrimal menurunkan lapisan berair pada film air mata. Pada saat yang sama, disfungsi kelenjar meibom menyebabkan hilangnya lapisan lipid, sehingga mata kering evaporatif dan mata kering akibat kekurangan air mata terjadi bersamaan.
Penyebab utamanya adalah paparan radiasi di sekitar orbita (radioterapi sinar eksternal dan brakiterapi). Radiasi merusak DNA dan memicu apoptosis, sedangkan paparan yang tidak disengaja pada jaringan normal di sekitarnya menyebabkan komplikasi. Semua kerusakan bergantung pada dosis, dan cedera pada sistem drainase air mata serta jaringan kelenjar berkembang secara kumulatif dan bergantung pada dosis.
Faktor risiko komplikasi kulit ditunjukkan di bawah ini.
Faktor risiko
Isi
Jenis kelamin
Laki-laki
Usia
Usia lanjut
Paparan lingkungan
Riwayat paparan sinar matahari sebelumnya
Penyakit sistemik
Diabetes dan penyakit jaringan ikat
Risiko khusus pada anak adalah bahwa jika terpapar radiasi selama masa pertumbuhan tulang, pertumbuhan tulang akan sangat terhambat. Semakin muda usianya, semakin berat kelainan bentuk dan hambatan pertumbuhannya.
Sebagai komplikasi jangka panjang setelah terapi radiasi, tumor ganas sekunder dapat terjadi. Levergood et al. (2024) melaporkan seorang pasien dengan riwayat radiasi pada wajah yang mengalami neuropati multipel saraf kranial unilateral progresif, dan didiagnosis dengan tumor ganas selubung saraf perifer melalui biopsi kelenjar getah bening2).
QSiapa yang berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi kulit akibat radiasi?
A
Pria, orang lanjut usia, mereka yang memiliki riwayat paparan sinar matahari sebelumnya, serta mereka yang memiliki penyakit sistemik seperti diabetes dan penyakit jaringan ikat memiliki risiko lebih tinggi. Semakin banyak faktor ini yang menumpuk, semakin perlu berhati-hati.
Pemeriksaan mikroskop slit-lamp: penilaian segmen anterior. Menilai kelainan posisi kelopak mata, arah bulu mata, dan lapisan air mata. Memastikan adanya penyempitan muara puncta.
Pemeriksaan air mata: tes Schirmer (produksi air mata) dan waktu pecah lapisan air mata untuk menilai mata kering.
Pengukuran eksoftalmometri (exophthalmometry): penilaian enoftalmos. Selisih kanan-kiri 2 mm atau lebih bermakna secara klinis.
Pemeriksaan pencitraan: CT dan MRI untuk menilai bentuk tulang orbita serta atrofi jaringan lunak, fibrosis, dan osteonekrosis.
Pemeriksaan saluran air mata: irigasi saluran air mata dan dakriosistografi untuk menentukan lokasi sumbatan.
Histopatologi (biopsi kelenjar air mata): memastikan kerusakan asinus serosa, penurunan ukuran dan jumlah, serta nekrosis.
Penatalaksanaan medis (pilihan pertama): gunakan hal berikut untuk iritasi permukaan mata akibat trikiasis, distikiasis, entropion, ektropion, dan lagoftalmos.
Epilasi bulu mata manual (epilation): prosedur sederhana yang dapat diulang.
Pelumas topikal: melindungi permukaan mata dengan tetes mata dan salep mata.
Lensa kontak terapeutik (bandage contact lens): melindungi permukaan mata dan mengurangi nyeri.
Penatalaksanaan bedah: untuk trikiasis dan distikiasis, lakukan elektrolisis (cocok untuk lesi lokal), krioterapi akar bulu mata, pemisahan lamelar tepi kelopak mata disertai cangkok, atau cangkok mukosa mulut (dibatasi untuk kasus refrakter).
Penatalaksanaan entropion sikatrik menurut tingkat keparahan ditunjukkan di bawah ini.
Penurunan lapisan akueus pada film air mata: pelumas topikal (air mata buatan, gel, salep).
Disfungsi kelenjar meibom yang tersisa: doksisiklin oral dosis rendah menekan lipase bakteri, mengurangi molekul inflamasi, dan menstabilkan lapisan air mata.
Kehilangan total fungsi kelenjar meibom: berikan komponen lipid dengan tetes mata perfluoroheksil oktan (nama dagang Meibo). Ini meniru meibum alami dan mengurangi dry eye evaporatif.
Tatalaksana bedah:
Obstruksi parsial kanalikulus proksimal: rekonstruksi lumen dengan trepanasi, lalu pemasangan stent atau kanalikuloplasti balon.
Pemasangan stent profilaksis: pemasangan pencegahan sebelum RT dapat menurunkan risiko komplikasi, tetapi indikasi yang jelas belum ditetapkan.
Obstruksi kanalikulus komunis dan struktur distal: lakukan dakriosistorinostomi (dacryocystorhinostomy, DCR). Ini dapat secara efektif mengatasi obstruksi duktus nasolakrimal didapat pada sebagian besar kasus setelah radioterapi kepala dan leher.
Anak-anak: kunci penatalaksanaan adalah mendorong perkembangan orbita, kelopak mata, dan wajah yang normal. Setelah enukleasi, pasang implant sebesar mungkin dan gunakan conformer dengan pembesaran ukuran bertahap serta ekspander (hidrogel, silikon, hidrofilik).
Enoftalmos: perbedaan sisi sebesar 2 mm atau lebih bermakna secara klinis. Lakukan rekonstruksi orbita (implant lembaran pada dinding medial dan dasar orbita).
Sindrom rongga pascaenukleasi / sindrom kontraktur orbita: rekonstruksi forniks, pemanjangan lamela posterior (cangkok mukosa, cangkok kartilago aurikula, cangkok palatum durum), cangkok dermis-lemak, dan pada kontraktur berat gunakan flap bebas mikrovaskular (ditangani bersama bedah plastik).
Osteonekrosis: Cangkok tulang (bergantung pada aliran darah di tempat penerima) atau flap tulang-kulit (bergantung pada anastomosis mikrovaskular). Vaskularisasi yang buruk meningkatkan risiko infeksi dan kegagalan cangkok.
QOperasi apa yang tersedia untuk sumbatan saluran air mata setelah terapi radiasi?
A
Jenis operasi berbeda tergantung lokasi sumbatan. Sumbatan parsial pada kanalikulus proksimal ditangani dengan pemasangan stent atau kanalikuloplasti balon. Sumbatan kanalikulus komunis atau struktur distal merespons baik terhadap dacryocystorhinostomy, yang dapat mengatasi obstruksi duktus nasolakrimal didapat pada sebagian besar kasus setelah radioterapi kepala dan leher. Dacryocystorhinostomy dapat gagal bila jaringan parutnya berat.
6. Fisiopatologi dan mekanisme timbulnya secara rinci
Cedera sel akibat radiasi terjadi karena kerusakan langsung DNA oleh radiasi ionisasi dan induksi apoptosis.
Respons akut: reaksi inflamasi setelah penyinaran -> edema, kongesti vaskular. Eritema kulit dan pembentukan keropeng mencapai puncaknya pada 10 hingga 20 hari. Bahkan dosis kecil di bawah 1.5 Gy per fraksi dapat menyebabkan eritema akut.
Mekanisme respons kronis:
Fibrosis: diferensiasi terminal fibroblas secara dini -> penumpukan kolagen yang nyata (selama berbulan-bulan) -> pengerasan dan kontraksi jaringan. Pemendekan lamela anterior -> ektropion sikatriks -> lagoftalmus -> dapat berkembang menjadi keratopati, keratinisasi kornea, neovaskularisasi kornea, ulkus kornea, dan perforasi kornea.
Cedera vaskular: kerusakan endotel pembuluh darah → hipoksia jaringan → atrofi dan fibrosis jaringan lunak.
Pengaruh pada tulang: kerusakan osteosit, osteoblas, dan osteoklas → gangguan remodeling tulang. Pada anak-anak menghambat pertumbuhan tulang, pada dewasa dapat menyebabkan atrofi dan deformitas tulang, dan pada dosis tinggi dapat terjadi nekrosis tulang.
Patologi kelenjar lakrimal: kerusakan, atrofi, dan nekrosis pada asinus serosa. Perubahan paling awal muncul dalam 48 jam setelah dosis pertama radioterapi, dan atrofi kelenjar lakrimal mulai terjadi dalam 2 hari setelah radioterapi.
Patologi sistem drainase air mata: perlengketan reaktif, penyempitan fibrotik, dan jaringan parut → hambatan aliran keluar → stenosis kanalikulus atau obstruksi duktus nasolakrimal didapat.
Vaskulopati radiasi dapat mengancam penglihatan, tetapi dapat dikendalikan dengan terapi anti-VEGF intravitreal rutin (bevacizumab, ranibizumab, aflibercept), sehingga memungkinkan mempertahankan penglihatan jangka panjang1). Retinopati radiasi, neuropati optik, dan katarak juga merupakan komplikasi intraokular yang penting1).
Sebagai komplikasi jangka panjang setelah paparan radiasi, tumor ganas sekunder dapat terjadi. Kasus tumor ganas selubung saraf perifer yang muncul setelah iradiasi wajah telah dilaporkan2).
7. Penelitian terbaru dan prospek ke depan (laporan tahap penelitian)
Pemasangan stent kanalikulus preventif: pemasangan stent profilaksis sebelum radioterapi diduga dapat menurunkan risiko obstruksi saluran air mata, tetapi kriteria indikasi yang jelas belum ditetapkan.
Larutan oftalmik perfluorohexyloctane (Meibo): pada kasus ketika disfungsi kelenjar meibom benar-benar menghilang, ini menarik perhatian sebagai pilihan baru untuk menggantikan lapisan lipid dari luar. Sediaan ini meniru meibum alami, dan diharapkan bermanfaat untuk dry eye evaporatif.
Penatalaksanaan vaskulopati radiasi dengan terapi anti-VEGF: Terapi anti-VEGF intravitreal semakin mendapat perhatian sebagai pengobatan untuk makulopati radiasi. Pengobatan dini dikatakan memberikan luaran penglihatan yang lebih baik, dan ada laporan bahwa pada pasien berisiko tinggi, memulai terapi dalam waktu 6 bulan setelah iradiasi plak dapat efektif mencegah penurunan penglihatan yang berat1).
Kemajuan dalam teknik penyinaran radiasi: Teknik untuk memusatkan dan membatasi terapi pada jaringan target telah berkembang pesat, tetapi risiko pajanan pada jaringan normal di sekitarnya masih tetap ada.
Abhilasha Maheshwari, Paul T. Finger. Laser treatment for choroidal melanoma: Current concepts. Survey of Ophthalmology. 2023;68(2):211-224. doi:10.1016/j.survophthal.2022.05.002.
Levergood NR, Hepp C, Mackay DD. Unraveling a Rare Cause of Progressive Unilateral Cranial Polyneuropathy. Ophthalmology. 2025;132(4):e67. doi:10.1016/j.ophtha.2024.05.013. PMID:38864788.
