放射治疗引起的眼眶 周围并发症，是发生在眼睑、泪道系统、眼眶 和角结膜 的急性及慢性损伤的总称。
急性并发症（肿胀、充血 、红斑）可在照射后数周内出现，而慢性并发症（纤维化、萎缩、骨坏死）则可在数月到数年后发生。
泪腺、睑板腺 和副泪腺受损可导致干眼；泪道狭窄或阻塞可引起流泪。
儿童因骨生长受抑制，常会出现眼眶 和面部发育不全及不对称。
放射线照射后的组织血供较差，因此外科重建通常需要皮瓣，而不是普通移植片。
还可能出现放射性血管病、视网膜 病变和视神经病变 等眼内并发症。
照射后的长期过程中也可能发生继发性恶性肿瘤。
放射治疗引起的眶周并发症，是指眼周区域接受放射照射后，眼睑、泪道系统、眼眶 、角膜 和结膜 等眶周结构发生的急性和慢性并发症的总称。
放射治疗（放射疗法）主要有两种。
体外放射治疗 ：从体外的放射源向特定部位照射电离辐射的方法。体内放射治疗（近距离放疗） ：将密封放射源（敷贴、粒子、导线）放置于肿瘤部位内或邻近部位，或者注入非密封放射性同位素的方法。
适应证包括眼睑癌、眼内癌和眼眶 肿瘤，可用于根治、术后辅助、术前辅助和姑息治疗。儿童中用于治疗视网膜母细胞瘤 和横纹肌肉瘤 ，成人和儿童也可用于眼眶假瘤 和甲状腺眼病等眼眶 炎症性疾病。
放射线会直接损伤 DNA，并诱导细胞凋亡 。并发症会按以下时间过程出现。
急性并发症（照射后数周内） ：水肿、血管充血 慢性并发症（数月至数年后） ：纤维化、瘢痕化、血管损伤、萎缩、神经损伤、继发性恶性肿瘤
Q
放射治疗的并发症多久会出现？
A
急性并发症（水肿、充血 、红斑）会在照射后数周内出现。慢性并发症（纤维化、瘢痕化、骨萎缩、继发性恶性肿瘤）会在数月至数年后发生。另请参阅“原因和风险因素” 部分。
急性期 ：眼睑红斑和肿胀、异物感、流泪、畏光 、不适。慢性期 ：视力 下降、视物模糊 、视疲劳、干燥感（干眼）、流泪（泪道阻塞 时）、黏脓性分泌物、疼痛，以及因面部不对称带来的心理社会影响。
所见会因接受放射线照射的结构不同而有所差异。
眼睑所见
急性皮肤变化 ：红斑在照射后24小时内出现，随后进展为苍白化或色素沉着过度并形成痂皮。痂皮形成在10～20天达到高峰，2～4周消失，8周内完全愈合。
慢性皮肤变化 ：皮肤萎缩、纤维化和毛细血管扩张。前层缩短可导致瘢痕性外翻（cicatricial ectropion ）。
眼睑缘变化 ：睫毛脱落（madarosis）、倒睫 （trichiasis ）和后天性双行睫（distichiasis）。
内翻和外翻 ：前层损伤会导致瘢痕性外翻。后层损伤会导致瘢痕性内翻（cicatricial entropion ）。
泪道系统和腺体组织的所见
泪腺萎缩 ：浆液性腺泡损伤和坏死。最早的变化可在首次放疗后48小时内出现，放疗后2天内开始萎缩。
干眼 ：由于泪膜水液层减少（泪腺、Krause腺和Wolfring腺受损）以及脂质层减少（睑板腺功能障碍 ）共同引起。
泪道阻塞 泪小管 狭窄。远端损伤会导致后天性鼻泪管阻塞 。后天性鼻泪管阻塞 的症状包括流泪、异物感、视物模糊 、黏脓性分泌物、疼痛和泪囊炎 。
眶部所见
儿童 ：骨生长受阻会导致眼眶 、眼睑和面部发育不全。Raney等人报道，横纹肌肉瘤 放疗后59%的患者出现眼眶 发育不全。
成人 ：眼眶 软组织萎缩和纤维化，以及骨萎缩和畸形，会导致面部不对称和眼球内陷（enophthalmos）。高剂量照射可引起骨坏死。
无眼患者 ：摘除眼球后眼窝综合征（post-enucleation socket syndrome, PESS）和眼眶 挛缩综合征可能使义眼 无法保留。
Q
放射治疗后为什么会出现干眼？
A
泪腺的浆液性腺泡受损和萎缩会使泪液的水样层减少。同时，由于睑板腺功能障碍 ，脂质层也会丧失，因此蒸发过强型干眼和水分缺乏型干眼会同时出现。
主要原因是眼眶 周围的放射线照射（体外放射治疗和近距离放射治疗）。放射线会损伤 DNA 并诱导细胞凋亡 ，而对邻近正常组织的不慎照射会引起并发症。所有损伤都与剂量有关，泪道系统和腺体组织的损害会随着剂量累积并逐渐加重。
皮肤并发症的风险因素如下。
风险因素 内容 性别 男性 年龄 高龄 环境暴露 既往日光暴露史 全身性疾病 糖尿病和结缔组织病
儿童特有的风险是，在骨骼生长发育期接受放射线照射时，会明显抑制骨骼发育。年龄越小，畸形和生长抑制越严重。
放射治疗后的长期并发症中，可能出现继发性恶性肿瘤。Levergood et al.（2024）报道了一例有面部放射线照射史的患者，出现进行性单侧多发性颅神经病变，并通过淋巴结活检诊断为恶性周围神经鞘瘤2) 。
放射治疗期间和治疗后，请注意保持眼周皮肤滋润并防晒。
干眼症 状可定期使用人工泪液。治疗后也请长期定期到眼科复诊。
如果感觉到眼睑异常（如眼睑外翻 、睫毛内向等），请尽早咨询。
Q
谁更容易出现放射线引起的皮肤并发症？
A
男性、老年人、有既往日晒史的人，以及患有糖尿病、结缔组织病等全身性疾病的人，风险更高。上述因素越多，就越需要注意。
细隙灯显微镜检查 ：评估前眼部。评估眼睑位置异常、睫毛方向和泪液层。确认泪小点开口狭窄。泪液检查 ：通过施默试验（泪液分泌量）和泪膜破裂时间 评估干眼。眼球突出 计测（exophthalmometry）影像检查 ：通过 CT 和 MRI 评估眼眶 骨结构，并评估软组织萎缩、纤维化和骨坏死。泪道检查 ：通过泪道冲洗试验 和泪道造影确定阻塞部位。组织病理（泪腺活检） ：确认浆液性腺泡受损、大小和数量减少以及坏死。
放射线照射后眼眶 周围病变需与以下情况鉴别。
药物相关眼眶 炎症 ：由免疫检查点抑制剂 等药物引起的眼眶 炎症。甲状腺眼病 ：表现为眼眶 软组织炎症和水肿。IgG4相关眼病 ：表现为泪腺肿大、眼外肌 增厚和眼眶 肿块。特发性眼眶 炎症（眼眶 炎性假瘤） ：可表现为急性眼眶 炎症症状。继发性恶性肿瘤 ：可作为放射治疗后的远期并发症发生2) 。
内科治疗（首选） ：针对倒睫 、双睫、内翻、外翻和睑裂闭合不全引起的眼表刺激，使用以下方法。
手动拔除睫毛（epilation） ：一种可重复进行的简便操作。局部润滑剂 ：用滴眼液和眼膏保护眼表。治疗性隐形眼镜（bandage contact lens） ：保护眼表并减轻疼痛。
手术治疗 ：对于倒睫 和双睫，可行电解术（适用于局灶性病变）、睫毛根冷冻 治疗、眼睑缘层状分离加移植，或口腔黏膜移植（仅限难治性病例）。
瘢痕性内翻的分级处理如下。
严重程度 术式 轻度 用于眼睑缘回旋的皮肤切除 中度 外侧部分睑板 切除术、全层睑板 切除加外翻缝合、横向眼睑切开术 重度 瘢痕组织松解＋后层延长（耳软骨移植、硬腭移植、同种异体移植物）
对于瘢痕性睑外翻 ，采用皮肤移植进行前层延长。
局部糖皮质激素 ：具有抗炎和血管收缩作用，但通常避免用于眼睑皮肤。水凝胶敷料、含三乙醇胺的外用乳膏 ：用于放射性皮炎的皮肤护理。暴露性角膜病变 的分步管理
内科治疗 ：
泪膜水样层减少 ：局部润滑剂（人工泪液、凝胶、眼膏）。残余睑板腺功能障碍 ：低剂量口服多西环素 可抑制细菌脂肪酶，减少炎性分子并稳定泪膜。睑板腺 功能完全丧失全氟己基辛烷 滴眼液（商品名 Meibo）补充脂质成分。其可模拟天然睑脂，减轻蒸发过强型干眼。
手术治疗 ：
近端泪小管 部分阻塞 ：用环钻穿通后置入支架，或行球囊泪小管 成形术以重建管腔。预防性置管 ：RT 前预防性置管可能降低并发症风险，但明确适应证尚未确立。总泪小管 和远端结构阻塞 ：行泪囊鼻腔吻合术 （dacryocystorhinostomy，DCR ）。在头颈部放疗后，大多数病例都可有效解除获得性鼻泪管阻塞 。
儿童 ：管理要点是促进正常的眼眶 、眼睑和面部发育。眼球摘除后应尽可能放置较大的植入物，并使用逐步增大的成形器和扩张器（水凝胶、硅胶、亲水性）。
眼球内陷 ：双侧差异 ≥2 mm 即具有临床意义。行眼眶 重建术（在内侧壁和眶底放置片状植入物）。
眼球摘除后眶腔综合征 / 眶收缩综合征 ：行穹隆重建、后层延长（黏膜移植、耳廓软骨移植、硬腭移植）、真皮脂肪移植；严重收缩时采用微血管游离皮瓣（与整形外科共同管理）。
骨坏死 ：骨移植（取决于受区的血供）或骨皮瓣（取决于微血管吻合）。由于血供差，感染和移植物失败的风险较高。
放射线照射后的组织血供较差，非血管化移植物的存活率较低。通常需要皮瓣或游离皮瓣。
如果有严重的泪小管 和鼻黏膜瘢痕化，泪囊鼻腔吻合术 可能会失败。
在儿童中，需要考虑对骨生长的影响，并长期管理眼眶 容积的维持和扩张。
Q
放射治疗后泪道阻塞有哪些手术？
A
手术方式取决于阻塞部位。泪小管 近端部分阻塞可行支架置入或球囊泪小管 成形术。总泪小管 和远端结构阻塞可采用泪囊鼻腔吻合术 ，这种手术在头颈部放射治疗后多数获得性鼻泪管阻塞 病例中都有效。若瘢痕化严重，泪囊鼻腔吻合术 可能失败。
放射线导致的细胞损伤，来自电离辐射对DNA的直接损伤以及对细胞凋亡 的诱导。
急性反应 ：照射后的炎症反应 -> 水肿、血管充血 。皮肤红斑和结痂在10至20天达到高峰。即使每次低于1.5 Gy的小剂量，也可能出现急性红斑。
慢性反应的机制 ：
纤维化 ：成纤维细胞过早终末分化 -> 明显胶原沉积（持续数月） -> 组织硬化和收缩。前叶缩短 -> 瘢痕性睑外翻 -> 兔眼 -> 可进展为角膜 病变、角膜 角化、角膜新生血管 、角膜溃疡 和角膜 穿孔。血管损伤 ：血管内皮损伤→组织缺氧→软组织萎缩和纤维化。对骨的影响 ：骨细胞、成骨细胞和破骨细胞受损→骨重建障碍。儿童会出现骨生长受抑制，成人可出现骨萎缩和畸形，高剂量时可发生骨坏死。
泪腺的病理变化 ：浆液性腺泡损伤、萎缩和坏死。放射治疗首次给药后48小时内即可出现最早期变化，放疗后2天内开始出现泪腺萎缩。
泪液引流系统的病理变化 ：反应性粘连、纤维性狭窄和瘢痕化→流出受阻→泪小管 狭窄或获得性鼻泪管阻塞 。
放射性血管病变可威胁视力 ，但可通过定期玻璃体 内抗VEGF治疗 （贝伐珠单抗 、雷珠单抗 、阿柏西普 ）加以控制，从而可能长期维持视力 1) 。放射性视网膜病变 、视神经病变 和白内障 也是重要的眼内并发症1) 。
作为放射照射后的长期并发症，可能发生继发性恶性肿瘤。已有面部照射后发生恶性周围神经鞘瘤的病例报道2) 。
预防性泪小管 支架置入 ：有提示称，放疗前预防性置入支架可能降低泪道阻塞 风险，但明确的适应证尚未确立。
全氟己基辛烷 滴眼液（Meibo）睑板腺功能障碍 完全消失的病例中，它作为一种从外部补充脂质层的新选择而受到关注。这是一种模拟天然睑脂的制剂，预计对蒸发过强型干眼有效。
使用抗VEGF治疗 管理放射性血管病变 ：玻璃体 内抗VEGF治疗 正作为放射性黄斑 病变的一种治疗方式受到关注。研究认为，尽早治疗可带来更好的视力 结局，并有报告指出，对于高风险患者，在斑块照射后6个月内开始治疗有助于预防严重视力 下降1) 。
放射线照射技术的进步 ：将治疗局限并封闭于靶组织的技术已取得很大进展，但对邻近正常组织的暴露风险仍然存在。
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