上睑下垂手术
眼整形外科的历史
一眼看懂的要点
Section titled “一眼看懂的要点”1. 眼整形外科的历史是什么？
Section titled “1. 眼整形外科的历史是什么？”眼整形外科是一门负责眼睑、泪道、眼眶及眼周区域的重建、功能恢复和美容治疗的亚专科。它的起源与人类文明史相重叠。
约公元前2250年的《汉谟拉比法典》收录了对感染性泪囊治疗的最早记载之一。法典还写道，如果医生用青铜刀成功完成眼部手术，他可以获得重奖；如果失败，他的手会被砍掉，这表明眼部手术被视为一件社会意义重大的事。
阿卢斯·科尔内利乌斯·塞尔苏斯（公元前25年—公元50年）记述了前移皮瓣、滑行皮瓣和岛状蒂瓣，并确立了至今仍适用的重建原则。他还认为眼球由三层膜构成，并改良了压陷术。盖伦（约公元150—200年）据说曾通过泪骨进入鼻腔进行烧灼治疗鼻泪管阻塞，这一理论在医学界沿用了一千多年。
1583年，格奥尔格·巴蒂施（Georg Bartisch）进行了最早有记录的眼球摘除术，并用银针实施了压置术。19世纪初，卡尔·费迪南德·冯·格雷费（Carl Ferdinand von Graefe）复兴并完善了经典的眼睑重建技术。
奠定现代眼整形外科转折点的是第二次世界大战。面部创伤和烧伤的数量及严重程度已超出整形外科医生的处理范围，因此眼睑和眼眶损伤转由眼科医生负责。主要接受白内障、青光眼和斜视训练的眼科医生开发了新的软组织重建技术，眼整形外科也由此确立为独立的亚专科。如今，它涵盖重建性眼睑和眼眶手术、泪道疾病管理、眼眶疾病和义眼窝治疗，以及眼周美容外科。
Q
为什么眼整形外科会成为独立的亚专科？
A
第二次世界大战期间，面部损伤和烧伤的数量超过了整形外科医生的处理能力，眼科医生开始负责眼睑和眼眶损伤。这推动了新技术的发展，并促成了眼整形外科作为独立领域的建立。
4. 眼睑重建术的历史
Section titled “4. 眼睑重建术的历史”现代眼周重建外科的先驱是冯·格雷费。
主要术式发展时间线：
- 1809年（冯·格雷费）：最早的眼睑成形术（blepharoplasty）。他用带蒂的面颊皮瓣重建了坏疽性的下眼睑。
- 1829年（弗里克）：描述了以颞部为基底的单蒂皮瓣（弗里克皮瓣）。它将眉上方的皮肤转移以覆盖前层缺损。为降低损伤面神经颞支的风险，在皮下层抬起。
- Hughes tarsoconjunctival flap：用于全层下眼睑缺损的两期手术，将上眼睑组织附着到下眼睑。后层板用睑板和结膜替代，前层板用皮肤和肌肉替代。保留上眼睑缘4 mm睑板后设计半圆形皮瓣，切开睑板全层、翻转并缝合，然后在3到4周后切开分离。
- Cutler-Beard法：用于上眼睑缺损的两期手术，将皮瓣从下眼睑推进到上眼睑。约1个月后切断。
- 1975年（Tenzel）：描述了Tenzel半圆形皮瓣。经外侧眼角切开和眼角韧带松解后，将以外侧为基底的肌皮瓣旋转并前移，以一步完成下眼睑缺损的闭合（可达睑缘的一半）.
- Tripier皮瓣：来自上眼睑的肌皮瓣。用于不涉及后叶的小缺损，可降低重建的创伤性.
- switch flap：用下眼睑皮瓣重建上眼睑全层缺损（反之亦可）。由于以睑缘侧为基点上下翻转，术后无法睁眼，2〜3周后切断蒂部.
二段式手术（Hughes法和Cutler-Beard法）需要数周闭眼，较为不便，因此可在一阶段完成的局部皮瓣（如Tenzel皮瓣）逐渐普及。作为后叶替代材料，已研究硬腭黏膜、口腔黏膜、耳软骨和鼻中隔移植物.
下面比较主要的二段式手术.
| 术式 | 适应对象 | 供源 | 切断时机 |
|---|---|---|---|
| Hughes法 | 下眼睑缺损 | 上眼睑 | 3〜4周后 |
| Cutler-Beard术 | 上眼睑缺损 | 下眼睑 | 约1个月后 |
| 交换皮瓣 | 上下均可 | 对侧眼睑 | 2至3周后 |
20世纪后半叶，随着美容外科需求的增长，眼睑手术从重建目的逐渐发展为审美上的精细化。
Q
为什么眼睑重建术会从两阶段术式转向一阶段术式？
A
Hughes法和Cutler-Beard法需要闭眼数周，因此很不方便。随着Tenzel半圆形皮瓣等一阶段局部皮瓣的普及，在许多病例中可以避免这种不便。不过，对于广泛缺损，仍然会选择两阶段术式。
5. 上睑下垂手术、眼睑内翻、眼睑外翻和眼睑痉挛的历史
Section titled “5. 上睑下垂手术、眼睑内翻、眼睑外翻和眼睑痉挛的历史”眼睑内翻与外翻
内翻的早期治疗（1300多年前）：最早的外科矫正是用垂直外翻缝线使睑缘暂时外翻。后来发展出前板层后退术，尤其用于沙眼病例。
现代内翻修复：下眼睑牵开肌再附着与水平紧缩（外侧睑板条法）的组合。
外翻的早期治疗：悬吊缝线，以及皮肤和眼轮匝肌的三角形切除。
现代外翻修复：用外侧睑板条法矫正水平松弛，重新附着下眼睑牵开肌；若为瘢痕性外翻，则再加上瘢痕松解和皮肤移植。
眼睑痉挛
最初的文献记载：Mackenzie于1857年描述。约1560年的Bruegel（the Elder）画作中也可见疑似此病的描绘。
早期外科策略：以面神经撕脱（avulsion）和过度切除眼轮匝肌等破坏性方法为主。
1980年（Scott）：引入A型肉毒毒素。内科治疗获得了显著改善，破坏性外科治疗从此成为过去。
1981年（Gillam-Anderson）：建立了系统性的解剖学方法。将处理眉下垂、提上睑肌断离、外眦松弛和眼轮匝肌痉挛的术式进行了整理。
额肌悬吊术
适应证：提上睑肌功能低于4 mm的重度上睑下垂。适用于腱膜修复术无法提供足够上睑抬高的病例。
使用材料：除自体阔筋膜（黄金标准）外，Gore-Tex®片、尼龙线和硅胶棒也已成为成熟的选择。
特别说明：不同材料在再次手术的便利性和长期效果上存在差异，因此需要根据患者情况个体化选择。
Q
肉毒毒素如何改变了眼睑痉挛的治疗？
A
在Scott于1980年引入之前，眼睑痉挛的治疗主要依赖面神经撕脱和大范围切除眼轮匝肌等破坏性外科策略。A型肉毒毒素使症状可以通过反复的药物注射来控制，手术的作用也因此仅限于少数病例。
6. 泪道手术、眼眶手术和影像诊断的历史
Section titled “6. 泪道手术、眼眶手术和影像诊断的历史”为泪液建立通路的外科尝试可追溯到约2000年前。
- 古代（1—2世纪）：Celsus和Galen通过泪骨经鼻腔内灼灸治疗泪道阻塞，在泪囊和鼻腔之间形成瘘管。
- 18世纪（Woolhouse）：提出了切除泪囊、在泪骨上建立通道并放置金属引流管的方法。其基础是Maître-Jan的解剖学认识，即泪囊和泪管是导管而不是分泌腺。
- 1904年（Toti）：记述了鼻外泪囊鼻腔吻合术。通过皮肤切口进入泪囊，并连同邻近骨质切除其内侧壁，以在鼻腔内建立新的引流口。
- 20世纪初（Kunt、Dupuy-Dutemps、Bourguet）：通过缝合黏膜瓣（Kunt）以及采用瓣膜吻合术（Dupuy-Dutemps和Bourguet）进一步改良。
- 1989年（McDonogh、Meiring）：记述了使用硬性鼻内镜的现代鼻内泪囊鼻腔吻合术。
19世纪末，Caldwell等人报告了鼻内法，但在裸眼下手术很困难，因此20世纪初Toti的鼻外法成为主流。自1990年代以来，借助硬性鼻内镜，鼻内法不断改良，到了21世纪，其手术效果已几乎与鼻外法相当。如今可根据病例选择这两种方法。许多报告显示，鼻外法的再闭塞率在10%以下。2000年以前，主要术式为鼻外法和盲探泪管置入术；2000年以后，随着泪道内镜等技术的引入，对溢泪症的处理方式大大多样化。
下文概述泪道手术的主要历史转折点。
| 年代 | 术式・事件 |
|---|---|
| 1—2世纪 | Celsus和Galen经泪骨灼灸 |
| 1904年 | Toti记述鼻外泪囊鼻腔吻合术（鼻外法） |
| 20世纪初 | 通过黏膜瓣缝合和瓣吻合术改良 |
| 1989年 | 借助硬性鼻内镜确立鼻内泪囊鼻腔吻合术 |
| 2000年以后 | 随着泪道内镜的引入，手术方式更加多样化 |
Q
泪囊鼻腔吻合术是如何发展的？
- 1583年（Baltisch）：实施了最早有记录的眼球摘除术。
- 1817年（Beer）：最早有记录的眼内容剜除术（在喷射性出血后）。
- 1884年（Mules）：在眼内容剜除术后植入了最早的眼眶植入物（玻璃球）。对理想眼眶容量替代物的探索由此开始，并持续了一个世纪。
- 此后数十年：尝试了多种材料，包括金属、软骨、骨、脂肪和橡胶。
- 从20世纪80年代起：多孔材料（珊瑚来源的羟基磷灰石）逐渐普及。这使纤维组织和血管能够长入植入物，改善了整合，降低了脱出风险，并提高了义眼的活动度。
多数眼眶植入物放置于结膜下方，可形成一道与外界环境隔开的屏障，降低术后感染风险。最近的CT测量显示，眼眶总体积约为24 mL，眼球摘除后的体积丢失平均为7.9 mL（7.0–9.0 mL）。
- 1911年：首次记录用于格雷夫斯病（甲状腺眼病）的眼眶减压术。
- 1931年（Naffziger）：通过开颅入路切除眼眶上壁。
- 1936年：内壁减压，1930年：眼眶底切除相继被记载。
- 1957年：提出内壁与眼眶底联合减压（双壁减压）。它成为最广泛采用的标准术式。
- 20世纪后半叶：三壁减压术被引入。随后发展出“平衡减压”的概念（在保留眼眶底的同时，对内壁和外壁进行对称性减压），从而降低复视风险。
- 脂肪切除减压术：最早于20世纪70年代提出。它成为脂肪占优势型甲状腺眼病的一种有效选择。
影像学的进步从根本上改变了眼眶疾病的诊断和管理。
- 1956年（Munt和Hughes）：首次证明了眼科超声的临床实用性。
- 20世纪60年代：美国和奥地利的研究人员开发了其在眼眶的应用。
- 20世纪70年代初：首批商用B型超声系统投入使用。它被确立为一种安全、实用且具有成本效益的诊断工具。
- CT和MRI的普及：平片X线、低回旋断层摄影、动脉造影和静脉造影几乎被淘汰，CT和MRI成为标准。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996). Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
- Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery. Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
- Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings. Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
- Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
- Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm. Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
- Strong EB. Endoscopic Dacryocystorhinostomy. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2013;6(2):67-74. PMID: 24436740 / PMCID: PMC3721017