جراحی پلاستیک و ترمیمی چشم یک فوقتخصص است که بازسازی، بازیابی عملکرد و درمان زیبایی پلکها، مجاری اشکی، اربیت و ناحیه اطراف چشم را بر عهده دارد. خاستگاه آن با تاریخ تمدن بشری همپوشانی دارد.
قانون حمورابی، حدود ۲۲۵۰ پیش از میلاد، یکی از کهنترین توصیفها از درمان کیسه اشکی عفونی را در خود دارد. در آن همچنین آمده است که اگر پزشکی با چاقوی برنزی عمل چشم را با موفقیت انجام دهد، میتواند پاداش بزرگی بگیرد؛ اگر شکست بخورد، دستش قطع میشود، که نشان میدهد جراحی چشم از نظر اجتماعی بسیار مهم تلقی میشد.
آولوس کورنلیوس سِلسوس (۲۵ پیش از میلاد–۵۰ میلادی) فلپهای پیشرونده، فلپهای لغزنده و فلپهای جزیرهای پایهدار را توصیف کرد و اصول بازسازیای را پایهگذاری کرد که هنوز هم معتبرند. او همچنین کره چشم را متشکل از سه پرده میدانست و روش پایینبردن عدسی را بهبود داد. گفته میشود گالن (حدود ۱۵۰–۲۰۰ میلادی) انسداد مجرای اشکی-بینی را با سوزاندن از راه استخوان اشکی به داخل حفره بینی درمان میکرد و این نظریه بیش از ۱۰۰۰ سال بر پزشکی حاکم بود.
در سال 1583، گئورگ بارتیش (Georg Bartisch) نخستین برداشت ثبتشدهٔ کرهٔ چشم را انجام داد و کُچینگ را با سوزن نقرهای انجام داد. در اوایل قرن نوزدهم، کارل فردیناند فون گِرائفه (Carl Ferdinand von Graefe) روشهای کلاسیک بازسازی پلک را دوباره رایج کرد و آنها را بهبود بخشید.
نقطهٔ عطفی که جراحی پلاستیک چشمی مدرن را شکل داد، جنگ جهانی دوم بود. تعداد و شدت آسیبهای صورت و سوختگیها از توان جراحان پلاستیک فراتر رفت، بنابراین آسیبهای پلک و اربیت به چشمپزشکان سپرده شد. چشمپزشکانی که عمدتاً در آبمروارید، گلوکوم و استرابیسم آموزش دیده بودند، روشهای تازهای برای بازسازی بافت نرم توسعه دادند و جراحی پلاستیک چشمی بهعنوان یک فوقتخصص مستقل شکل گرفت. امروزه این رشته شامل جراحی ترمیمی پلک و اربیت، درمان بیماریهای مجاری اشکی، درمان بیماریهای اربیت و کاسهٔ چشم بیکره، و جراحی زیبایی اطراف چشم است.
Qچرا جراحی پلاستیک چشمی به یک فوقتخصص مستقل تبدیل شد؟
A
در جنگ جهانی دوم، تعداد آسیبها و سوختگیهای صورت از توان جراحان پلاستیک بیشتر شد و چشمپزشکان درمان آسیبهای پلک و اربیت را بر عهده گرفتند. این موضوع توسعهٔ روشهای تازه را تحریک کرد و باعث شد جراحی پلاستیک چشمی بهعنوان یک حوزهٔ مستقل شکل بگیرد.
پیشگام جراحی ترمیمی مدرن اطراف چشم فون گِرائفه بود.
خط زمانی روشهای اصلی:
1809 (فون گِرائفه): نخستین بلفاروپلاستی. او پلک پایین دچار قانقاریا را با یک فلپ پایهدار از گونه بازسازی کرد.
1829 (فریکه): یک فلپ تکپایه با پایه در ناحیهٔ گیجگاهی (فلپ فریکه) را توصیف کرد. این روش پوست بالای ابرو را جابهجا میکند تا نقصهای لاملای قدامی را بپوشاند. برای کاهش خطر آسیب به شاخهٔ گیجگاهی عصب صورت، در لایهٔ زیرجلدی بالا برده میشود.
فلپ تارسوکونژکتیوال هیوز: روشی دو مرحلهای برای نقصهای تمامضخامت پلک پایین که در آن بافت پلک بالا به پلک پایین متصل میشود. لاملای خلفی با تارس و ملتحمه و لاملای قدامی با پوست و عضله جایگزین میشود. یک فلپ نیمدایرهای با حفظ 4 میلیمتر تارس از لبهٔ پلک بالا طراحی میشود، سپس تارس بهطور کامل برش میخورد، برگردانده و بخیه میشود و پس از 3 تا 4 هفته جدا میگردد.
روش کاتلر-برد: روشی دو مرحلهای که در آن فلپ از پلک پایین به پلک بالا برای نقصهای پلک بالا پیش برده میشود. این فلپ حدود یک ماه بعد جدا میشود.
1975 (تنزل): فلپ نیمدایرهای تنزل را توصیف کرد. پس از کانتوتومی جانبی و کانتولیز، یک فلپ میوکوتانئوس با پایه جانبی چرخانده و پیش برده میشود تا نقصهای پلک پایین (تا نصف لبه پلک) را در یک مرحله ببندد.
فلپ تریپیه: فلپ میوکوتانئوس از پلک بالا. برای نقصهای کوچک بدون لاملا خلفی به کار میرود و تهاجمی بودن بازسازی را کاهش میدهد.
switch flap: نقصهای تمامضخامت پلک بالا با فلپی از پلک پایین بازسازی میشوند (و برعکس). چون بر پایه سمت لبه پلک به بالا و پایین میچرخد، پس از عمل باز کردن چشم ممکن نیست و پایه فلپ پس از 2 تا 3 هفته قطع میشود.
روشهای دو مرحلهای (روش هیوز و روش کاتلر-برد) بهدلیل نیاز به بسته ماندن چشم برای چند هفته، دردسرساز بودند؛ بنابراین فلپهای موضعی تکمرحلهای (مانند فلپ تنزل) رواج یافتند. بهعنوان مواد جایگزین لاملا خلفی، مخاط کام سخت، مخاط دهان، غضروف گوشی و گرافتهای سپتوم بینی بررسی شدهاند.
در ادامه، روشهای اصلی دو مرحلهای مقایسه میشوند.
روش
مورد استفاده
منبع
زمان قطع پایه
روش هیوز
نقص پلک پایین
پلک بالا
پس از 3 تا 4 هفته
روش کاتلر-برد
نقص پلک بالا
پلک پایین
حدود یک ماه بعد
فلپ جابهجایی
هر دو، پلک بالا و پایین
پلک طرف مقابل
2 تا 3 هفته بعد
در نیمه دوم قرن بیستم، با افزایش تقاضا برای جراحی زیبایی، جراحی پلک از اهداف ترمیمی به سوی ظرافت زیبایی پیش رفت.
Qچرا بازسازی پلک از روشهای دو مرحلهای به روشهای یک مرحلهای منتقل شد؟
A
روشهای هیوز و کاتلر-برد به این دلیل ناراحتکننده بودند که بیمار باید چند هفته چشم خود را بسته نگه میداشت. گسترش فلپهای موضعی یکمرحلهای مانند فلپ نیمدایرهای تنزل، در بسیاری از موارد این ناراحتی را برطرف کرد. با این حال، در نقصهای وسیع، هنوز روش دو مرحلهای انتخاب میشود.
5. تاریخچه جراحی پتوز، انتروپیون، اکتروپیون و بلفارواسپاسم
در سال ۱۹۲۳ (بلاسکوویچ): کوتاهسازی لواتور را با برداشت جزئی از تارس توصیف کرد. این روش حتی زمانی که عملکرد عضله راست فوقانی ضعیف است هم قابل استفاده است.
اسلینگ با فاشیای لاتا: بهعنوان یک عمل آویزانکننده توسعه یافت که در آن فاشیای لاتا به تارس متصل میشود، برای پتوزی که عملکرد عضله راست فوقانی در آن حفظ شده است.
در سال ۱۹۷۵ (جونز): ترمیم آپونوروتیک معرفی شد. پتوز آپونوروتیک مرتبط با سن شایعترین علت است، و در صورت کشیدگی، پارگی یا جداشدگی، آپونوروز جلو آورده و دوباره متصل میشود.
رویکرد خلفی: برداشت عضله مولر و ملتحمه (MMCR) و پیشبرد White-line. از سمت ملتحمه انجام میشود تا برش پوستی ایجاد نشود و دیسکسیون خارجی به حداقل برسد.
انتروپیون و اکتروپیون
درمان اولیه انتروپیون (بیش از ۱۳۰۰ سال پیش): نخستین اصلاح جراحی، برگرداندن موقت لبه پلک به بیرون با بخیههای عمودی برگرداننده بود. بعدها، پسنشاندن لاملا قدامی توسعه یافت، بهویژه در موارد تراخم.
درمان اولیه اکتروپیون: بخیههای تعلیقی و برداشت مثلثی پوست و عضله حلقوی چشم.
ترمیم مدرن اکتروپیون: اصلاح شلی افقی با نوار تارسال لترال، اتصال دوباره رترکتور پلک تحتانی، و در اکتروپیون اسکاردار افزودن آزادسازی اسکار و پیوند پوست.
بلفارواسپاسم
نخستین گزارش در منابع: مککنزی در سال ۱۸۵۷ آن را توصیف کرد. تصاویری که تصور میشود مربوط به این بیماری باشند، در نقاشیهای Bruegel (the Elder) حدود سال ۱۵۶۰ نیز دیده میشود.
راهبردهای جراحی اولیه: رویکردهای تخریبی مانند avulsion عصب صورت و برداشت بیشازحد عضله حلقوی چشم در مرکز توجه بودند.
1980 (اسکات): سم بوتولینوم A معرفی شد. درمان دارویی بهطور چشمگیری بهبود یافت و درمانهای جراحی تخریبی به گذشته پیوستند.
1981 (گیلام-اندرسون): یک رویکرد تشریحی نظاممند تثبیت شد. اقدامات برای رسیدگی به افتادگی ابرو، جداشدن لواتور، شلی کانتوس خارجی و اسپاسم عضله حلقوی چشم ساماندهی شد.
تعلیق عضله فرونتالیس
اندیکاسیونها: پتوز شدید با عملکرد لواتور کمتر از 4 میلیمتر. زمانی بهکار میرود که ترمیم آپونوروتیک بالا بردن کافی پلک را فراهم نکند.
مواد: علاوه بر فاشیای لاتا اتولوگ (استاندارد طلایی)، ورقههای Gore-Tex®، نخ نایلون و میلههای سیلیکونی از گزینههای تثبیتشده هستند.
نکته ویژه: سهولت جراحی مجدد و نتایج بلندمدت بسته به ماده متفاوت است، بنابراین درمان باید بر اساس بیمار فردیسازی شود.
Qسم بوتولینوم چگونه درمان بلفارواسپاسم را تغییر داد؟
A
پیش از آنکه اسکات آن را در سال 1980 معرفی کند، درمان بلفارواسپاسم بر راهبردهای جراحی تخریبی مانند avulsion عصب صورت و برداشت گسترده عضله حلقوی چشم تکیه داشت. با سم بوتولینوم A، علائم را میشد با تزریقهای مکرر دارویی کنترل کرد و نقش جراحی به موارد منتخب محدود شد.
6. تاریخ جراحی مجرای اشکی، جراحی اربیت و تشخیص تصویربرداری
تلاشهای جراحی برای ایجاد مسیر برای اشکها به حدود 2000 سال پیش بازمیگردد.
دوران باستان (قرنهای اول تا دوم): سِلسوس و گالن انسداد مجاری اشکی را با سوزاندن از طریق استخوان اشکی به داخل حفرهٔ بینی درمان کردند و بین کیسهٔ اشکی و حفرهٔ بینی فیستول ایجاد شد.
قرن هجدهم (وولهوس): روشی را توسعه داد که شامل برداشتن کیسهٔ اشکی، ایجاد مسیر در استخوان اشکی و قرار دادن درن فلزی بود. این روش بر پایهٔ دانستههای تشریحیِ مَتْر-ژان بود که کیسهٔ اشکی و مجرای اشکی مجرا هستند، نه غدههای ترشحی.
1904 (توتی): داکریوسیستورینوستومی خارجی را توصیف کرد. از طریق برش پوستی به کیسهٔ اشکی دسترسی پیدا میشود و دیوارهٔ داخلی آن همراه با استخوان مجاور برداشته میشود تا دهانهٔ جدیدی به حفرهٔ بینی ایجاد شود.
اوایل قرن بیستم (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): بهبودهایی با بخیه زدن فلپهای مخاطی (Kunt) و آناستوموز با استفاده از فلپها (Dupuy-Dutemps و Bourguet) اضافه شد.
1989 (McDonogh, Meiring): داکریوسیستورینوستومی مدرن اندونازال را با استفاده از آندوسکوپ سفتوسخت بینی توصیف کردند.
در اواخر قرن نوزدهم، Caldwell و دیگران روش داخلبینی را گزارش کردند، اما جراحی با چشم غیرمسلح دشوار بود و روش خارجیِ Toti در اوایل قرن بیستم به روش اصلی تبدیل شد. از دههٔ 1990 به بعد، روش اندونازال با استفاده از آندوسکوپهای سفتوسخت بینی بهبود یافت و تا قرن بیستویکم نتایج جراحی آن تقریباً همسطح روش خارجی شد. امروزه میتوان هر دو روش را بسته به مورد انتخاب کرد. بسیاری از گزارشها نشان میدهند که میزان انسداد مجدد در روش خارجی 10٪ یا کمتر است. پیش از سال 2000، روشهای اصلی روش خارجی و وارد کردن کورکورانهٔ لولهٔ اشکی بود، اما پس از 2000 با معرفی داکریواندوسکوپی و سایر تکنیکها، رویکرد به اِپیفورا بسیار متنوع شد.
در ادامه، نقاط عطف تاریخی اصلی جراحی مجاری اشکی خلاصه شدهاند.
با ورود اندوسکوپی مجرای اشکی، روشهای جراحی متنوعتر شدند
Qداکریوسیستورینوستومی چگونه تکامل یافت؟
A
نقطه آغاز، عمل داکریوسیستورینوستومی خارجی بود که Toti در سال 1904 انجام داد و پس از آن، Kunt و Dupuy-Dutemps به بهبود فلپ مخاطی پرداختند. در سال ۱۹۸۹، داکریوسیستورینوستومی اندونازال با استفاده از اندوسکوپ سخت بینی تثبیت شد و در قرن ۲۱، نتایج روش اندونازال تقریباً همسطح روش خارجی شد. همچنین با ورود اندوسکوپی مجرای اشکی، روشهای جراحی بیش از پیش متنوع شدند.
1583 (Baltisch): نخستین انوکلاسیون ثبتشده انجام شد.
1817 (Beer): نخستین اویسراسیون ثبتشده (پس از خونریزی جهنده).
1884 (Mules): نخستین ایمپلنت اربیت (یک کره شیشهای) پس از اویسراسیون گذاشته شد. جستوجوی جانشین ایدهآل برای حجم اربیت از آن زمان آغاز شد و یک قرن ادامه یافت.
در دهههای بعد: مواد گوناگونی از جمله فلز، غضروف، استخوان، چربی و لاستیک آزمایش شدند.
از دهه ۱۹۸۰ به بعد: مواد متخلخل (هیدروکسیآپاتیتِ مشتق از مرجان) رایج شدند. این کار باعث شد بافت فیبروزی و رگهای خونی به داخل ایمپلنت رشد کنند، یکپارچگی بهتر شود، خطر بیرونزدگی کاهش یابد و حرکت چشم مصنوعی بهتر شود.
بیشتر ایمپلنتهای اربیت زیر ملتحمه قرار میگیرند و سدی در برابر محیط بیرونی ایجاد میکنند و خطر عفونت پس از عمل را کاهش میدهند. حجم کل اربیت در اندازهگیریهای اخیر CT حدود 24 mL برآورد شده است و کاهش حجم پس از برداشتن چشم به طور میانگین 7.9 mL (7.0–9.0 mL) گزارش شده است.
1911: نخستین ثبت جراحی دکمپرشن اربیت برای بیماری گریوز (چشمپزشکی تیروئید).
1931 (نافزیگر): برداشتن سقف اربیت از راه رویکرد کرانیوتومی.
1936: دکمپرشن دیواره داخلی، و 1930: برداشتن کف اربیت، بهصورت پیدرپی توصیف شدند.
1957: دکمپرشن ترکیبی دیواره داخلی و کف اربیت (دکمپرشن دو دیواره) معرفی شد. این روش به پرکاربردترین استاندارد تبدیل شد.
در نیمه دوم قرن بیستم: دکمپرشن سهدیواره معرفی شد. مفهوم «دکمپرشن متعادل» (دکمپرشن متقارن دیوارههای داخلی و خارجی در حالی که کف اربیت حفظ میشود) توسعه یافت و خطر دوبینی را کاهش داد.
دکمپرشن با برداشت چربی: نخستین بار در دهه ۱۹۷۰ پیشنهاد شد. این روش بهعنوان یک گزینه مؤثر برای چشمپزشکی تیروئید با غلبه چربی تثبیت شد.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
