La cirugía oculoplástica es una subespecialidad que se ocupa de la reconstrucción, la recuperación funcional y el tratamiento estético de los párpados, las vías lagrimales, la órbita y la zona periocular. Sus orígenes se superponen con la historia de la civilización humana.
El Código de Hammurabi, alrededor de 2250 a. C., incluye una de las descripciones más antiguas del tratamiento de un saco lagrimal infectado. También dice que, si un médico logra una operación ocular con un bisturí de bronce, puede recibir una gran recompensa; si fracasa, le cortarán la mano, lo que muestra que la cirugía ocular se consideraba un asunto socialmente muy serio.
Aulo Cornelio Celso (25 a. C.–50 d. C.) describió los colgajos de avance, los colgajos deslizantes y los colgajos de pedículo insular, y estableció principios reconstructivos que siguen vigentes hoy. También consideró que el globo ocular estaba formado por tres membranas y mejoró el abatimiento del cristalino. Galeno (hacia 150–200 d. C.) se dice que trató la obstrucción del conducto nasolagrimal mediante cauterización a través del hueso lagrimal hacia la cavidad nasal, y esta teoría dominó la medicina durante más de 1.000 años.
En 1583, Georg Bartisch realizó la primera enucleación registrada y llevó a cabo el abatimiento con una aguja de plata. A comienzos del siglo XIX, Carl Ferdinand von Graefe revivió y perfeccionó las técnicas clásicas de reconstrucción de los párpados.
El punto de inflexión que definió la oftalmoplastia moderna fue la Segunda Guerra Mundial. La cantidad y gravedad de los traumatismos faciales y las quemaduras superaron lo que los cirujanos plásticos podían manejar, por lo que las lesiones de los párpados y de la órbita quedaron a cargo de los oftalmólogos. Los oftalmólogos, formados principalmente en cataratas, glaucoma y estrabismo, desarrollaron nuevas técnicas de reconstrucción de tejidos blandos, y la oftalmoplastia se estableció como una subespecialidad independiente. Hoy abarca la cirugía reconstructiva de párpados y órbita, el manejo de las enfermedades de las vías lagrimales, el tratamiento de la enfermedad orbitaria y de las cavidades anoftálmicas, y la cirugía estética periocular.
Q¿Por qué la oftalmoplastia se convirtió en una subespecialidad independiente?
A
Durante la Segunda Guerra Mundial, el número de lesiones faciales y quemaduras superó la capacidad de los cirujanos plásticos, y los oftalmólogos pasaron a encargarse de las lesiones de los párpados y de la órbita. Esto impulsó el desarrollo de nuevas técnicas y llevó al establecimiento de la oftalmoplastia como un campo independiente.
El pionero de la cirugía reconstructiva periorbitaria moderna fue von Graefe.
Cronología de los principales procedimientos:
1809 (von Graefe): la primera blefaroplastia. Reconstruyó un párpado inferior gangrenado con un colgajo pediculado de la mejilla.
1829 (Fricke): describió un colgajo de pedículo único basado en la región temporal (colgajo de Fricke). Desplaza la piel por encima de la ceja para cubrir defectos de la lámina anterior. Se eleva en el plano subcutáneo para reducir el riesgo de lesión de la rama temporal del nervio facial.
Colgajo tarsoconjuntival de Hughes: procedimiento en dos etapas para defectos de espesor completo del párpado inferior en el que el tejido del párpado superior se adhiere al párpado inferior. La lámina posterior se reemplaza con tarso y conjuntiva, y la lámina anterior con piel y músculo. Se diseña un colgajo semicircular preservando 4 mm de tarso desde el borde del párpado superior, se incide el tarso en todo su espesor, se invierte y se sutura, y luego se separa después de 3 a 4 semanas.
Procedimiento de Cutler-Beard: procedimiento en dos etapas en el que un colgajo se avanza desde el párpado inferior al párpado superior para defectos del párpado superior. Se secciona aproximadamente un mes después.
1975 (Tenzel): describió el colgajo semicircular de Tenzel. Tras la cantotomía lateral y la cantólisis, se rota y avanza un colgajo miocutáneo basado en el lado lateral para cerrar en un solo tiempo defectos del párpado inferior (hasta la mitad del borde palpebral).
Colgajo de Tripier: colgajo miocutáneo del párpado superior. Se usa para defectos pequeños sin lámina posterior, reduciendo la invasividad de la reconstrucción.
switch flap: los defectos de espesor completo del párpado superior se reconstruyen con un colgajo del párpado inferior (y viceversa). Como gira hacia arriba y abajo con base en el borde palpebral, después de la cirugía no se puede abrir el ojo, y el pedículo se secciona después de 2 a 3 semanas.
Los procedimientos en dos tiempos (método de Hughes y método de Cutler-Beard) eran incómodos porque requerían mantener el ojo cerrado durante varias semanas, por lo que se difundieron los colgajos locales de un solo tiempo (como el colgajo de Tenzel). Como materiales sustitutivos de la lámina posterior, se han evaluado la mucosa del paladar duro, la mucosa oral, el cartílago auricular y los injertos del tabique nasal.
A continuación se comparan los principales procedimientos en dos tiempos.
Procedimiento
Indicación
Origen
Momento de la sección
Método de Hughes
Defecto del párpado inferior
Párpado superior
3 a 4 semanas después
procedimiento de Cutler-Beard
defecto del párpado superior
párpado inferior
aproximadamente un mes después
colgajo de intercambio
tanto el superior como el inferior
párpado contralateral
2 a 3 semanas después
En la segunda mitad del siglo XX, el aumento de la demanda de cirugía estética hizo que la cirugía de los párpados pasara de fines reconstructivos a un refinamiento estético.
Q¿Por qué la reconstrucción palpebral pasó de procedimientos en dos etapas a procedimientos en una sola etapa?
A
Los procedimientos de Hughes y de Cutler-Beard eran incómodos porque obligaban a mantener el ojo cerrado durante varias semanas. La difusión de colgajos locales en una sola etapa, como el colgajo semicircular de Tenzel, permitió evitar esta incomodidad en muchos casos. Sin embargo, en defectos extensos todavía se elige un procedimiento en dos etapas.
5. Historia de la cirugía de ptosis, entropión, ectropión y blefaroespasmo
En 1923 (Blaskovitch): describió el acortamiento del elevador mediante resección parcial del tarso. También puede usarse cuando la función del recto superior es pobre.
Suspensión con fascia lata: desarrollada como una técnica de suspensión que fija la fascia lata al tarso en la ptosis con función del recto superior conservada.
En 1975 (Jones): se introdujo la reparación aponeurótica. La ptosis aponeurótica relacionada con la edad es la causa más frecuente, y la aponeurosis se adelanta y se vuelve a fijar cuando hay estiramiento, desgarro o desinserción.
Abordaje posterior: resección conjuntivo-mülleriana (MMCR) y avance de la línea blanca. Se trabaja por la cara conjuntival para evitar una incisión cutánea y minimizar la disección externa.
Entropión y ectropión
Tratamiento inicial del entropión (hace más de 1.300 años): la primera corrección quirúrgica fue la eversión temporal del borde palpebral con suturas verticales de eversión. Más tarde se desarrolló la recesión de la lámina anterior, especialmente en casos de tracoma.
Reparación moderna del entropión: combinación de reinserción del retractor del párpado inferior y tensado horizontal (tira tarsal lateral).
Tratamiento inicial del ectropión: suturas de suspensión y escisión triangular de la piel y del músculo orbicular del ojo.
Reparación moderna del ectropión: corrección de la laxitud horizontal con la tira tarsal lateral, reinserción del retractor del párpado inferior y, en el ectropión cicatricial, añadir liberación de cicatriz e injerto de piel.
Blefaroespasmo
Primer reporte en la literatura: descrito por Mackenzie en 1857. También aparecen representaciones que se cree que corresponden a esta enfermedad en pinturas de Bruegel (el Viejo) hacia 1560.
Estrategias quirúrgicas tempranas: predominaban los enfoques destructivos, como la avulsión del nervio facial y la resección excesiva del músculo orbicular.
1980 (Scott): se introdujo la toxina botulínica A. El manejo médico mejoró de forma espectacular y la terapia quirúrgica destructiva pasó a la historia.
1981 (Gillam-Anderson): se estableció un enfoque anatómico sistemático. Se organizaron procedimientos para tratar la ptosis de cejas, la desinserción del elevador, la laxitud cantal lateral y el espasmo del músculo orbicular.
Suspensión del músculo frontal
Indicaciones: ptosis palpebral grave con función del elevador menor de 4 mm. Se aplica cuando la reparación aponeurótica no proporciona suficiente elevación del párpado.
Materiales: además de la fascia lata autóloga (el estándar de oro), las láminas de Gore-Tex®, la sutura de nylon y las varillas de silicona son opciones ya establecidas.
Notas especiales: la facilidad para reoperar y los resultados a largo plazo varían según el material, por lo que el tratamiento debe individualizarse según el paciente.
Q¿Cómo cambió la toxina botulínica el tratamiento del blefaroespasmo?
A
Antes de que Scott la introdujera en 1980, el tratamiento del blefaroespasmo dependía de estrategias quirúrgicas destructivas, como la avulsión del nervio facial y la resección masiva del músculo orbicular. Con la toxina botulínica A, los síntomas pudieron controlarse con inyecciones médicas repetidas, y el papel de la cirugía quedó limitado a casos seleccionados.
6. Historia de la cirugía lagrimal, la cirugía orbitaria y el diagnóstico por imagen
Los intentos quirúrgicos para crear una vía para las lágrimas se remontan a hace unos 2000 años.
Antigüedad (siglos I–II): Celsus y Galeno trataron la obstrucción de las vías lagrimales mediante cauterización a través del hueso lagrimal hacia la cavidad nasal, creando una fístula entre el saco lagrimal y la cavidad nasal.
Siglo XVIII (Woolhouse): Desarrolló un abordaje que consistía en extirpar el saco lagrimal, crear un conducto a través del hueso lagrimal y colocar un drenaje metálico. Se basaba en el conocimiento anatómico de Maître-Jan de que el saco lagrimal y el conducto lagrimal son conductos, no glándulas secretoras.
1904 (Toti): Describió la dacriocistorrinostomía externa. Mediante una incisión cutánea se accede al saco lagrimal, y se extirpa su pared medial junto con el hueso adyacente para crear una nueva abertura hacia la cavidad nasal.
Principios del siglo XX (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Se añadieron mejoras mediante sutura de colgajos de mucosa (Kunt) y anastomosis con colgajos (Dupuy-Dutemps y Bourguet).
1989 (McDonogh, Meiring): Describieron la dacriocistorrinostomía endonasal moderna utilizando un endoscopio nasal rígido.
Caldwell y otros informaron del abordaje intranasal a finales del siglo XIX, pero la cirugía a ojo desnudo era difícil y el abordaje externo de Toti se convirtió en el principal a comienzos del siglo XX. Desde la década de 1990, el abordaje endonasal ha mejorado con el uso de endoscopios nasales rígidos, y en el siglo XXI alcanzó resultados quirúrgicos casi equivalentes a los del abordaje externo. Hoy se pueden elegir ambos métodos según el caso. Muchos informes muestran una tasa de reoclusión del 10% o menos con el abordaje externo. Antes de 2000, los principales métodos eran el abordaje externo y la inserción ciega de tubo lagrimal, pero después de 2000 el abordaje del lagrimeo se ha diversificado mucho con la introducción de la dacrioendoscopia y otras técnicas.
A continuación se resumen los principales hitos históricos de la cirugía lagrimal.
Año
Procedimiento/acontecimientos
Siglos I–II
Cauterización a través del hueso lagrimal por Celsus y Galeno
Con la introducción de la endoscopia lagrimal, las técnicas quirúrgicas se diversificaron
Q¿Cómo evolucionó la dacriocistorrinostomía?
A
El punto de partida fue la dacriocistorrinostomía externa realizada por Toti en 1904, seguida de mejoras del colgajo mucoso por Kunt y Dupuy-Dutemps. En 1989 se estableció la dacriocistorrinostomía endonasal mediante endoscopio nasal rígido, y en el siglo XXI el abordaje endonasal obtuvo resultados casi equivalentes a los del abordaje externo. Además, con la introducción de la endoscopia lagrimal, las técnicas quirúrgicas se diversificaron aún más.
1884 (Mules): Se colocó el primer implante orbitario (una esfera de vidrio) después de la evisceración. Comenzó así la búsqueda de un sustituto ideal del volumen orbitario, que continuó durante un siglo.
Durante las décadas siguientes: se probaron muchos materiales, como metal, cartílago, hueso, grasa y goma.
A partir de los años 1980: los materiales porosos (hidroxiapatita derivada de coral) se generalizaron. Esto hizo posible que el tejido fibroso y los vasos sanguíneos crecieran dentro del implante, mejoró la integración, redujo el riesgo de extrusión y mejoró el movimiento del ojo protésico.
La mayoría de los implantes orbitarios se colocan debajo de la conjuntiva, formando una barrera frente al entorno externo y reduciendo el riesgo de infección posoperatoria. Las mediciones recientes por TC estiman el volumen total de la órbita en unos 24 mL, y se ha informado que la pérdida de volumen tras la extirpación del ojo es de 7.9 mL en promedio (7.0–9.0 mL).
1911: primer registro de cirugía de descompresión orbitaria para la enfermedad de Graves (oftalmopatía tiroidea).
1931 (Naffziger): extirpación de la bóveda orbitaria mediante un abordaje por craneotomía.
1936: descompresión de la pared medial, y 1930: extirpación del piso orbitario, descritas sucesivamente.
1957: se introdujo la descompresión combinada de la pared medial y el piso orbitario (descompresión de dos paredes). Se convirtió en el estándar más utilizado.
En la segunda mitad del siglo XX: se introdujo la descompresión de tres paredes. Se desarrolló el concepto de “descompresión equilibrada” (descompresión simétrica de las paredes medial y lateral, preservando el piso orbitario), lo que redujo el riesgo de visión doble.
Descompresión con extirpación de grasa: propuesta por primera vez en los años 1970. Se consolidó como una opción eficaz para la oftalmopatía tiroidea predominante en grasa.
Los avances en el diagnóstico por imagen cambiaron de forma fundamental el diagnóstico y el manejo de las enfermedades orbitarias.
1956 (Munt y Hughes): Demostró por primera vez la utilidad clínica de la ecografía oftálmica.
Años 60: Investigadores de Estados Unidos y Austria desarrollaron su aplicación a la órbita.
A principios de los años 70: Se introdujeron los primeros sistemas comerciales de ecografía en modo B. Se consolidó como una herramienta diagnóstica segura, práctica y rentable.
La difusión de la TC y la RM: Las radiografías simples, la politomografía de cicloide baja, la arteriografía y la venografía casi desaparecieron, y la TC y la RM se volvieron el estándar.
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