A cirurgia oculoplástica é uma subespecialidade que trata da reconstrução, da recuperação funcional e do tratamento estético das pálpebras, das vias lacrimais, da órbita e da região ao redor dos olhos. Suas origens se sobrepõem à história da civilização humana.
O Código de Hamurábi, por volta de 2250 a.C., inclui uma das mais antigas descrições do tratamento de um saco lacrimal infectado. Ele também diz que, se um médico conseguir realizar uma cirurgia ocular com uma lâmina de bronze, pode receber uma grande recompensa; se falhar, sua mão será cortada, mostrando que a cirurgia ocular era vista como algo socialmente muito sério.
Aulo Cornélio Celso (25 a.C.–50 d.C.) descreveu retalhos de avanço, retalhos deslizantes e retalhos em ilha com pedículo, e estabeleceu princípios de reconstrução que continuam válidos hoje. Ele também considerava o globo ocular formado por três membranas e aperfeiçoou o abaixamento do cristalino. Galeno (c. 150–200 d.C.) teria tratado a obstrução do ducto nasolacrimal por cauterização através do osso lacrimal até a cavidade nasal, e essa teoria dominou a medicina por mais de 1.000 anos.
Em 1583, Georg Bartisch realizou a primeira enucleação registrada e fez o couching com uma agulha de prata. No início do século XIX, Carl Ferdinand von Graefe reviveu e aperfeiçoou as técnicas clássicas de reconstrução das pálpebras.
O ponto de virada que definiu a oftalmoplastia moderna foi a Segunda Guerra Mundial. A quantidade e a gravidade dos traumas faciais e das queimaduras excederam o que os cirurgiões plásticos conseguiam tratar, então as lesões das pálpebras e da órbita passaram a ser responsabilidade dos oftalmologistas. Os oftalmologistas, treinados principalmente em catarata, glaucoma e estrabismo, desenvolveram novas técnicas de reconstrução de tecidos moles, e a oftalmoplastia se estabeleceu como uma subespecialidade independente. Hoje, abrange cirurgia reconstrutiva das pálpebras e da órbita, manejo das doenças das vias lacrimais, tratamento das doenças orbitárias e das cavidades anoftálmicas, e cirurgia estética periocular.
QPor que a oftalmoplastia se tornou uma subespecialidade independente?
A
Durante a Segunda Guerra Mundial, o número de lesões faciais e queimaduras ultrapassou a capacidade dos cirurgiões plásticos, e os oftalmologistas passaram a cuidar das lesões das pálpebras e da órbita. Isso impulsionou o desenvolvimento de novas técnicas e levou ao estabelecimento da oftalmoplastia como uma área independente.
O pioneiro da cirurgia reconstrutiva periorbital moderna foi von Graefe.
Linha do tempo dos principais procedimentos:
1809 (von Graefe): a primeira blefaroplastia. Ele reconstruiu uma pálpebra inferior gangrenada com um retalho pediculado da bochecha.
1829 (Fricke): descreveu um retalho de pedículo único com base na região temporal (retalho de Fricke). Ele desloca a pele acima da sobrancelha para cobrir defeitos da lâmina anterior. É elevado no plano subcutâneo para reduzir o risco de lesão do ramo temporal do nervo facial.
Retalho tarsoconjuntival de Hughes: procedimento em duas etapas para defeitos de espessura total da pálpebra inferior, no qual o tecido da pálpebra superior é fixado à pálpebra inferior. A lâmina posterior é substituída por tarso e conjuntiva, e a lâmina anterior por pele e músculo. Um retalho semicircular é desenhado preservando 4 mm de tarso da margem da pálpebra superior, o tarso é incisado em toda a sua espessura, invertido e suturado, e depois é separado após 3 a 4 semanas.
Procedimento de Cutler-Beard: procedimento em duas etapas em que um retalho é avançado da pálpebra inferior para a pálpebra superior para defeitos da pálpebra superior. Ele é seccionado cerca de um mês depois.
1975 (Tenzel): descreveu o retalho semicircular de Tenzel. Após cantotomia lateral e cantólise, um retalho miocutâneo com base lateral é rodado e avançado para fechar defeitos da pálpebra inferior em um único tempo (até metade da margem palpebral).
Retalho de Tripier: retalho miocutâneo da pálpebra superior. É usado para defeitos pequenos sem a lamela posterior, reduzindo a invasividade da reconstrução.
switch flap: os defeitos de espessura total da pálpebra superior são reconstruídos com um retalho da pálpebra inferior (e vice-versa). Como ele gira para cima e para baixo com base na margem palpebral, depois da cirurgia não se consegue abrir o olho, e o pedículo é seccionado após 2 a 3 semanas.
Os procedimentos em dois tempos (método de Hughes e método de Cutler-Beard) eram inconvenientes porque exigiam manter o olho fechado por várias semanas, então os retalhos locais em um único tempo (como o retalho de Tenzel) se tornaram mais comuns. Como materiais substitutos da lamela posterior, foram avaliados mucosa do palato duro, mucosa oral, cartilagem auricular e enxertos do septo nasal.
A seguir, comparam-se os principais procedimentos em dois tempos.
Procedimento
Alvo
Fonte
Momento da secção
Método de Hughes
Defeito da pálpebra inferior
Pálpebra superior
Após 3 a 4 semanas
procedimento de Cutler-Beard
defeito da pálpebra superior
pálpebra inferior
cerca de 1 mês depois
retalho de troca
tanto a superior quanto a inferior
pálpebra contralateral
2 a 3 semanas depois
Na segunda metade do século XX, com o aumento da demanda por cirurgia estética, a cirurgia das pálpebras evoluiu de fins reconstrutivos para um refinamento estético.
QPor que a reconstrução palpebral passou de procedimentos em duas etapas para procedimentos em uma etapa?
A
Os procedimentos de Hughes e de Cutler-Beard eram incômodos porque obrigavam o olho a permanecer fechado por várias semanas. A disseminação de retalhos locais em uma etapa, como o retalho semicircular de Tenzel, permitiu evitar esse incômodo em muitos casos. No entanto, em defeitos extensos, um procedimento em duas etapas ainda é escolhido.
5. História da cirurgia de ptose, entrópio, ectrópio e blefaroespasmo
Em 1923 (Blaskovitch): descreveu o encurtamento do levantador por resseção parcial do tarso. Também pode ser usado quando a função do reto superior é fraca.
Suspensão com fáscia lata: desenvolvida como uma técnica de suspensão que fixa a fáscia lata ao tarso na ptose com função do reto superior preservada.
Em 1975 (Jones): foi introduzido o reparo aponeurótico. A ptose aponeurótica relacionada à idade é a causa mais comum, e a aponeurose é avançada e religada quando há estiramento, ruptura ou desinserção.
Abordagem posterior: ressecção conjuntivo-mülleriana (MMCR) e avanço da linha branca. É feita pela face conjuntival para evitar incisão cutânea e minimizar a dissecção externa.
Entrópio e ectrópio
Tratamento inicial do entrópio (há mais de 1.300 anos): a primeira correção cirúrgica foi a eversão temporária da margem palpebral com suturas verticais de eversão. Mais tarde, desenvolveu-se o recuo da lamela anterior, especialmente em casos de tracoma.
Reparo moderno do entrópio: combinação de reinserção do retrator da pálpebra inferior e aperto horizontal (tira tarsal lateral).
Tratamento inicial do ectrópio: suturas de suspensão e excisão triangular da pele e do músculo orbicular do olho.
Reparo moderno do ectrópio: correção da frouxidão horizontal com a tira tarsal lateral, reinserção do retrator da pálpebra inferior e, no ectrópio cicatricial, adição de liberação da cicatriz e enxerto de pele.
Blefaroespasmo
Primeiro relato na literatura: descrito por Mackenzie em 1857. Representações que se acredita serem dessa doença também aparecem nas pinturas de Bruegel (o Velho) por volta de 1560.
Estratégias cirúrgicas iniciais: predominavam abordagens destrutivas, como a avulsão do nervo facial e a ressecção excessiva do músculo orbicular.
1980 (Scott): a toxina botulínica A foi introduzida. O tratamento clínico melhorou de forma marcante, e a terapia cirúrgica destrutiva tornou-se coisa do passado.
1981 (Gillam-Anderson): foi estabelecida uma abordagem anatômica sistemática. Foram organizados procedimentos para lidar com ptose das sobrancelhas, desinserção do levantador, laxidade cantal lateral e espasmo do músculo orbicular.
Suspensão do músculo frontal
Indicações: ptose palpebral grave com função do levantador menor que 4 mm. Indicado quando o reparo aponeurótico não fornece elevação suficiente da pálpebra.
Materiais: além da fáscia lata autóloga (padrão-ouro), lâminas de Gore-Tex®, fio de nylon e hastes de silicone são opções estabelecidas.
Observação especial: a facilidade de reoperação e os resultados em longo prazo variam conforme o material, por isso o tratamento deve ser individualizado para cada paciente.
QComo a toxina botulínica mudou o tratamento do blefaroespasmo?
A
Antes de Scott a introduzir em 1980, o tratamento do blefaroespasmo dependia de estratégias cirúrgicas destrutivas, como a avulsão do nervo facial e a ressecção em grande escala do músculo orbicular. Com a toxina botulínica A, os sintomas puderam ser controlados com injeções médicas repetidas, e o papel da cirurgia passou a ficar restrito a casos selecionados.
6. História da cirurgia lacrimal, da cirurgia orbitária e do diagnóstico por imagem
As tentativas cirúrgicas de criar uma via para as lágrimas remontam a cerca de 2.000 anos.
Antiguidade (séculos I–II): Celsus e Galeno trataram a obstrução das vias lacrimais por cauterização através do osso lacrimal até a cavidade nasal, criando uma fístula entre o saco lacrimal e a cavidade nasal.
Século XVIII (Woolhouse): Desenvolveu uma abordagem que consistia em remover o saco lacrimal, criar um trajeto através do osso lacrimal e colocar um dreno metálico. Isso se baseava no conhecimento anatômico de Maître-Jan de que o saco lacrimal e o canal lacrimal são condutos, não glândulas secretoras.
1904 (Toti): Descreveu a dacriocistorrinostomia externa. Por uma incisão na pele, acessa-se o saco lacrimal, e sua parede medial é removida junto com o osso adjacente para criar uma nova abertura para a cavidade nasal.
Início do século XX (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Foram acrescentadas melhorias por meio da sutura de retalhos de mucosa (Kunt) e da anastomose com retalhos (Dupuy-Dutemps e Bourguet).
1989 (McDonogh, Meiring): Descreveram a dacriocistorrinostomia endonasal moderna usando um endoscópio nasal rígido.
Caldwell e outros relataram a via intranasal no fim do século XIX, mas a cirurgia a olho nu era difícil e a via externa de Toti tornou-se a principal no início do século XX. Desde a década de 1990, a via endonasal vem sendo aprimorada com o uso de endoscópios nasais rígidos e, no século XXI, alcançou resultados cirúrgicos quase equivalentes aos da via externa. Hoje, ambos os métodos podem ser escolhidos conforme o caso. Muitos relatos mostram uma taxa de reoclusão de 10% ou menos com a via externa. Antes de 2000, os principais métodos eram a via externa e a inserção cega de tubo lacrimal, mas depois de 2000 a abordagem da epífora se diversificou bastante com a introdução da dacrioendoscopia e de outras técnicas.
A seguir, resumem-se os principais marcos históricos da cirurgia lacrimal.
Ano
Procedimento/Eventos
Séculos I–II
Cauterização através do osso lacrimal por Celsus e Galeno
Com a introdução da endoscopia lacrimal, as técnicas cirúrgicas se diversificaram
QComo a dacriocistorrinostomia evoluiu?
A
O ponto de partida foi a dacriocistorrinostomia externa realizada por Toti em 1904, seguida por aprimoramentos do retalho mucoso por Kunt e Dupuy-Dutemps. Em 1989, estabeleceu-se a dacriocistorrinostomia endonasal com endoscópio nasal rígido, e, no século XXI, a via endonasal passou a ter resultados quase equivalentes aos da via externa. Além disso, com a introdução da endoscopia lacrimal, as técnicas cirúrgicas se diversificaram ainda mais.
1884 (Mules): O primeiro implante orbitário (uma esfera de vidro) foi inserido após a evisceração. Começou assim a busca por um substituto ideal para o volume orbitário, que continuou por um século.
Nas décadas seguintes: foram testados muitos materiais, incluindo metal, cartilagem, osso, gordura e borracha.
A partir da década de 1980: materiais porosos (hidroxiapatita derivada de coral) tornaram-se comuns. Isso permitiu o crescimento de tecido fibroso e vasos sanguíneos para dentro do implante, melhorou a integração, reduziu o risco de extrusão e melhorou o movimento do olho protético.
A maioria dos implantes orbitários é colocada sob a conjuntiva, formando uma barreira contra o ambiente externo e reduzindo o risco de infecção pós-operatória. O volume total da órbita é estimado em cerca de 24 mL em medidas recentes de TC, e a perda de volume após a remoção do olho foi relatada como média de 7,9 mL (7,0–9,0 mL).
1911: primeiro registro de cirurgia de descompressão orbitária para a doença de Graves (oftalmopatia tireoidiana).
1931 (Naffziger): remoção do teto orbitário por uma abordagem de craniotomia.
1936: descompressão da parede medial, e 1930: remoção do assoalho orbitário, descritas em sequência.
1957: foi introduzida a descompressão combinada da parede medial e do assoalho orbitário (descompressão de duas paredes). Tornou-se o padrão mais amplamente usado.
Na segunda metade do século XX: foi introduzida a descompressão de três paredes. Desenvolveu-se o conceito de “descompressão balanceada” (descompressão simétrica das paredes medial e lateral, preservando o assoalho orbitário), reduzindo o risco de visão dupla.
Descompressão com remoção de gordura: proposta pela primeira vez na década de 1970. Tornou-se uma opção eficaz para a oftalmopatia tireoidiana com predomínio de gordura.
Os avanços na imagem mudaram fundamentalmente o diagnóstico e o manejo das doenças orbitárias.
1956 (Munt e Hughes): Demonstrou pela primeira vez a utilidade clínica do ultrassom oftálmico.
Década de 1960: Aplicações à órbita foram desenvolvidas por pesquisadores nos Estados Unidos e na Áustria.
Início da década de 1970: Foram introduzidos os primeiros sistemas comerciais de ultrassom em modo B. Passou a ser reconhecido como uma ferramenta diagnóstica segura, prática e com boa relação custo-benefício.
Difusão da TC e da RM: Radiografias simples, politomografia de baixo cicloide, arteriografia e venografia כמעט desapareceram, e a TC e a RM tornaram-se padrão.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
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Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
