La chirurgia oculoplastica è una subspecialità che si occupa di ricostruzione, recupero funzionale e trattamento estetico delle palpebre, delle vie lacrimali, dell’orbita e dell’area intorno all’occhio. Le sue origini si sovrappongono alla storia della civiltà umana.
Il Codice di Hammurabi, intorno al 2250 a.C., include una delle descrizioni più antiche del trattamento di un sacco lacrimale infetto. Dice anche che, se un medico riesce a eseguire un intervento oculare con un bisturi di bronzo, può ricevere una grande ricompensa; se fallisce, gli verrà tagliata la mano, mostrando che la chirurgia oculare era considerata una questione socialmente molto seria.
Aulo Cornelio Celso (25 a.C.–50 d.C.) descrisse i lembi di avanzamento, i lembi scorrevoli e i lembi a peduncolo insulare, e stabilì principi ricostruttivi ancora validi oggi. Considerava inoltre il globo oculare formato da tre membrane e migliorò l’abbassamento del cristallino. Galeno (circa 150–200 d.C.) si dice abbia trattato l’ostruzione del dotto nasolacrimale cauterizzando attraverso l’osso lacrimale fino alla cavità nasale, e questa teoria dominò la medicina per oltre 1.000 anni.
Nel 1583, Georg Bartisch eseguì la prima enucleazione documentata e praticò il couching con un ago d’argento. All’inizio del XIX secolo, Carl Ferdinand von Graefe rianimò e perfezionò le tecniche classiche di ricostruzione delle palpebre.
La svolta che definì l’oculoplastica moderna fu la Seconda guerra mondiale. La quantità e la gravità dei traumi facciali e delle ustioni superarono ciò che i chirurghi plastici potevano gestire, così le lesioni delle palpebre e dell’orbita furono affidate agli oculisti. Gli oculisti, formati soprattutto in cataratta, glaucoma e strabismo, svilupparono nuove tecniche di ricostruzione dei tessuti molli, e l’oculoplastica si affermò come sottospecialità autonoma. Oggi comprende la chirurgia ricostruttiva delle palpebre e dell’orbita, la gestione delle malattie delle vie lacrimali, il trattamento delle malattie orbitarie e delle cavità anoftalmiche, e la chirurgia estetica perioculare.
QPerché l’oculoplastica è diventata una sottospecialità autonoma?
A
Durante la Seconda guerra mondiale, il numero di lesioni facciali e ustioni superò la capacità dei chirurghi plastici, e gli oculisti presero in carico le lesioni delle palpebre e dell’orbita. Questo favorì lo sviluppo di nuove tecniche e portò alla nascita dell’oculoplastica come campo indipendente.
Il pioniere della chirurgia ricostruttiva periorbitaria moderna fu von Graefe.
Cronologia delle principali procedure:
1809 (von Graefe): la prima blefaroplastica. Ricostruì una palpebra inferiore gangrenosa con un lembo peduncolato della guancia.
1829 (Fricke): descrisse un lembo a peduncolo unico basato sulla regione temporale (lembo di Fricke). Sposta la pelle sopra il sopracciglio per coprire i difetti della lamella anteriore. Viene sollevato nel piano sottocutaneo per ridurre il rischio di lesione del ramo temporale del nervo facciale.
Lembo tarsocongiuntivale di Hughes: procedura in due tempi per difetti a tutto spessore della palpebra inferiore, in cui il tessuto della palpebra superiore viene fissato alla palpebra inferiore. La lamella posteriore viene sostituita da tarso e congiuntiva, mentre la lamella anteriore da cute e muscolo. Si disegna un lembo semicircolare preservando 4 mm di tarso dal margine della palpebra superiore, quindi il tarso viene inciso a tutto spessore, rovesciato e suturato, e successivamente separato dopo 3-4 settimane.
Procedura di Cutler-Beard: procedura in due tempi in cui un lembo viene avanzato dalla palpebra inferiore alla palpebra superiore per i difetti della palpebra superiore. Viene sezionato circa un mese dopo.
1975 (Tenzel): descrisse il lembo semicircolare di Tenzel. Dopo cantotomia laterale e cantolisi, un lembo miocutaneo a base laterale viene ruotato e avanzato per chiudere in un unico tempo i difetti della palpebra inferiore (fino a metà del margine palpebrale).
Lembo di Tripier: lembo miocutaneo della palpebra superiore. Si usa per piccoli difetti senza lamella posteriore, riducendo l’invasività della ricostruzione.
switch flap: i difetti a tutto spessore della palpebra superiore vengono ricostruiti con un lembo della palpebra inferiore (e viceversa). Poiché ruota verso l’alto e il basso con base sul margine palpebrale, dopo l’intervento non si può aprire l’occhio e il peduncolo viene sezionato dopo 2–3 settimane.
Le procedure in due tempi (metodo di Hughes e metodo di Cutler-Beard) erano scomode perché richiedevano di tenere l’occhio chiuso per diverse settimane, perciò si sono diffusi i lembi locali in un solo tempo (come il lembo di Tenzel). Come materiali sostitutivi della lamella posteriore sono stati valutati la mucosa del palato duro, la mucosa orale, la cartilagine auricolare e gli innesti del setto nasale.
Di seguito, confronto delle principali procedure in due tempi.
Procedura
Indicazione
Sorgente
Momento della sezione
Metodo di Hughes
Difetto della palpebra inferiore
Palpebra superiore
Dopo 3–4 settimane
procedura di Cutler-Beard
difetto della palpebra superiore
palpebra inferiore
circa un mese dopo
lembo di scambio
sia la superiore sia l’inferiore
palpebra controlaterale
2-3 settimane dopo
Nella seconda metà del XX secolo, l’aumento della domanda di chirurgia estetica fece evolvere la chirurgia delle palpebre da obiettivi ricostruttivi a un raffinamento estetico.
QPerché la ricostruzione palpebrale è passata da procedure in due tempi a procedure in un solo tempo?
A
Le procedure di Hughes e di Cutler-Beard erano scomode perché imponevano di tenere l’occhio chiuso per diverse settimane. La diffusione di lembi locali in un solo tempo come il lembo semicircolare di Tenzel ha permesso di evitare questo inconveniente in molti casi. Tuttavia, nei difetti estesi si sceglie ancora una procedura in due tempi.
5. Storia della chirurgia della ptosi, dell’entropion, dell’ectropion e del blefarospasmo
Nel 1923 (Blaskovitch): descrisse l’accorciamento del sollevatore tramite resezione parziale del tarso. Può essere usato anche quando la funzione del retto superiore è scarsa.
Suspensione con fascia lata: sviluppata come tecnica di sospensione che fissa la fascia lata al tarso nella ptosi con funzione del retto superiore conservata.
Nel 1975 (Jones): fu introdotta la riparazione aponeurotica. La ptosi aponeurotica legata all’età è la causa più comune, e in caso di stiramento, lacerazione o disinserzione l’aponeurosi viene avanzata e riattaccata.
Approccio posteriore: resezione congiuntivo-mülleriana (MMCR) e avanzamento della white line. Si opera dal lato congiuntivale per evitare un’incisione cutanea e ridurre al minimo la dissezione esterna.
Entropion ed ectropion
Trattamento iniziale dell’entropion (più di 1.300 anni fa): la prima correzione chirurgica fu l’eversione temporanea del margine palpebrale con suture verticali di eversione. Più tardi fu sviluppata la recessione della lamella anteriore, soprattutto nei casi di tracoma.
Riparazione moderna dell’entropion: combinazione di riattacco del retrattore della palpebra inferiore e stretta orizzontale (striscia tarsale laterale).
Trattamento iniziale dell’ectropion: suture di sospensione ed escissione triangolare della pelle e del muscolo orbicolare dell’occhio.
Riparazione moderna dell’ectropion: correzione della lassità orizzontale con la striscia tarsale laterale, riattacco del retrattore della palpebra inferiore e, nell’ectropion cicatriziale, aggiunta di liberazione della cicatrice e innesto cutaneo.
Blefarospasmo
Primo resoconto in letteratura: descritto da Mackenzie nel 1857. Rappresentazioni ritenute di questa condizione compaiono anche nei dipinti di Bruegel (il Vecchio) intorno al 1560.
Strategie chirurgiche iniziali: erano centrali gli approcci distruttivi, come l’avulsione del nervo facciale e la resezione eccessiva del muscolo orbicolare.
1980 (Scott): è stata introdotta la tossina botulinica A. La gestione medica è migliorata in modo straordinario e le terapie chirurgiche distruttive sono diventate un ricordo del passato.
1981 (Gillam-Anderson): è stato stabilito un approccio anatomico sistematico. Sono state organizzate procedure per affrontare la ptosi del sopracciglio, la disinserzione del sollevatore, la lassità cantale laterale e lo spasmo del muscolo orbicolare.
Sospensione del frontale
Indicazioni: ptosi palpebrale grave con funzione del sollevatore inferiore a 4 mm. Si usa quando la riparazione aponeurotica non consente un’adeguata elevazione della palpebra.
Materiali: oltre alla fascia lata autologa (gold standard), sono opzioni consolidate le lamine di Gore-Tex®, il filo di nylon e le barre di silicone.
Nota speciale: la facilità di una nuova operazione e i risultati a lungo termine variano in base al materiale, quindi il trattamento va personalizzato in base al paziente.
QIn che modo la tossina botulinica ha cambiato il trattamento del blefarospasmo?
A
Prima che Scott la introducesse nel 1980, il trattamento del blefarospasmo si basava su strategie chirurgiche distruttive, come l’avulsione del nervo facciale e la resezione massiva del muscolo orbicolare. Con la tossina botulinica A, i sintomi hanno potuto essere controllati con iniezioni mediche ripetute, e il ruolo della chirurgia si è limitato a casi selezionati.
6. Storia della chirurgia delle vie lacrimali, della chirurgia orbitaria e della diagnostica per immagini
I tentativi chirurgici di creare un passaggio per le lacrime risalgono a circa 2000 anni fa.
Antichità (I–II secolo): Celso e Galeno trattavano l’ostruzione delle vie lacrimali mediante cauterizzazione attraverso l’osso lacrimale fino alla cavità nasale, creando una fistola tra il sacco lacrimale e la cavità nasale.
XVIII secolo (Woolhouse): Sviluppò un approccio che prevedeva la rimozione del sacco lacrimale, la creazione di un passaggio attraverso l’osso lacrimale e l’inserimento di un drenaggio metallico. Si basava sulle conoscenze anatomiche di Maître-Jan, secondo cui il sacco lacrimale e il canalicolo lacrimale sono condotti, non ghiandole secernenti.
1904 (Toti): Descrisse la dacriocistorinostomia esterna. Tramite un’incisione cutanea si accede al sacco lacrimale e la sua parete mediale viene rimossa insieme all’osso adiacente per creare una nuova apertura nella cavità nasale.
Primo XX secolo (Kunt, Dupuy-Dutemps, Bourguet): Furono apportati miglioramenti mediante sutura dei lembi mucosi (Kunt) e anastomosi con lembi (Dupuy-Dutemps e Bourguet).
1989 (McDonogh, Meiring): Descrissero la moderna dacriocistorinostomia endonasale usando un endoscopio nasale rigido.
Alla fine del XIX secolo Caldwell e altri riportarono l’approccio intranasale, ma l’intervento a occhio nudo era difficile e l’approccio esterno di Toti divenne quello principale all’inizio del XX secolo. Dagli anni ’90, l’approccio endonasale è stato migliorato con l’uso di endoscopi nasali rigidi e, nel XXI secolo, ha raggiunto risultati chirurgici quasi equivalenti a quelli dell’approccio esterno. Oggi entrambi i metodi possono essere scelti in base al caso. Molti rapporti mostrano un tasso di riocclusione del 10% o inferiore con l’approccio esterno. Prima del 2000, i principali approcci erano quello esterno e l’inserimento cieco di una cannula lacrimale, ma dopo il 2000 l’approccio all’epifora si è diversificato molto con l’introduzione della dacrioendoscopia e di altre tecniche.
Di seguito sono riassunti i principali punti di svolta storici della chirurgia lacrimale.
Anno
Procedura/evento
I–II secolo
Cauterizzazione attraverso l’osso lacrimale da parte di Celsus e Galeno
1904
Descrizione della dacriocistorinostomia esterna (approccio esterno) da parte di Toti
Inizio del XX secolo
Miglioramenti con sutura del lembo mucoso e anastomosi del lembo
Con l’introduzione dell’endoscopia lacrimale, le tecniche chirurgiche si sono ulteriormente diversificate
QCome si è sviluppata la dacriocistorinostomia?
A
Il punto di partenza fu la dacriocistorinostomia esterna eseguita da Toti nel 1904, seguita dai miglioramenti del lembo mucoso da parte di Kunt e Dupuy-Dutemps. Nel 1989 fu definita la dacriocistorinostomia endonasale con endoscopio nasale rigido, e nel XXI secolo l’approccio endonasale ha ottenuto risultati quasi equivalenti a quelli dell’approccio esterno. Inoltre, con l’introduzione dell’endoscopia lacrimale, le tecniche chirurgiche si sono ulteriormente diversificate.
1884 (Mules): fu inserito il primo impianto orbitale (una sfera di vetro) dopo l’eviscerazione. Iniziò così la ricerca del sostituto ideale del volume orbitario, che continuò per un secolo.
Nei decenni successivi: furono provati molti materiali, tra cui metallo, cartilagine, osso, grasso e gomma.
Dagli anni 1980 in poi: i materiali porosi (idrossiapatite di origine corallina) sono diventati di uso comune. Questo ha permesso la crescita di tessuto fibroso e vasi sanguigni all’interno dell’impianto, ha migliorato l’integrazione, ha ridotto il rischio di estrusione e ha migliorato la motilità dell’occhio protesico.
La maggior parte degli impianti orbitali viene posizionata sotto la congiuntiva, formando una barriera contro l’ambiente esterno e riducendo il rischio di infezione postoperatoria. Il volume totale dell’orbita è stimato in circa 24 mL dalle recenti misurazioni TC, e la perdita di volume dopo l’asportazione dell’occhio è stata riportata in media pari a 7,9 mL (7,0–9,0 mL).
1931 (Naffziger): rimozione della volta orbitale tramite un approccio di craniotomia.
1936: decompressione della parete mediale, e 1930: rimozione del pavimento orbitale, descritte in successione.
1957: fu introdotta la decompressione combinata della parete mediale e del pavimento orbitale (decompressione a due pareti). Diventò lo standard più utilizzato.
Nella seconda metà del XX secolo: fu introdotta la decompressione a tre pareti. Si sviluppò il concetto di “decompressione bilanciata” (decompressione simmetrica delle pareti mediale e laterale, preservando il pavimento orbitale), riducendo il rischio di visione doppia.
Decompressione con rimozione del grasso: proposta per la prima volta negli anni 1970. Si è affermata come un’opzione efficace per l’oftalmopatia tiroidea a predominanza adiposa.
I progressi nell’imaging hanno cambiato in modo fondamentale la diagnosi e la gestione delle malattie orbitarie.
1956 (Munt e Hughes): dimostrò per la prima volta l’utilità clinica dell’ecografia oculare.
Anni 1960: applicazioni all’orbita furono sviluppate da ricercatori negli Stati Uniti e in Austria.
Inizio anni 1970: furono introdotti i primi sistemi commerciali di ecografia in modalità B. Si affermò come strumento diagnostico sicuro, pratico ed اقتصاديamente conveniente.
Diffusione di TC e RM: radiografie semplici, politomografia a bassa cicloide, arteriografia e venografia quasi scomparvero, e TC e RM divennero lo standard.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
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