جراحة العيون التجميلية والترميمية هي تخصص فرعي يتعامل مع ترميم الجفون والقنوات الدمعية والحجاج والمنطقة المحيطة بالعين، واستعادة وظيفتها، والعلاج التجميلي. وتتقاطع أصولها مع تاريخ الحضارة الإنسانية.
يتضمن قانون حمورابي، نحو 2250 قبل الميلاد، أحد أقدم الأوصاف لعلاج الكيس الدمعي المصاب بالعدوى. كما ينص على أنه إذا نجح الطبيب في إجراء جراحة للعين بمشرط برونزي، فقد ينال مكافأة كبيرة؛ وإذا فشل، تُقطع يده، مما يوضح أن جراحة العين كانت تُعد مسألة اجتماعية بالغة الخطورة.
وصف أولوُس كورنيليوس سيلسوس (25 ق.م–50 م) السدائل التقدمية والسدائل المنزلقة والسدائل الجزرية ذات السويقة، ووضع مبادئ ترميمية ما تزال صالحة حتى اليوم. كما اعتبر كرة العين مكوّنة من ثلاث أغشية، وحسّن طريقة خفض العدسة. ويُقال إن جالينوس (حوالي 150–200 م) عالج انسداد القناة الدمعية الأنفية بالكي عبر العظم الدمعي إلى جوف الأنف، وسيطرت هذه النظرية على الطب لأكثر من 1000 عام.
في عام 1583، أجرى جورج بارتيش (Georg Bartisch) أول استئصال موثق للعين، وطبّق عملية الكُوْتْشينغ بإبرة فضية. وفي أوائل القرن التاسع عشر، أعاد كارل فيرديناند فون غريفة (Carl Ferdinand von Graefe) إحياء تقنيات ترميم الجفون الكلاسيكية وصقلها.
كانت نقطة التحول التي حددت طب جراحة العين التجميلية الحديث هي الحرب العالمية الثانية. فقد تجاوز عدد إصابات الوجه والحروق وشدتها ما يستطيع جراحو التجميل التعامل معه، لذا أُحيلت إصابات الجفون والحجاج إلى أطباء العيون. وطوّر أطباء العيون، الذين كانت أغلب تدريباتهم في السادّ والزَرَق والحول، تقنيات جديدة لترميم الأنسجة الرخوة، وأصبح طب جراحة العين التجميلية اختصاصًا فرعيًا مستقلاً. ويشمل اليوم جراحات الجفون والحجاج الترميمية، وتدبير أمراض القنوات الدمعية، وعلاج أمراض الحجاج وحجاج فقدان العين، والجراحة التجميلية حول العين.
Qلماذا أصبح طب جراحة العين التجميلية اختصاصًا فرعيًا مستقلاً؟
A
خلال الحرب العالمية الثانية، تجاوز عدد إصابات الوجه والحروق قدرة جراحي التجميل على التعامل معها، وتولى أطباء العيون إصابات الجفون والحجاج. وقد أدى ذلك إلى تطوير تقنيات جديدة وأسهم في ترسيخ طب جراحة العين التجميلية كاختصاص مستقل.
كان فون غريفة رائد جراحة الترميم الحديثة حول العين.
الخط الزمني لأهم الإجراءات:
1809 (فون غريفة): أول عملية رأب الجفن (blepharoplasty). أعاد ترميم الجفن السفلي المصاب بالغرغرينا باستخدام شريحة جلدية بعنق من الخد.
1829 (فريك): وصف شريحة أحادية السويقة قائمة على الصدغ (شريحة فريك). تنقل الجلد من فوق الحاجب لتغطية عيوب الطبقة الأمامية. تُرفع تحت الجلد لتقليل خطر إصابة الفرع الصدغي للعصب الوجهي.
شريحة هيوز الترسو-ملتحمية: إجراء على مرحلتين لعيوب الجفن السفلي كاملة السماكة، يُثبت فيه نسيج الجفن العلوي بالجفن السفلي. تُستبدل الطبقة الخلفية بالترس والملتحمة، والطبقة الأمامية بالجلد والعضلة. يُصمم بشكل نصف دائري مع الحفاظ على 4 مم من الترس من حافة الجفن العلوي، ثم يُشق الترس عبر سماكته الكاملة ويُقلَب ويُخاط، ثم يُفصل بعد 3 إلى 4 أسابيع.
إجراء كتلر-بيرد: إجراء على مرحلتين تُقدَّم فيه شريحة من الجفن السفلي إلى الجفن العلوي لعلاج عيوب الجفن العلوي. وتُفصل بعد نحو شهر.
1975 (تنزل): وصف الشريحة نصف الدائرية لتنزل. بعد بضع الزاوية الوحشية وفك الرباط الزاوي، تُدار وتُقدَّم شريحة عضلية جلدية ذات قاعدة جانبية لإغلاق عيوب الجفن السفلي في مرحلة واحدة (حتى نصف حافة الجفن).
شريحة تريبيه: شريحة عضلية جلدية من الجفن العلوي. تُستخدم للعيوب الصغيرة من دون الطبقة الخلفية، مما يقلل من غزو الترميم.
switch flap: تُعاد بناء عيوب الجفن العلوي كاملة السُمك بشريحة من الجفن السفلي (والعكس ممكن). ولأنها تدور صعودًا وهبوطًا معتمدة على جهة حافة الجفن، فلا يمكن فتح العين بعد الجراحة، ويُقطع السويق بعد 2 إلى 3 أسابيع.
كانت الإجراءات على مرحلتين (طريقة هيوز وطريقة كاتلر-بيرد) غير مريحة لأنها تتطلب إبقاء العين مغلقة لعدة أسابيع، لذا انتشرت الشرائح الموضعية في مرحلة واحدة (مثل شريحة تنزل). أما مواد بديلة للطبقة الخلفية، فقد تمت دراسة مخاطية الحنك الصلب، ومخاطية الفم، وغضروف الأذن، وطعوم الحاجز الأنفي.
فيما يلي مقارنة بين أهم الإجراءات على مرحلتين.
الإجراء
الهدف
المصدر
وقت قطع السويق
طريقة هيوز
عيب الجفن السفلي
الجفن العلوي
بعد 3 إلى 4 أسابيع
إجراء كوتلر-بيرد
عيب في الجفن العلوي
الجفن السفلي
بعد نحو شهر
سديلة تبادلية
كلاهما، العلوي والسفلي
الجفن المقابل
بعد أسبوعين إلى 3 أسابيع
في النصف الثاني من القرن العشرين، ومع ازدياد الطلب على جراحة التجميل، تطورت جراحة الجفون من أهداف ترميمية إلى تحسين تجميلي أكثر دقة.
Qلماذا انتقلت جراحة ترميم الجفن من الإجراءات على مرحلتين إلى الإجراءات على مرحلة واحدة؟
A
كانت طريقة Hughes وطريقة Cutler-Beard غير مريحتين لأنهما تفرضان بقاء العين مغلقة لعدة أسابيع. ومع انتشار السدائل الموضعية على مرحلة واحدة مثل السديلة نصف الدائرية لتِنزيل، أمكن تجنب هذا الإزعاج في كثير من الحالات. ومع ذلك، في العيوب الواسعة لا تزال الطريقة على مرحلتين هي الخيار.
5. تاريخ جراحة تدلي الجفن والانقلاب الداخلي والانقلاب الخارجي وتشنج الجفن
في عام 1923 (بلاسكوفيتش): وصف تقصير العضلة الرافعة عبر استئصال جزئي من الصفيحة الغضروفية للجفن. ويمكن استخدامه أيضًا عندما تكون وظيفة العضلة المستقيمة العلوية ضعيفة.
عملية تعليق بفاشيا لاتا: طُورت كعملية تعليق تثبّت الفاشيا لاتا في الصفيحة الغضروفية لعلاج تدلي الجفن مع بقاء وظيفة العضلة المستقيمة العلوية محفوظة.
في عام 1975 (جونز): أُدخل إصلاح الأبوينوروز. ويعد تدلي الجفن الأبوينوروزي المرتبط بالعمر السبب الأكثر شيوعًا، حيث يُقدَّم الأبوينوروز ويُعاد تثبيته عند حدوث التمدد أو التمزق أو الانفصال.
النهج الخلفي: استئصال عضلة مولر مع الملتحمة (MMCR) وتقدم الخط الأبيض. يُجرى من جهة الملتحمة لتجنب شق جلدي وتقليل التفريق الخارجي.
الانقلاب الداخلي والخارجي للجفن
العلاج المبكر للانقلاب الداخلي (منذ أكثر من 1300 سنة): كان أول تصحيح جراحي هو قلب حافة الجفن مؤقتًا إلى الخارج بخيوط قلب عمودية. ثم طُوِّر انحسار الصفيحة الأمامية، خاصة في حالات التراخوما.
إصلاح الانقلاب الداخلي الحديث: إعادة تثبيت ساحبة الجفن السفلي مع الشد الأفقي (شريط الجفن الوحشي).
إصلاح الانقلاب الخارجي الحديث: تصحيح الارتخاء الأفقي باستخدام شريط الجفن الوحشي، وإعادة تثبيت ساحبة الجفن السفلي، وفي الانقلاب الخارجي الندبي تُضاف تحرير الندبة وترقيع الجلد.
تشنج الجفن
أول تقرير في الأدبيات: وصفه Mackenzie عام 1857. كما تظهر في لوحات Bruegel (the Elder) نحو عام 1560 صور يُعتقد أنها تمثل هذه الحالة.
الاستراتيجيات الجراحية المبكرة: كانت الأساليب الهدامة هي الأساس، مثل خلع العصب الوجهي واستئصال جزء كبير من العضلة الدويرية للعين.
1980 (سكوت): أُدخل ذيفان البوتولينوم A. تحسن التدبير الدوائي بشكل كبير، وأصبحت العلاجات الجراحية الهدامة من الماضي.
1981 (جيلام-أندرسون): وُضع نهج تشريحي منهجي. جرى تنظيم الإجراءات للتعامل مع تدلي الحاجب، وانفصال رافعة الجفن، وارتخاء الزاوية الوحشية، وتشنج العضلة الدويرية للعين.
تعليق العضلة الجبهية
الاستطبابات: تدلي جفني شديد مع وظيفة رافعة أقل من 4 مم. يُستخدم عندما لا يمنح إصلاح الأبوينوروز ما يكفي من رفع الجفن.
المواد المستخدمة: إلى جانب اللفافة العريضة الذاتية (المعيار الذهبي)، تُعد صفائح Gore-Tex® وخيط النايلون وقضبان السيليكون خيارات معتمدة.
ملاحظات خاصة: تختلف سهولة إعادة الجراحة والنتائج طويلة الأمد بحسب المادة، لذلك يجب أن يُفرد العلاج حسب حالة المريض.
Qكيف غيّر ذيفان البوتولينوم علاج تشنج الجفن؟
A
قبل أن يقدمه سكوت عام 1980، كان علاج تشنج الجفن يعتمد على استراتيجيات جراحية هدامة مثل خلع العصب الوجهي والاستئصال الواسع للعضلة الدويرية للعين. ومع ذيفان البوتولينوم A أصبح من الممكن ضبط الأعراض بحقن دوائية متكررة، وأصبح دور الجراحة محدودًا بالحالات المختارة.
6. تاريخ جراحة الدمع، وجراحة الحجاج، والتشخيص بالتصوير
تعود المحاولات الجراحية لخلق مسار للدموع إلى نحو 2000 عام.
العصر القديم (القرنان الأول والثاني): عالج سيلسوس وغالينوس انسداد مجرى الدمع بالكي عبر العظم الدمعي إلى التجويف الأنفي، مُحدثين ناسورًا بين الكيس الدمعي والتجويف الأنفي.
القرن الثامن عشر (وولهوس): طوّر أسلوبًا يقوم على إزالة الكيس الدمعي، وفتح ممر عبر العظم الدمعي، ووضع مصرف معدني. وقد استند ذلك إلى المعرفة التشريحية لدى ميتري-جان بأن الكيس الدمعي والقناة الدمعية قناتان وليستا غددًا إفرازية.
1904 (توتي): وصف عملية رأب كيس الدمع والأنف عبر النهج الخارجي. من خلال شق جلدي يُوصَل إلى الكيس الدمعي، وتُزال جداره الأنسي مع العظم المجاور لتكوين فتحة جديدة إلى التجويف الأنفي.
بداية القرن العشرين (كونت، ديبوي-ديتم، بورجيه): أُدخلت تحسينات عبر خياطة الرفارف المخاطية (كونت) ورأب المفاغرة باستخدام الرفارف (ديبوي-ديتم وبورجيه).
1989 (مكدونو، ميرينغ): وصفا رأب كيس الدمع والأنف عبر النهج الأنفي الداخلي الحديث باستخدام منظار أنفي صلب.
في أواخر القرن التاسع عشر، أبلغ كالدويل وآخرون عن النهج داخل الأنف، لكن الجراحة بالعين المجردة كانت صعبة، فأصبح النهج الخارجي لتوتي هو السائد في أوائل القرن العشرين. ومنذ تسعينيات القرن العشرين، تطور النهج الأنفي الداخلي باستخدام المناظير الأنفية الصلبة، وبحلول القرن الحادي والعشرين أصبحت نتائجه الجراحية قريبة جدًا من النهج الخارجي. واليوم يمكن اختيار كلا النهجين بحسب الحالة. وتُظهر تقارير كثيرة أن معدل إعادة الانسداد في النهج الخارجي لا يتجاوز 10%. وقبل عام 2000 كانت الأساليب الرئيسية هي النهج الخارجي وإدخال أنبوب القناة الدمعية بشكل أعمى، لكن بعد عام 2000 تنوعت معالجة دمع العين كثيرًا مع إدخال تنظير القناة الدمعية وتقنيات أخرى.
فيما يلي خلاصة لأهم المحطات التاريخية في جراحة القنوات الدمعية.
السنة
الإجراء/الحدث
القرنان الأول والثاني
الكي عبر العظم الدمعي على يد سيلسوس وغالينوس
1904
وصف توتي لرأب كيس الدمع والأنف عبر النهج الخارجي
بداية القرن العشرين
تحسينات باستخدام خياطة الرفرف المخاطي ومفاغرة الرفرف
1989
ترسيخ عملية فغر الكيس الدمعي الأنفي عبر الأنف باستخدام منظار أنفي صلب
منذ عام 2000
مع إدخال تنظير القنوات الدمعية، أصبحت الأساليب الجراحية أكثر تنوعًا
Qكيف تطورت عملية فغر الكيس الدمعي الأنفي؟
A
كانت البداية مع عملية فغر الكيس الدمعي الأنفي الخارجية التي أجراها Toti عام 1904، تلتها تحسينات على الرفرف المخاطي على يد Kunt وDupuy-Dutemps. وفي عام 1989، تم إرساء عملية فغر الكيس الدمعي الأنفي عبر الأنف باستخدام منظار أنفي صلب، ومع دخول القرن الحادي والعشرين أصبحت نتائج النهج عبر الأنف شبه مماثلة للنهج الخارجي. كما أدى إدخال تنظير القناة الدمعية إلى تنوع أكبر في الأساليب الجراحية.
1583 (Baltisch): أُجريت أول عملية استئصال للعين موثقة.
1817 (Beer): سُجلت أول عملية إفراغ لمحتويات العين (بعد نزف قذفي).
1884 (Mules): زُرعت أول غرسة حجاجية (كرة زجاجية) بعد إفراغ محتويات العين. بدأت بذلك رحلة البحث عن بديل مثالي لحجم الحجاج واستمرت قرنًا من الزمن.
خلال العقود التالية: جُرِّبت مواد كثيرة، منها المعدن والغضروف والعظم والدهون والمطاط.
منذ ثمانينيات القرن العشرين: أصبحت المواد المسامية (الهيدروكسي أباتيت المشتق من المرجان) شائعة الاستخدام. وقد أتاح ذلك نمو الأنسجة الليفية والأوعية الدموية داخل الزرعة، وحسّن الاندماج، وخفّض خطر الانخلاع، وحسّن حركة العين الصناعية.
تُوضَع معظم غرسات الحجاج تحت الملتحمة، مما يشكّل حاجزًا أمام البيئة الخارجية ويقلل خطر العدوى بعد الجراحة. وتُقدَّر السعة الكلية للحجاج في قياسات التصوير المقطعي الحديثة بنحو 24 مل، وقد أُبلغ أن فقدان الحجم بعد إزالة العين يبلغ في المتوسط 7.9 مل (7.0–9.0 مل).
1957: أُدخل تخفيف الضغط المشترك للجدار الإنسي وأرضية الحجاج (تخفيف الضغط ثنائي الجدار). وأصبح المعيار الأكثر استخدامًا.
في النصف الثاني من القرن العشرين: أُدخل تخفيف الضغط ثلاثي الجدران. وتطوّر مفهوم “تخفيف الضغط المتوازن” (تخفيف متماثل للجدارين الإنسي والوحشي مع الحفاظ على أرضية الحجاج)، مما خفّض خطر ازدواج الرؤية.
تخفيف الضغط بإزالة الدهون: اقتُرح لأول مرة في السبعينيات. وأصبح خيارًا فعالًا لاعتلال العين الدرقي الغالب عليه النسيج الدهني.
غيّرت التطورات في التصوير بشكل أساسي تشخيص أمراض الحجاج وتدبيرها.
1956 (مونت وهيوز): أظهرا لأول مرة الفائدة السريرية للموجات فوق الصوتية في طب العيون.
ستينيات القرن العشرين: طوّر باحثون في الولايات المتحدة والنمسا تطبيقها على الحجاج.
أوائل سبعينيات القرن العشرين: تم إدخال أول أنظمة الموجات فوق الصوتية التجارية بنمط B. وأصبحت أداة تشخيصية آمنة وعملية وفعالة من حيث التكلفة.
انتشار التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي: كادت الأشعة السينية البسيطة والتصوير متعدد الطبقات منخفض الدورة والأرتيريوغرافيا والفينوغرافيا أن تختفي، وأصبح التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي المعيار.
Patel BC, Anderson RL. History of oculoplastic surgery (1896-1996).Ophthalmology. 1996;103(8 Suppl):S74-95. PMID: 8764769
Rogers BO. History of oculoplastic surgery: the contributions of plastic surgery.Aesthetic Plast Surg. 1988;12(3):129-152. PMID: 3055869
Mustardé JC. The development of oculoplastic surgery: a view from the wings.Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1986;5:359-376. PMID: 3331918
Rohrich RJ, Zbar RI. The evolution of the Hughes tarsoconjunctival flap for the lower eyelid reconstruction.Plast Reconstr Surg. 1999;104(2):518-522. PMID: 10654700
Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm.Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-350. PMID: 3977705
