في وضعية النظرة الأولية، يكون حافة الجفن العلوي عادةً أسفل حافة القرنية العلوية بمقدار 1 إلى 2 مم. وإذا أمكن رؤية الصُّلبة بين حافة الجفن العلوي وحافة القرنية العلوية، فيُسمى ذلك ارتداد الجفن العلوي. ويُستخدم MRD-1 (المسافة من الانعكاس الضوئي المركزي للقرنية إلى حافة الجفن العلوي) كمرجع عندما يتجاوز 5.5 مم. ويُقيَّم ارتداد الجفن السفلي على أنه زيادة في MRD-2. وعند حدوث ارتداد الجفن تصبح انكشافات القرنية مشكلة، وقد يلزم العلاج الجراحي إضافة إلى العلاج العرضي.
يُعد ارتداد الجفن أكثر العلامات شيوعًا في مرض العين الدرقي (thyroid eye disease: TED)6). وتُقدَّر معدلات TED بـ 16 لكل 100,000 امرأة/سنة و2.9 لكل 100,000 رجل/سنة1). ويظهر العمر عند البدء ذروة ثنائية في العقدين 40–50 و60–703)، ويُعرف التدخين بأنه عامل خطر مهم5). ويُقدَّر أن أكثر من نصف مرضى مرض العين الدرقي لديهم ارتداد جفن، مما يؤثر بشكل كبير في جودة الحياة من حيث الوظيفة البصرية والمظهر1).
تراجع الجفن (MRD-1 > 5.5mm) وتدلي الجفن (MRD-1 < 3.5mm) حالتان متعاكستان تمامًا. في مرض العين الدرقية يحدث تراجع الجفن في العين المصابة، بينما قد يبدو الجفن المقابل متراجعًا نسبيًا عند وجود تدلي جفن أحادي الجانب بسبب قاعدة هيرينغ. والتمييز بين ذلك وبين التراجع الكاذب للجفن ضروري لتحديد خطة العلاج.
تراجع الجفن هو حالة يتجاوز فيها MRD-1 5.5mm ويكون الجفن العلوي في موضع أعلى من المعتاد، وهو عكس تدلي الجفن (MRD-1 < 3.5mm). في مرض العين الدرقية، يكون تراجع الجفن العلامة الأكثر شيوعًا، بينما يكون تدلي الجفن غالبًا ناتجًا عن تنكس اللفافة المرتبط بالعمر. كما ينبغي الانتباه إلى أن تدلي الجفن في عين واحدة قد يسبب تراجعًا كاذبًا في العين الأخرى بسبب قاعدة هيرينغ.
يتبع سير مرض العين الدرقي منحنى روندل، حيث ينتقل من مرحلة الالتهاب النشط إلى مرحلة الاستقرار 6). في البداية تكون الجفاف والتهيّج حول العينين هي الأعراض الرئيسية؛ وفي المرحلة المتوسطة تظهر تراجع الجفن وبروز العين وازدواجية الرؤية، وفي الحالات الشديدة قد يحدث انكشاف القرنية واعتلال العصب البصري الضاغط 3). يُستخدم مقياس النشاط السريري (CAS) لتقييم النشاط الالتهابي، وتُعد الدرجة 3 أو أكثر من 7 مرحلة نشطة 1).
| العلامات | مرض العين الدرقي | متوسط الدماغ | تندبي |
|---|---|---|---|
| ارتداد الجفن | ○ (كلتا العينين/عين واحدة) | ○ (غالبًا ثنائي الجانبين) | ○ (بعد الجراحة/عين مصابة) |
| علامة دالريمبل | ○ | − | − |
| علامة فون غريفه | ○ | − | − |
| شلل النظرة للأعلى | − | ○ (متلازمة بارينو) | − |
| جحوظ العين | ○ | − | − |
| سوابق مرضية | أمراض الغدة الدرقية | أمراض داخل القحف | جراحة الجفن/الرضح |
اعتلال العين الدرقي (الأكثر شيوعًا)
الآلية: ارتشاح دهني التهابي في العضلة الرافعة للجفن العلوي → نخر خلايا العضلة وتندبها + انقباض مستمر غير طبيعي بسبب فرط التنبيه الودي لعضلة مولر.
السمات: قد يكون في كلتا العينين أو في عين واحدة. قد يظهر حتى عند عدم وجود خلل في وظيفة الغدة الدرقية.
نقاط التفريق: جحوظ العين، اضطراب العضلات خارج العين، إيجابية الأجسام المضادة الدرقية الذاتية.
ندبي
الآلية: يقصر صفاق العضلة الرافعة بسبب التصحيح المفرط بعد جراحة تدلي الجفن، أو الرضح، أو تقلص الندبة بعد الالتهاب.
السمات: تاريخ واضح لجراحة أو رضّ. لا يوجد جحوظ أو اضطرابات في الغدة الدرقية.
التدبير: من حيث المبدأ، يُجرى التصحيح الجراحي في المرحلة المستقرة غير الالتهابية.
متعلق بالدماغ الأوسط
الآلية: مرض في الجزء الظهري من الدماغ الأوسط (ورم الصنوبرية، استسقاء الرأس) يضغط على الموصلة الخلفية، مما يؤدي إلى علامة Collier.
السمات: ارتداد الجفنين على الجانبين مع شلل النظرة إلى الأعلى (جزء من متلازمة Parinaud).
نقطة مهمة في التشخيص التفريقي: تأكيد وجود آفة داخل القحف بالتصوير MRI/CT. قد تكون هناك حاجة إلى تدبير عاجل.
إرادي وأخرى
ارتداد الجفن الإرادي: قلق نفسي أو توسيع متعمد لشق الجفن. لا توجد آفة عضوية.
الارتداد الكاذب بسبب قانون Hering: يبدو الجفن مرتدًا بشكل نسبي بسبب تدلي الجفن المقابل.
دوائي: الأدوية المنبهة للجهاز الودي أو الإفراط في إعطاء الثيروكسين.
في تصنيف الشدة حسب EUGOGO (المجموعة الأوروبية لاعتلال العين في غريفز)، تُقسم الحالات إلى ثلاث درجات: خفيفة، ومتوسطة إلى شديدة، ومهددة للرؤية1). وفي تصنيف NOSPECS تُقيَّم الشدة من الفئة 0 إلى 6، ويحدد وجود أو غياب إصابة العضلات خارج العين، وإصابة القرنية، وإصابة العصب البصري الشدة4). الحالات المهددة للرؤية (اعتلال العصب البصري الانضغاطي أو تخرّب القرنية) تستدعي تدخلاً عاجلاً.
قياس MRD-1 هو الطريقة الكمية الأساسية لتراجع الجفن العلوي. يُقاس البعد من انعكاس الضوء المركزي على القرنية إلى حافة الجفن العلوي، وإذا تجاوز 5.5 مم يُعد تراجعًا في الجفن العلوي. ولإلغاء تعويض العضلة الجبهية، تُثبَّت الجبهة برفق أثناء القياس. أما MRD-2 فهو البعد من انعكاس الضوء المركزي على القرنية إلى حافة الجفن السفلي، ويُستخدم لتقييم تراجع الجفن السفلي.
قياسات مقياس هرتل لجحوظ العين تُعد طبيعية عندما تكون أقل من 18 مم، لكن لدى مرضى TED غالبًا ما تتجاوز 21 مم3). وتميل درجة جحوظ العين إلى الارتباط بشدة تراجع الجفن.
يُقيَّم التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK) بصبغة الفلوريسئين. ويكون SPK الموافق لمنطقة الانكشاف في الجزء السفلي من القرنية بسبب انغلاق الجفن غير الكامل سمة مميزة، ويُستخدم لتقدير الحاجة إلى العلاج ودرجة الإلحاح.
إذا اشتُبه بمرض العين الدرقي، فيُجرى تصوير للحجاج باستخدام MRI أو CT. وفي CT تكون الزيادة المغزلية في حجم العضلات خارج المقلة سمة مميزة، ويُعد تضخم بطن العضلة مع الحفاظ على موضع ارتكاز الوتر نمطًا خاصًا بـ TED4). وتفيد MRI في تقييم عضلة مولر ورافعة الجفن العلوي، وفي تقييم النشاط الالتهابي (إشارة مرتفعة في صور T2 الموزونة). وإذا اشتُبه بسبب مرتبط بالدماغ المتوسط، فيُجرى تصوير MRI/CT للرأس لاستبعاد ورم الغدة الصنوبرية والاستسقاء الدماغي.
تُجرى اختبارات وظيفة الغدة الدرقية (FT4 وFT3 وTSH) واختبارات الأجسام المضادة الذاتية (TRAb وTSAb وTgAb وTPOAb). وقد يكون لدى بعض المرضى المصابين بتراجع الجفن TED حتى مع كون وظيفة الغدة الدرقية طبيعية، لذا فإن فحص الأجسام المضادة الذاتية ضروري6).
يعتمد التشخيص أساسًا على التقييم السريري، كما أن الثالوث المكوّن من تراجع الجفن وجحوظ العين وازدواج الرؤية يشير بقوة إلى TED6).
علامة دالريمبل هي اتساع الشق الجفني في الوضع الأولي (النظر للأمام)، مع انكشاف الصلبة فوق الحافة القرنية العلوية. أما علامة فون غريف فهي تأخر متابعة الجفن العلوي عند النظر إلى الأسفل (lid lag). وكلتاهما من العلامات المميزة لاعتلال العين الدرقي وتُستخدمان مع قياس MRD-1 لتشخيص تراجع الجفن وتقييم شدته.
حماية القرنية هي أساس العلاج.
يكون علاج الستيرويد فعالًا في تراجع الجفن الناتج عن الالتهاب.
الحقن الموضعي: يكون الحقن الموضعي لتريامسينولون أسيتونيد (Kenacort-A® أمبولة واحدة) فعالًا في وذمة الجفن العلوي وتراجع الجفن الالتهابي.
علاج النبض بالستيرويد: يُستخدم في المرحلة الالتهابية، ويتكون من ميثيل بريدنيزولون 1 غ لمدة 3 أيام كدورة واحدة.
الستيرويد الوريدي (IV methylprednisolone): إعطاء 500–1000 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 6–12 أسبوعًا أكثر فعالية من الستيرويد الفموي5). ويُستخدم في TED المتوسطة إلى الشديدة في المرحلة الالتهابية النشطة (CAS ≥ 3).
في السنوات الأخيرة، ظهرت علاجات بيولوجية لـ TED.
تيبروتوموماب (مثبط IGF-1R): أظهرت تجربة المرحلة الثانية2) والتجربة المعشاة المضبوطة من المرحلة الثالثة7) في TED النشطة المتوسطة إلى الشديدة تحسنًا ملحوظًا في جحوظ العينين ورؤية مزدوجة. كما أُبلغ عن تحسن تراجع الجفن، مما يجعله خيارًا علاجيًا واعدًا خلال المرحلة الالتهابية النشطة.
ريتوكسيماب (جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد CD20): أُبلغ أن استخدامه في TED المتوسطة إلى الشديدة يقلل نشاط المرض3). وهو يثبط الالتهاب عبر كبت مناعي يستهدف الخلايا البائية.
توسيليزوماب (مثبط مستقبل IL-6): أُظهرت فائدته في الحالات غير المستجيبة للستيرويدات وريتوكسيماب3).
توقيت الجراحة: تُخطَّط الجراحة في المرحلة غير النشطة، بعد أن تهدأ المرحلة الالتهابية وتصل الحالة إلى مرحلة الثبات على منحنى روندل. عادةً ما يستقر الالتهاب بعد 1 إلى 3 سنوات من بدء المرض.
اختيار الإجراء:
في حالات جحوظ العين الشديد واعتلال العصب البصري الضاغط، يُجرى تخفيف ضغط الحجاج عبر استئصال العظم من الجدار الإنسي أو السفلي للحجاج5). وليس استطبابًا أوليًا لتراجع الجفن وحده، لكن تراجع الجفن قد يتحسن مع انخفاض الجحوظ.
يُخطَّط للجراحة بعد أن تهدأ المرحلة الالتهابية (النشطة) وتستقر الحالة في المرحلة غير الالتهابية. عادةً يُنتظر حتى تصل منحنى Rundle إلى مرحلة الثبات (بعد نحو 1 إلى 3 سنوات من بدء المرض). تكون الجراحة مناسبة عندما يكون CAS (مقياس النشاط السريري) مستقراً وأقل من 3. إجراء الجراحة خلال المرحلة الالتهابية النشطة يزيد خطر التغيرات بعد العملية والانتكاس.
ينتج ارتداد الجفن في مرض العين الدرقي عن تداخل حالتين في العضلة الرافعة للجفن العلوي وعضلة مولر.
مرض العضلة الرافعة للجفن العلوي: ارتشاح الخلايا الالتهابية → غزو النسيج الدهني بين ألياف العضلة → نخر وتندب الخلايا العضلية → انخفاض وظيفة الرافعة. ومع شد النسيج العضلي إلى الخلف، يرتد الجفن إلى الأعلى.
اعتلال عضلة مولر: عضلة مولر، وهي عضلة ملساء يعصبها الجهاز الودي، تدخل في انقباض مستمر غير طبيعي في حالة فرط التنبيه الودي الناتجة عن فرط نشاط الغدة الدرقية. وهذا يرفع صفيحة الجفن إلى الأعلى ويوسّع الشق الجفني.
يكمن جوهر المرض في TED في تنشيط الخلايا الليفية الحجاجية بواسطة أضداد ذاتية ضد مستقبل TSH (TSHR)4). تتسلل الخلايا التائية CD4+ وCD8+ إلى نسيج الحجاج وتثير استجابة التهابية5)، ثم تتمايز الخلايا الليفية الحجاجية المنشطة إلى خلايا دهنية وخلايا ليفية عضلية5). ويؤدي التمايز إلى خلايا دهنية إلى توسع دهون الحجاج، بينما يسبب التمايز إلى خلايا ليفية عضلية تليف العضلات خارج العين وعضلة رافعة الجفن.
يزداد إنتاج حمض الهيالورونيك (GAG)، مما يؤدي إلى احتباس السوائل وتورم أنسجة الحجاج5). كما تُنتَج باستمرار السيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIL-6 وIL-1β، ويتقدم الأذى النسيجي والتليف4).
يشكّل مستقبل IGF-1 (IGF-1R) مع TSHR معقدًا ويساهم بشكل تآزري في تنشيط الخلايا الليفية الحجاجية7). ومن هنا تأتي مبررات استهداف teprotumumab لـ IGF-1R.
يؤدي ضغط الموصلة الخلفية بسبب مرض الدماغ الأوسط الظهري (ورم الصنوبرية، الاستسقاء الدماغي) إلى إتلاف العصبونات الخافضة للجفن العلوي في نواة العصب المحرك للعين، وهي التي تعصب العضلة الرافعة للجفن العلوي، مما يسبب تراجع الجفن. ويُعد اجتماع علامة كولييه (تراجع الجفن الثنائي) ومتلازمة بارينو (شلل النظرة إلى الأعلى، ورأرأة التقارب-الارتداد، واضطراب منعكس الضوء الحدقي) مجموعة علامات مميزة لآفات الدماغ الأوسط الظهري.
يسير المرض العيني الدرقي طبيعيًا وفق منحنى Rundle6)، إذ يصل إلى مرحلة الثبات بعد 6 إلى 18 شهرًا من المرحلة الالتهابية النشطة منذ بدء المرض، ثم يستقر تدريجيًا. خلال المرحلة الالتهابية يتقلب تراجع الجفن وجحوظ العين وازدواج الرؤية مع استمرارها في التقدم؛ أما في المرحلة المستقرة فقد تتحسن قليلًا، لكن إذا ثبتت التبدلات الليفية فغالبًا لا يحدث تحسن تلقائي.
أظهر علاج مرض العين الدرقي النشط بالتِبروتوموماب تحسنًا ملحوظًا في جحوظ العينين وازدواج الرؤية7)، كما أُبلغ أيضًا عن تحسن في ارتداد الجفن. يمكن أن تعطي المعالجة الجراحية (إرجاع رافعة الجفن واستئصال عضلة مولر) نتائج مستقرة إذا أُجريت في المرحلة المستقرة غير الالتهابية. وقد يلزم إجراء جراحة ثانية إذا حدث نقص في التصحيح أو فرط في التصحيح بعد العملية.
يحدث اعتلال العصب البصري الضاغط (DON) لدى نحو 5% من مرضى مرض العين الدرقي، ويتطلب فك ضغط الحجاج بشكل عاجل أو علاجًا بجرعات عالية من الستيرويدات5). وتعد تغيرات الألوان، والخلل الحدقي الوارد النسبي (RAPD)، وعيوب المجال البصري علامات مبكرة، كما أن المتابعة المنتظمة مهمة. قد يؤدي ارتداد الجفن المزمن وعدم انطباق الجفون إلى قرحات قرنية وتندب قرني، مما يسبب ضعفًا في البصر. ويكون التأثير في جودة الحياة كبيرًا، إذ تترافق المشكلات التجميلية وازدواج الرؤية واضطراب الوظيفة البصرية1).
يكون ترتيب جراحات الحجاج والجفون عادةً: 1) فك ضغط الحجاج (لتقليل جحوظ العين والتعامل مع ضغط العصب البصري) → 2) جراحة الحول (لتصحيح ازدواج الرؤية الناتج عن تليف العضلات خارج العين) → 3) جراحة الجفن (لتصحيح ارتداد الجفن). ولأن التغيرات بعد الجراحة في المرحلة السابقة قد تؤثر في موضع الجفن، تُجرى الجراحة التالية بعد التأكد من الاستقرار.
