In Primärblickrichtung liegt der Rand des Oberlids normalerweise 1 bis 2 mm unterhalb des oberen Hornhautlimbus. Wenn zwischen dem Rand des Oberlids und dem oberen Hornhautlimbus Sklera sichtbar ist, spricht man von einer Retraktion des Oberlids. MRD-1 (Abstand vom zentralen Hornhautlichtreflex bis zum Rand des Oberlids) dient als Richtwert, wenn er über 5,5 mm liegt. Eine Retraktion des Unterlids wird als Zunahme des MRD-2 bewertet. Wenn eine Lidretraktion auftritt, wird die Hornhautexposition zum Problem, und zusätzlich zur symptomatischen Behandlung kann manchmal eine Operation nötig sein.
Die Lidretraktion ist das häufigste Zeichen der Schilddrüsen-Augenerkrankung (thyroid eye disease: TED)6). Die Inzidenz von TED wird bei Frauen auf 16/100.000 Personen/Jahr und bei Männern auf 2,9/100.000 Personen/Jahr geschätzt1). Das Erkrankungsalter zeigt einen biphasischen Gipfel in den 40er bis 50er und 60er bis 70er Lebensjahren3), und Rauchen gilt als wichtiger Risikofaktor5). Schätzungen zufolge haben mehr als die Hälfte der Patienten mit Schilddrüsen-Augenerkrankung eine Lidretraktion, was die Lebensqualität sowohl hinsichtlich der Sehfunktion als auch des Aussehens stark beeinträchtigt1).
Lidretraktion (MRD-1 > 5,5 mm) und Ptosis (MRD-1 < 3,5 mm) sind entgegengesetzte Zustände. Bei der Schilddrüsenaugenerkrankung tritt die Lidretraktion am betroffenen Auge auf, während bei einseitiger Ptosis das gegenüberliegende Lid durch die Hering-Regel relativ zurückgezogen erscheinen kann. Die Unterscheidung von einer Pseudoretraktion ist für die Therapieentscheidung entscheidend.
Lidretraktion ist ein Zustand, bei dem der MRD-1 über 5,5 mm liegt und das obere Lid höher als normal steht; sie ist das Gegenstück zur Ptosis (MRD-1 < 3,5 mm). Bei der Schilddrüsenaugenerkrankung ist Lidretraktion das häufigste Zeichen, während Ptosis meist durch altersbedingte aponeurotische Degeneration verursacht wird. Außerdem ist zu beachten, dass eine Ptosis eines Auges nach der Hering-Regel eine Pseudoretraktion des anderen Auges verursachen kann.
Der Verlauf der Schilddrüsenaugenkrankheit folgt der Rundle-Kurve und geht von einer aktiven Entzündungsphase in eine stabile Phase über 6). Früh stehen Trockenheits- und Reizgefühle um die Augen im Vordergrund; im mittleren Stadium werden Lidretraktion, Hervortreten der Augen und Doppeltsehen deutlich, und in schweren Fällen kann es zu Hornhautexposition und einer kompressiven Optikusneuropathie kommen 3). Zur Beurteilung der entzündlichen Aktivität wird der CAS (Clinical Activity Score) verwendet; ein Wert von 3 oder mehr von 7 gilt als aktive Phase 1).
| Zeichen | Thyreoidale Orbitopathie | Mesenzephalisch | Vernarbend |
|---|---|---|---|
| Lidretraktion | ○ (beide Augen/ein Auge) | ○ (oft beidseitig) | ○ (postoperativ/traumatisches Auge) |
| Dalrymple-Zeichen | ○ | − | − |
| von-Graefe-Zeichen | ○ | − | − |
| Aufblicklähmung | − | ○ (Parinaud-Syndrom) | − |
| Exophthalmus | ○ | − | − |
| Vorgeschichte | Schilddrüsenerkrankung | Intrakranielle Erkrankung | Lidoperation / Trauma |
Thyreoidale Orbitopathie (am häufigsten)
Mechanismus: Entzündliche Fetteinlagerung im Musculus levator palpebrae superioris → Nekrose und Vernarbung der Muskelzellen + abnorme anhaltende Kontraktion durch sympathische Überaktivität des M. Müller.
Merkmale: Kann beide Augen oder nur ein Auge betreffen. Kann auch ohne Störung der Schilddrüsenfunktion auftreten.
Abgrenzungsmerkmale: Hervortretende Augen, Störung der äußeren Augenmuskeln, positive Schilddrüsen-Autoantikörper.
Narbig
Mechanismus: Die Levatoraponeurose verkürzt sich durch Überkorrektur nach Ptosisoperation, Trauma oder postinflammatorischer Narbenkontraktur.
Merkmale: Klare Vorgeschichte von Operation oder Verletzung. Kein Exophthalmus und keine Schilddrüsenauffälligkeiten.
Vorgehen: Grundsätzlich erfolgt die chirurgische Korrektur in der stabilen, nicht entzündlichen Phase.
Mesencephal
Mechanismus: Eine Erkrankung an der dorsalen Seite des Mittelhirns (Pinealom, Hydrozephalus) komprimiert die hintere Kommissur und führt zum Collier-Zeichen.
Merkmale: Beidseitige Lidretraktion mit Blicklähmung nach oben (Teil des Parinaud-Syndroms).
Wichtiger Differenzialpunkt: Intrakranielle Läsion mittels MRI/CT bestätigen. Eine dringende Behandlung kann erforderlich sein.
Willkürlich und andere
Willkürliche Lidretraktion: Psychische Unruhe oder absichtliches Weiten der Lidspalte. Keine organische Läsion.
Pseudoretraktion durch das Hering-Gesetz: Wirkt relativ retrahiert aufgrund eines hängenden Oberlids der Gegenseite.
Medikamentös: Sympathomimetika oder übermäßige Gabe von Thyroxin.
Nach der Schweregradeinteilung von EUGOGO (European Group on Graves’ Orbitopathy) werden Fälle in drei Stufen eingeteilt: leicht, mittel bis schwer und sehbedrohend1). In der NOSPECS-Klassifikation wird von Klasse 0 bis 6 bewertet; das Vorliegen von Beteiligung der äußeren Augenmuskeln, der Hornhaut und des Sehnervs bestimmt den Schweregrad4). Sehbedrohende Fälle (kompressive Optikusneuropathie oder Hornhautzerfall) sind für eine dringende Intervention geeignet.
Die MRD-1-Messung ist die grundlegende quantitative Methode für den Rückzug des Oberlids. Gemessen wird der Abstand vom zentralen Hornhaut-Lichtreflex bis zum Rand des Oberlids; liegt er über 5,5 mm, wird ein Rückzug des Oberlids angenommen. Um eine Kompensation durch den Stirnmuskel auszuschließen, wird die Stirn bei der Messung leicht fixiert. MRD-2 ist der Abstand vom zentralen Hornhaut-Lichtreflex bis zum Rand des Unterlids und wird zur Beurteilung eines Rückzugs des Unterlids verwendet.
Die Werte des Hertel-Exophthalmometers gelten unter 18 mm als normal, bei TED-Patienten liegen sie jedoch häufig über 21 mm3). Das Ausmaß des Exophthalmus hängt tendenziell mit der Schwere des Lidrückzugs zusammen.
Die oberflächliche punktförmige Keratitis (SPK) wird mit Fluoreszein-Anfärbung beurteilt. Charakteristisch ist SPK im Bereich der freiliegenden unteren Hornhaut bei Lagophthalmus; sie dient zur Einschätzung von Behandlungsbedarf und Dringlichkeit.
Bei Verdacht auf eine Schilddrüsen-Augenerkrankung wird eine orbitale Untersuchung mit MRT oder CT durchgeführt. Im CT ist eine spindelförmige Vergrößerung der äußeren Augenmuskeln charakteristisch; typisch für TED ist eine Vergrößerung des Muskelbauchs bei erhaltener Sehnenansatzstelle4). Das MRT ist nützlich zur Beurteilung des Müller-Muskels und des Levator palpebrae superioris sowie zur Einschätzung der Entzündungsaktivität (hohes Signal in T2-gewichteten Bildern). Bei Verdacht auf eine mesenzephale Ursache wird ein Kopf-MRT/CT durchgeführt, um ein Pinealom und einen Hydrozephalus auszuschließen.
Es werden Schilddrüsenfunktionstests (FT4, FT3, TSH) sowie Autoantikörpertests (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb) durchgeführt. Bei einigen Patienten mit Lidrückzug kann trotz normaler Schilddrüsenfunktion eine TED vorliegen, daher ist der Nachweis von Autoantikörpern unerlässlich6).
Die klinische Diagnose ist die Grundlage, und die Trias aus Lidrückzug, Exophthalmus und Diplopie spricht stark für eine TED6).
Das Dalrymple-Zeichen ist die Verbreiterung der Lidspalte in Primärposition (Blick geradeaus), mit Sclera-Exposition oberhalb des oberen Hornhautlimbus. Das von-Graefe-Zeichen ist das verzögerte Mitbewegen des Oberlids beim Blick nach unten (lid lag). Beide sind typische Befunde der endokrinen Orbitopathie und werden zusammen mit der MRD-1-Messung zur Diagnose der Lidretraktion und zur Schweregradbeurteilung verwendet.
Der Hornhautschutz ist die Grundlage der Behandlung.
Eine Steroidtherapie ist wirksam bei einer durch Entzündung verursachten Lidretraktion.
Lokale Injektion: Eine lokale Injektion von Triamcinolonacetonid (Kenacort-A® 1 Ampulle) ist wirksam bei Oberlidgewebsschwellung und entzündlicher Lidretraktion.
Steroid-Pulstherapie: Sie ist in der Entzündungsphase angezeigt; ein Zyklus besteht aus Methylprednisolon 1 g für 3 Tage.
Intravenöse Steroide (IV methylprednisolone): Die Gabe von 500–1000 mg einmal wöchentlich über 6–12 Wochen ist wirksamer als orale Steroide5). Sie ist bei mittelschwerer bis schwerer TED in der aktiven Entzündungsphase (CAS ≥ 3) angezeigt.
In den letzten Jahren sind Biologika für TED verfügbar geworden.
Teprotumumab (IGF-1R-Inhibitor): In einer Phase-2-Studie2) und einer Phase-3-RCT7) bei mittelschwerer bis schwerer aktiver TED wurde eine deutliche Verbesserung von Exophthalmus und Diplopie gezeigt. Auch eine Verbesserung der Lidretraktion wurde berichtet, sodass es eine vielversprechende Behandlungsoption in der aktiven Entzündungsphase ist.
Rituximab (anti-CD20-Monoklonalantikörper): Für den Einsatz bei mittelschwerer bis schwerer TED wurde eine Verringerung der Krankheitsaktivität berichtet3). Es hemmt die Entzündung durch eine auf B-Zellen gerichtete Immunsuppression.
Tocilizumab (IL-6-Rezeptor-Inhibitor): In Berichten über gegen Steroide und Rituximab refraktäre Fälle wurde ein Nutzen gezeigt3).
Zeitpunkt der Operation: Die Operation wird in der inaktiven Phase geplant, nachdem sich die Entzündungsphase beruhigt hat und ein Plateau auf der Rundle-Kurve erreicht wurde. Im Allgemeinen stabilisiert sich die Entzündung innerhalb von 1 bis 3 Jahren nach Beginn.
Wahl des Verfahrens:
Bei schwerer Proptosis und kompressiver Optikusneuropathie wird eine Orbitadekompression durch Knochenabtragung an der medialen Wand oder dem Boden der Orbita durchgeführt5). Sie ist keine primäre Indikation bei isolierter Lidretraktion, aber die Lidretraktion kann sich bessern, wenn die Proptosis abnimmt.
Die Operation wird geplant, nachdem die Entzündungsphase (aktive Phase) abgeklungen ist und sich der Zustand in der inaktiven Phase stabilisiert hat. Meist wartet man, bis die Rundle-Kurve ein Plateau erreicht hat (etwa 1 bis 3 Jahre nach Beginn). Geeignet ist ein stabiler CAS (Clinical Activity Score) unter 3. Eine Operation in der aktiven Entzündungsphase erhöht das Risiko für postoperative Veränderungen und ein Wiederauftreten.
Die Lidretraktion bei Schilddrüsen-Augenkrankheit entsteht durch das Zusammenspiel von Veränderungen im Musculus levator palpebrae superioris und im Müller-Muskel.
Pathologie des Musculus levator palpebrae superioris: Infiltration von Entzündungszellen → Eindringen von Fettgewebe zwischen die Muskelfasern → Nekrose und Vernarbung der Muskelzellen → verminderte Funktion des Levators. Während das Muskelgewebe nach hinten angespannt wird, zieht sich das Lid nach oben zurück.
Pathologie des Müller-Muskel: Der Müller-Muskel, ein vom Sympathikus innervierter glatter Muskel, zeigt bei der durch Hyperthyreose verursachten sympathischen Übererregung eine abnorme anhaltende Kontraktion. Dadurch wird der Tarsus nach oben angehoben und die Lidspalte erweitert.
Der Kern der Pathogenese der TED ist die Aktivierung orbitaler Fibroblasten durch Autoantikörper gegen den TSH-Rezeptor (TSHR)4). CD4+- und CD8+-T-Zellen infiltrieren das Orbitalgewebe und lösen eine Entzündungsreaktion aus5), und aktivierte orbitale Fibroblasten differenzieren sich zu Adipozyten und Myofibroblasten5). Die Differenzierung zu Adipozyten führt zu einer Vermehrung des Orbitalfetts, während die Differenzierung zu Myofibroblasten eine Fibrose der äußeren Augenmuskeln und des Levators verursacht.
Eine vermehrte Produktion von Hyaluronsäure (GAG) führt zu Flüssigkeitsretention und Schwellung des Orbitalgewebes5). Entzündliche Zytokine wie TNF-α, IL-6 und IL-1β werden fortlaufend produziert, wodurch Gewebeschädigung und Fibrose fortschreiten4).
Der IGF-1-Rezeptor (IGF-1R) bildet mit TSHR einen Komplex und wirkt synergetisch an der Aktivierung orbitaler Fibroblasten mit7). Darin liegt die Begründung dafür, dass Teprotumumab IGF-1R als Zielstruktur nutzt.
Eine Kompression der hinteren Kommissur durch eine dorsale Mittelhirnerkrankung (Pinealtumor, Hydrozephalus) schädigt die oberen lidsenkenden Neuronen des Okulomotorkerns, die den Levator palpebrae superioris innervieren, wodurch eine Lidretraktion entsteht. Die Kombination aus Collier-Zeichen (beidseitige Lidretraktion) und Parinaud-Syndrom (Blicklähmung nach oben, Konvergenz-Retraktionsnystagmus und Störung des Pupillenlichtreflexes) ist eine charakteristische Symptomkonstellation dorsaler Mittelhirnläsionen.
Der natürliche Verlauf der endokrinen Orbitopathie folgt der Rundle-Kurve6), erreicht nach 6 bis 18 Monaten der aktiven Entzündungsphase nach Beginn ein Plateau und stabilisiert sich danach allmählich. Während der Entzündungsphase schreiten Lidretraktion, Exophthalmus und Diplopie schwankend fort; in der stabilen Phase können sie sich leicht bessern, aber sobald fibrotische Veränderungen fixiert sind, ist eine spontane Besserung kaum zu erwarten.
Unter einer Behandlung der aktiven endokrinen Orbitopathie mit Teprotumumab wurden eine deutliche Verbesserung von Exophthalmus und Diplopie7) sowie auch eine Besserung der Lidretraktion beschrieben. Die operative Behandlung (Levator-Resektion und Müller-Muskel-Resektion) erzielt stabile Ergebnisse, wenn sie in der nichtentzündlichen stabilen Phase durchgeführt wird. Unterkorrektur oder Überkorrektur nach der Operation kann eine erneute Operation erforderlich machen.
Eine kompressive Optikusneuropathie (DON) tritt bei etwa 5 % der Patienten mit endokriner Orbitopathie auf und erfordert eine dringende orbitale Dekompression oder eine hochdosierte Steroidtherapie5). Farbsehstörungen, ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) und Gesichtsfeldausfälle sind frühe Zeichen, und eine regelmäßige Nachsorge ist wichtig. Eine länger bestehende Lidretraktion und Lagophthalmus können Hornhautulzera und Hornhautnarben verursachen und zu einer Sehverschlechterung führen. Die Auswirkung auf die Lebensqualität ist groß, da kosmetische Probleme, Diplopie und Sehstörungen zusammen auftreten1).
Die übliche Reihenfolge der Orbita- und Lidoperationen ist: 1) orbitale Dekompression (zur Reduktion des Exophthalmus und zur Entlastung des Sehnervs) → 2) Strabismusoperation (zur Korrektur der durch Fibrose der äußeren Augenmuskeln verursachten Diplopie) → 3) Lidoperation (zur Korrektur der Lidretraktion). Da postoperative Veränderungen der vorherigen Stufe die Lidposition beeinflussen können, wird mit dem nächsten Eingriff erst nach bestätigter Stabilität fortgefahren.
