Primer bakışta normalde üst göz kapağı kenarı korneanın üst limbusunun 1 ila 2 mm altındadır. Üst göz kapağı kenarı ile korneanın üst limbusu arasında sklera görünürse buna üst göz kapağı retraksiyonu denir. MRD-1, korneanın merkez ışık refleksinden üst göz kapağı kenarına olan mesafe, 5,5 mm’yi aşarsa referans alınır. Alt göz kapağı retraksiyonu MRD-2 artışı olarak değerlendirilir. Göz kapağı retraksiyonu olduğunda kornea maruziyeti sorun olur ve belirtilere yönelik tedaviye ek olarak bazen cerrahi gerekebilir.
Göz kapağı retraksiyonu, tiroid göz hastalığının (thyroid eye disease: TED) en sık bulgusudur6). TED insidansı kadınlarda 100.000 kişi/yıl başına 16, erkeklerde ise 100.000 kişi/yıl başına 2,9 olarak tahmin edilmektedir1). Başlangıç yaşı 40–50 ve 60–70 yaşlarında iki tepe gösterir3) ve sigara içmek önemli bir risk faktörü olarak bilinir5). Tiroid göz hastalığı olan hastaların yarısından fazlasında göz kapağı retraksiyonu olduğu tahmin edilir ve bu durum hem görsel işlev hem de görünüm açısından yaşam kalitesini belirgin şekilde etkiler1).
Kapak retraksiyonu (MRD-1 > 5.5 mm) ve pitoz (MRD-1 < 3.5 mm) birbirinin zıttı durumlardır. Tiroid göz hastalığında kapak retraksiyonu etkilenen gözde ortaya çıkarken, tek taraflı pitozda karşı taraf kapak Hering yasası nedeniyle göreceli olarak retrakte görünebilir. Bunu yalancı retraksiyondan ayırt etmek tedavi kararında önemlidir.
Kapak retraksiyonu, MRD-1’in 5.5 mm’yi aştığı ve üst kapağın normalden daha yukarıda olduğu durumdur; pitozun (MRD-1 < 3.5 mm) tersidir. Tiroid göz hastalığında kapak retraksiyonu en sık görülen bulgudur, pitoz ise en sık yaşa bağlı aponevrotik dejenerasyondan kaynaklanır. Ayrıca Hering yasasına göre, bir চোখtaki pitoz diğer চোখta yalancı retraksiyona neden olabilir.
Tiroid göz hastalığının seyri Rundle eğrisini izler ve aktif inflamatuvar evreden stabil evreye geçer 6). Erken dönemde göz çevresinde kuruluk ve irritasyon başlıca yakınmalardır; orta dönemde göz kapağı retraksiyonu, gözün öne doğru çıkması ve çift görme belirginleşir, ağır olgularda ise kornea maruziyeti ve kompresif optik nöropati gelişebilir 3). İnflamatuvar aktiviteyi değerlendirmek için CAS (Clinical Activity Score) kullanılır ve 7 üzerinden 3 veya daha yüksek puan aktif evre olarak kabul edilir 1).
| Bulgular | Tiroid göz hastalığı | Mezensefalik | Skar |
|---|---|---|---|
| Göz kapağı retraksiyonu | ○ (iki göz/tek göz) | ○ (çoğunlukla iki taraflı) | ○ (ameliyat sonrası/travmalı göz) |
| Dalrymple belirtisi | ○ | − | − |
| von Graefe belirtisi | ○ | − | − |
| yukarı bakış felci | − | ○ (Parinaud sendromu) | − |
| ekzoftalmus | ○ | − | − |
| Öykü | Tiroid hastalığı | İntrakraniyal hastalık | Göz kapağı ameliyatı / travma |
Tiroid oftalmopatisi (en sık)
Mekanizma: Üst göz kapağı kaldırıcı kasta inflamatuvar yağ infiltrasyonu → kas hücrelerinde nekroz ve skarlaşma + Müller kasının sempatik aşırı aktivitesine bağlı anormal sürekli kasılma.
Özellikler: İki gözlü veya tek gözlü olabilir. Tiroid fonksiyonunda bozukluk olmasa da ortaya çıkabilir.
Ayırt edici noktalar: Gözlerde çıkıklık, ekstraoküler kas tutulumu, tiroid otoantikorlarının pozitifliği.
Skarlı
Mekanizma: Üst kapak düşüklüğü ameliyatı sonrası aşırı düzeltme, travma veya inflamasyon sonrası skar kontraktürü nedeniyle levator aponevrozu kısalır.
Özellikler: Ameliyat veya travma öyküsü nettir. Proptozis veya tiroid anormalliği yoktur.
Yaklaşım: Prensip olarak cerrahi düzeltme, stabil ve inflamasyonun olmadığı dönemde yapılır.
Mezensefalik
Mekanizma: Orta beynin dorsal kısmındaki bir hastalık (pineal tümör, hidrosefali) posterior komissürü sıkıştırır ve Collier belirtisine yol açar.
Özellikler: Her iki göz kapağında retraksiyon ve yukarı bakış felci (Parinaud sendromunun bir parçası).
Ayırıcı tanı noktası: MRI/CT ile kafa içi lezyonu doğrulayın. Acil müdahale gerekebilir.
İsteyerek ve diğer
İsteyerek göz kapağı retraksiyonu: Psikolojik huzursuzluk veya göz aralığını bilinçli olarak genişletme. Organik lezyon yoktur.
Hering yasasına bağlı psödo-retraksiyon: Karşı göz kapağındaki pitoz nedeniyle göreceli olarak retrakte görünür.
İlaç kaynaklı: Sempatomimetik ilaçlar veya aşırı tiroksin verilmesi.
EUGOGO’nun (Graves orbitopatisi için Avrupa Grubu) şiddet sınıflamasında olgular hafif, orta-ağır ve görmeyi tehdit eden olmak üzere üç düzeye ayrılır1). NOSPECS sınıflamasında şiddet 0’dan 6’ya kadar değerlendirilir ve ekstraoküler kas tutulumu, kornea tutulumu ve optik sinir tutulumu olup olmaması şiddeti belirler4). Görmeyi tehdit eden olgular (kompresif optik nöropati veya korneal bozulma) acil müdahale gerektirir.
MRD-1 ölçümü üst göz kapağı retraksiyonu için temel nicel yöntemdir. Korneanın merkezî ışık yansımasından üst göz kapağı kenarına olan mesafe ölçülür; bu mesafe 5,5 mm’yi aşarsa üst göz kapağı retraksiyonu olarak değerlendirilir. Frontalis kompansasyonunu dışlamak için ölçüm sırasında alın hafifçe sabitlenir. MRD-2, korneanın merkezî ışık yansımasından alt göz kapağı kenarına olan mesafedir ve alt göz kapağı retraksiyonunu değerlendirmek için kullanılır.
Hertel ekzoftalmometresi ölçümleri 18 mm’nin altında normal kabul edilir, ancak TED hastalarında çoğu zaman 21 mm’yi aşar3). Göz küresi çıkıklığının derecesi, göz kapağı retraksiyonunun şiddetiyle ilişki gösterme eğilimindedir.
Floresein boyamasıyla yüzeyel punktat keratit (SPK) değerlendirilir. Lagoftalmusa bağlı olarak alt korneada açığa çıkan bölgeyle örtüşen SPK tipiktir ve tedavi gereksinimi ile aciliyetin belirlenmesinde kullanılır.
Tiroid göz hastalığından şüphelenilirse, MR veya BT ile orbita incelemesi yapılır. BT’de dış göz kaslarında iğ şeklinde büyüme tipiktir ve TED’e özgü patern, kas karnının büyümesiyle birlikte tendon tutunma yerinin korunmasıdır4). MR, Müller kası ve üst göz kapağını kaldıran kasın değerlendirilmesinde, ayrıca inflamatuvar aktivitenin değerlendirilmesinde (T2-ağırlıklı görüntülerde yüksek sinyal) yararlıdır. Orta beyinle ilgili bir neden düşünülüyorsa, pineal tümör ve hidrosefaliyi dışlamak için baş MR/BT yapılır.
Tiroid fonksiyon testleri (FT4, FT3, TSH) ve otoantikor testleri (TRAb, TSAb, TgAb, TPOAb) yapılır. Göz kapağı retraksiyonu olan bazı hastalarda tiroid fonksiyonu normal olsa bile TED bulunabilir; bu nedenle otoantikorların kontrolü gereklidir6).
Klinik tanı esastır ve göz kapağı retraksiyonu + proptozis + diplopi üçlüsü TED’yi güçlü biçimde düşündürür6).
Dalrymple belirtisi, primer pozisyonda (düz karşıya bakış) göz kapağı aralığının genişlemesidir; üst korneal limbusun üzerinde sklera görünür. Von Graefe belirtisi ise aşağı bakış sırasında üst göz kapağının takipte gecikmesidir (lid lag). Her ikisi de tiroid göz hastalığına özgü bulgulardır ve göz kapağı retraksiyonunu tanımak ve şiddetini değerlendirmek için MRD-1 ölçümüyle birlikte kullanılır.
Tedavinin temeli kornea korunmasıdır.
İnflamasyona bağlı göz kapağı retraksiyonunda steroid tedavisi etkilidir.
Lokal enjeksiyon: Triamsinolon asetonid (Kenacort-A® 1 ampul) lokal enjeksiyonu üst göz kapağı ödemi ve inflamatuvar göz kapağı retraksiyonunda etkilidir.
Steroid pulse tedavisi: İnflamatuvar dönemde endikedir; bir kür, 3 gün boyunca metilprednizolon 1 g uygulanmasından oluşur.
İntravenöz steroidler (IV methylprednisolone): Haftada bir kez 500–1000 mg’ın 6–12 hafta uygulanması, oral steroidlerden daha etkilidir5). Aktif inflamatuvar dönemdeki orta-şiddetli TED için endikedir (CAS ≥ 3).
Son yıllarda TED için biyolojik ajanlar ortaya çıkmıştır.
Teprotumumab (IGF-1R inhibitörü): Orta-şiddetli aktif TED’de yapılan faz 2 çalışma2) ve faz 3 RCT7)‘de proptozis ve diplopide anlamlı iyileşme gösterilmiştir. Göz kapağı retraksiyonunda da iyileşme bildirilmiştir; bu nedenle aktif inflamatuvar dönemde umut verici bir tedavi seçeneğidir.
Rituximab (anti-CD20 monoklonal antikor): Orta-şiddetli TED’de kullanımının hastalık aktivitesini azalttığı bildirilmiştir3). B hücrelerini hedefleyen immünsupresyon yoluyla inflamasyonu baskılar.
Tosilizumab (IL-6 reseptör inhibitörü): steroid ve rituksimaba dirençli olgularda yararlı olduğu gösterilmiştir3).
Ameliyat zamanı: cerrahi, inflamatuvar dönemin yatışıp Rundle eğrisinde plato oluştuğu inaktif dönemde planlanır. Genellikle başlangıçtan 1 ila 3 yıl sonra inflamasyon stabilleşir.
İşlem seçimi:
Şiddetli proptozis ve kompresif optik nöropatide, orbitanın medial duvarı veya tabanındaki kemiğin çıkarılmasıyla orbital dekompresyon yapılır5). Bu, tek başına göz kapağı retraksiyonu için birincil endikasyon değildir; ancak proptozis azaldıkça göz kapağı retraksiyonu düzelebilir.
Ameliyat, inflamatuvar (aktif) faz yatışıp hastalık inaktif fazda stabilize olduktan sonra planlanır. Genellikle Rundle eğrisinin plato aşamasına ulaşması beklenir (başlangıçtan yaklaşık 1–3 yıl sonra). CAS (Clinical Activity Score) stabil ve 3’ün altında olduğunda cerrahi için uygundur. Aktif inflamatuvar fazda ameliyat yapmak, ameliyat sonrası değişiklik ve nüks riskini artırır.
Tiroid göz hastalığındaki göz kapağı retraksiyonu, üst göz kapağını kaldıran kas ve Müller kasındaki iki değişikliğin birleşimiyle oluşur.
Üst göz kapağını kaldıran kasın patolojisi: inflamatuvar hücre infiltrasyonu → kas lifleri arasına yağ dokusunun girmesi → kas hücrelerinde nekroz ve skarlaşma → kaldırıcı fonksiyonun azalması. Kas dokusu geriye doğru çekildikçe, göz kapağı yukarı retrakte olur.
Müller kasının patolojisi: Sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilen düz kas olan Müller kası, hipertiroidizme bağlı sempatik aşırı uyarılma durumunda anormal, sürekli kasılma gösterir. Bu, tarsusun yukarı doğru yükselmesine ve palpebral aralığın genişlemesine neden olur.
TED patogenezinin merkezinde, TSH reseptörüne (TSHR) karşı oluşan otoantikorların orbital fibroblastları aktive etmesi yer alır4). CD4+ ve CD8+ T hücreleri orbital dokuya infiltre olur ve inflamatuvar yanıtı tetikler5); aktive olmuş orbital fibroblastlar adipositlere ve miyofibroblastlara farklılaşır5). Adipositlere farklılaşma orbital yağ dokusunun artmasına, miyofibroblastlara farklılaşma ise ekstraoküler kaslar ve levator kasında fibrozise yol açar.
Hiyalüronik asit (GAG) üretiminin artması orbital dokularda sıvı tutulumu ve şişmeye neden olur5). TNF-α, IL-6 ve IL-1β gibi inflamatuvar sitokinler sürekli üretilir ve doku hasarı ile fibrozis ilerler4).
IGF-1 reseptörü (IGF-1R), TSHR ile kompleks oluşturur ve orbital fibroblastların aktivasyonuna sinerjik olarak katkıda bulunur7). teprotumumabın IGF-1R’yi hedeflemesinin dayanağı budur.
Dorsal orta beyin hastalığına (pineal tümör, hidrosefali) bağlı posterior komissür basısı, levator palpebrae superiorisi innerve eden oculomotor çekirdeğin üst göz kapağı düşürücü nöronlarını hasara uğratır ve göz kapağı retraksiyonuna neden olur. Collier belirtisi (iki taraflı göz kapağı retraksiyonu) ile Parinaud sendromunun (yukarı bakış felci, konverjans-retraksiyon nistagmusu ve pupiller ışık refleksinde bozulma) birlikte bulunması, dorsal orta beyin lezyonlarının karakteristik bir belirti kümesidir.
Tiroid göz hastalığının doğal seyri Rundle eğrisini6) izler; başlangıçtan sonraki 6 ila 18 aylık aktif inflamatuvar fazdan sonra bir platoya ulaşır ve ardından yavaşça stabilize olur. İnflamatuvar fazda göz kapağı retraksiyonu, proptozis ve diplopi dalgalı şekilde ilerler; stabil fazda hafifçe düzelebilir, ancak fibrotik değişiklikler yerleştiğinde kendiliğinden iyileşme beklenmez.
Aktif tiroid göz hastalığında teprotumumab tedavisiyle proptozis ve diplopide belirgin düzelme gösterilmiştir7) ve buna eşlik eden göz kapağı retraksiyonunda da iyileşme bildirilmiştir. Cerrahi tedavi (levator gerilemesi ve Müller kası rezeksiyonu), inflamasyonun olmadığı stabil dönemde yapıldığında kalıcı sonuçlar verir. Ameliyat sonrası yetersiz düzeltme veya aşırı düzeltme durumunda yeniden ameliyat gerekebilir.
Kompressif optik nöropati (DON), tiroid göz hastalığı olan hastaların yaklaşık %5’inde görülür ve acil orbital dekompresyon veya yüksek doz steroid tedavisi gerektirir5). Renk görmede değişiklik, göreceli afferent pupilla defekti (RAPD) ve görme alanı kaybı erken bulgulardır; düzenli takip önemlidir. Uzun süren göz kapağı retraksiyonu ve lagoftalmi kornea ülseri ve kornea skarı yaparak görme bozukluğuna yol açabilir. Yaşam kalitesi üzerindeki etkisi büyüktür; kozmetik sorunlar, diplopi ve görsel işlev bozukluğu birlikte görülebilir1).
Orbita ve göz kapağı ameliyatlarının olağan sırası şöyledir: 1) orbital dekompresyon (proptozisi azaltmak ve optik sinir basısını ele almak için) → 2) şaşılık cerrahisi (göz dışı kas fibrozisine bağlı diplopiyi düzeltmek için) → 3) göz kapağı ameliyatı (göz kapağı retraksiyonunu düzeltmek için). Önceki aşamadaki ameliyat sonrası değişiklikler göz kapağı pozisyonunu etkileyebileceğinden, sonraki ameliyata ancak stabilite doğrulandıktan sonra geçilir.
