麻痺性眉毛下垂
Neden: Fasiyal sinir felci (VII. kranial sinir) nedeniyle frontal kas felci
Özellik: Orbikularis kas felci, alt göz kapağı ektropiyonu ve ağız köşesinde düşüklük eşlik eder
Kaş düşüklüğü
1. 眉毛下垂とは
Section titled “1. 眉毛下垂とは”眉毛下垂（brow ptosis）は、眉毛が正常位置（眼窩上縁付近またはその上方）から下垂した状態である。前頭筋の機能低下または組織の弛緩によって生じ、上眼瞼の余剰皮膚が相対的に増加することで偽眼瞼下垂の重要な原因となる。
眼瞼皮膚弛緩症がある場合、代償性に眉毛挙上していることが多い。そのため眼瞼下垂の評価において、代償性眉毛挙上の確認は欠かせない手順である。
眉毛下垂は原因により3型に分類される。
Yaşa bağlı (fonksiyonel) kaş düşüklüğü
Neden: Frontal kas gevşemesi, cilt ve deri altı dokusunun yerçekimine bağlı sarkması
Özellik: Psödopitozise neden olur. En sık görülen tip olduğu düşünülmektedir
Semptomatik kaş düşüklüğü
Neden: Uzun süreli blefarospazm sonrası
Özellik: Spazm ve göz açma çabası arasındaki antagonizma nedeniyle çevre dokuların gevşemesi
| Tip | Neden | Başlıca eşlik eden bulgular |
|---|---|---|
| Paralitik | Fasiyal sinir felci → Frontal kas felci | Orbikülaris okuli felci, alt göz kapağı ektropiyonu, ağız köşesinde düşüklük, nazolabial oluk kaybı |
| Yaşlanmaya bağlı (fonksiyonel) | Frontal kas gevşemesi ve doku yerçekimi sarkması | Yalancı pitoz, alın kırışıklıklarında artış |
| Semptomatik | Uzun süreli blefarospazm seyri | Pitoz ve cilt gevşekliği birlikteliği, göz açma güçlüğü |
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”Fasiyal sinir felci (Bell felci) insidansı yılda 100.000 kişide 20-30’dur. Yaşa bağlı kaş düşüklüğünün prevalansına ilişkin ayrıntılı epidemiyolojik veriler mevcut değildir. Blefarospazm hastalarında uzun süreli seyirle birlikte sık görülen bir komplikasyon kaş düşüklüğüdür.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Ortak belirtiler
Section titled “Ortak belirtiler”- Kaş pozisyonunda düşüklük: Kaşın supraorbital kenar yakınına veya altına inmesi
- Üst göz kapağında fazla deri artışı: Kaş düşüklüğü nedeniyle üst göz kapağı derisi göreceli olarak artar ve psödopitoz oluşur.
- Üst görme alanı daralması: Fazla deri göz bebeği bölgesine sarkarak görüş alanını kapatır
Tipe göre klinik bulgular
Section titled “Tipe göre klinik bulgular”| Klinik bulgu | Paralitik | Yaşa bağlı | Semptomatik (spazm) |
|---|---|---|---|
| Alın kırışıklığı | Kaybolmuş | Azalmış | Değişken |
| Yalancı pitoz | ++ | +++ | + |
| Alt göz kapağı ektropiyonu | Var | Yok | Yok |
| Ağız köşesinde düşüklük ve nazolabial oluk kaybı | Var | Yok | Yok |
| Göz kapağını açmada zorluk | ± | − | ++ |
Fasiyal sinir felci eşlik ettiğinde bulgular
Section titled “Fasiyal sinir felci eşlik ettiğinde bulgular”
Wikimedia Commons. File:Bellspalsy.JPG. Author: James Heilman, MD. License: CC BY-SA 3.0. Source ID: commons:File:Bellspalsy.JPG (2008).
Sol fasiyal sinir felci (Bell felci) nedeniyle sol frontal kasın felç olması sonucu sol kaşın orbita üst kenarının altına sarktığı paralitik kaş pitozunun klinik görünümü. Sağ tarafta korunan alın kırışıklıkları sol tarafta kaybolmuştur ve bu durum kompansatuvar frontal kas kasılmasının kaybını yansıtır. Bu görüntü, metnin “Fasiyal sinir felci ile birlikte görülen bulgular” bölümünde ele alınan kaş pitozu, alın kırışıklıklarının kaybolması ve alt göz kapağı ektropiyonu gibi eşlik eden bulgulara karşılık gelmektedir.
Fasiyal sinir felcinde kaş pitozu, ağız köşesinde düşüklük ve nazolabiyal oluğun kaybolması birlikte görülür. Sol fasiyal sinir felcinde sol frontal kasın felci nedeniyle kaş pitozu oluşur ve üst göz kapağı derisinde gevşeklik belirginleşir. Sol alt göz kapağı da orbikülaris okuli kasının tonus kaybına bağlı olarak dışa döner (ektropiyon). Orbikülaris okuli kasılması azalır ve alt göz kapağında düşüklük (üç beyaz görünümü) ve ektropiyon eşlik eder.
Blefarospazm ile birlikte görülen bulgular
Section titled “Blefarospazm ile birlikte görülen bulgular”Blefarospazmın uzun süreli seyrinde, spazm ile göz açma çabası arasındaki antagonizma nedeniyle çevre dokularda gevşeklik (kaş pitozu, göz kapağı düşüklüğü, deri gevşekliği vb.) gelişir ve göz açamama sonucu fonksiyonel körlük oluşabilir.
Q
Kaş pitozu ile göz kapağı düşüklüğü arasındaki fark nedir?
A
Kaş pitozu, kaşın normal pozisyonundan (orbita üst kenarı civarı) aşağı sarkmasıdır. Göz kapağı düşüklüğü (pitozis) ise üst göz kapağı kenarının pupillayı örtmesidir (MRD-1 azalması). Kaş pitozu şiddetli olduğunda üst göz kapağında fazla deri artar ve göz kapağı düşüklüğü gibi görünen “yalancı pitozis” oluşur. İkisi sıklıkla birlikte bulunur ve tedavi planlaması için her ikisinin de değerlendirilmesi gerekir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”3-1. Paralitik Kaş Pitozu
Section titled “3-1. Paralitik Kaş Pitozu”Fasiyal sinir felci (Bell felci, Ramsay Hunt sendromu, inme, travma, tümör vb.) nedeniyle frontal kas felç olduğunda, kaş kaldırma gücü kaybolur ve kaş pitozu oluşur. Bell felci periferik tam felç paterni gösterir ve aynı taraftaki frontal kas, orbikülaris okuli ve orbikülaris oris kaslarının tümü felç olur. Santral fasiyal sinir felcinde, frontal kas her iki serebral hemisfer tarafından innerve edildiği için korunur; bu, periferik felçten ayırt edici noktadır.
Paralitik tipte, orbikülaris okuli felcine bağlı lagoftalmi (göz kapağını tam kapatamama) da sık görülür, bu nedenle kornea koruması açısından kapsamlı yönetim gereklidir.
3-2. Yaşa Bağlı (Fonksiyonel) Kaş Pitozu
Section titled “3-2. Yaşa Bağlı (Fonksiyonel) Kaş Pitozu”Frontal kasın gevşemesi, deri ve deri altı dokusunun yerçekimine bağlı sarkması yaşla birlikte ilerler. Pitoz (göz kapağı düşüklüğü) eşlik ediyorsa, kompansatuvar frontal kas kasılması devam eder (alın kırışıklıkları belirginleşir) ve uzun süreli kompansatuvar kaldırma kas yorgunluğuna yol açar, sonunda kompansasyon bozulur ve kaş pitozu belirginleşir. Epidemiyolojik prevalans verileri sınırlıdır, ancak yaşa bağlı tip en sık görülen tip olarak kabul edilir.
3-3. Semptomatik kaş düşüklüğü
Section titled “3-3. Semptomatik kaş düşüklüğü”Blefarospazm (iyi huylu esansiyel blefarospazm) uzun seyrinde, göz kapaklarını kapatan kas grubunun (orbikülaris okuli ve korrugatör kas) aşırı gerilimi ve göz kapaklarını açma çabasının kronik antagonizması nedeniyle kaş çevresi dokuları gevşer ve kaş düşüklüğü oluşur.
Risk faktörleri
Section titled “Risk faktörleri”- Yaşlanma
- Yüz siniri bozukluğu öyküsü (Bell felci, Ramsay Hunt sendromu, inme, travma, tümör)
- Blefarospazmın uzun seyri
- Pitozise bağlı kompansatuvar kaş kaldırmanın kronikleşmesi
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”4-1. Klinik Ölçüm
Section titled “4-1. Klinik Ölçüm”Kaş pozisyonunun ölçümü: Orbita üst kenarından kaşa kadar olan mesafe ölçülür. Normalde kaş, orbita üst kenarına yakın veya üzerinde yer alır.
MRD-1 ölçümü: Kornea merkezindeki ışık yansımasından üst göz kapağı kenarına kadar olan mesafe (normal 3.5-5.5 mm) ölçülür ve pitozis ile birliktelik veya ayırıcı tanı yapılır.
Kompansatuvar kaş kaldırmanın doğrulanması: Muayene eden kişi, kaş kaldırma kompanzasyonunu ortadan kaldırmak için alnı elle sabitler ve gerçek MRD-1 değerlendirilir. Sabitleme sonrası MRD-1 düşerse, kompansatuvar kaldırmaya bağlı yalancı normal olduğu anlaşılır.
Alın kırışıklıklarının değerlendirilmesi: Frontal kas fonksiyonunun değerlendirilmesi olarak, dinlenme ve yukarı bakış sırasında alın kırışıklıklarının varlığı/yokluğu ve derecesi gözlenir. Paralitik tipte alın kırışıklıkları kaybolur.
4-2. Ayırıcı tanı
Section titled “4-2. Ayırıcı tanı”| Hastalık | Başlıca özellikler | MRD-1 | Fazla deri |
|---|---|---|---|
| Göz kapağı düşüklüğü | Levator fonksiyonunda azalma baskın | Azalmış (<3.5 mm) | Eşlik edebilir |
| Göz kapağı deri gevşekliği | Fazla deri baskın | Normal (≥3.5 mm) | Belirgin |
| Yalancı pitoz | Kaş düşüklüğüne bağlı | Görünüşte normal | Var |
| Kapak retraksiyonuna bağlı karşı tarafta rölatif pitoz | Hering yasası | Sadece bir tarafta azalma | Genellikle yok |
Q
Pitozis testinde kaş kaldırmanın doğrulanması neden önemlidir?
A
Kaş düşüklüğü veya göz kapağı deri gevşekliği olan hastalar, görüş alanını korumak için frontal kası aşırı kasarak kaşlarını kaldırabilir (kompansatuvar kaş kaldırma). Bu durumda MRD-1 normal görünür, bu nedenle muayeneyi yapan kişi alnı elle sabitleyerek kompansasyonu ortadan kaldırmalı ve gerçek MRD-1’i değerlendirmelidir.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”5-1. Altta Yatan Hastalığın Tedavisi
Section titled “5-1. Altta Yatan Hastalığın Tedavisi”Fasiyal sinir felcine yaklaşım: Bell felci klinik kılavuzunda, semptom başlangıcından itibaren 72 saat içinde oral steroid (örneğin prednizolon 60 mg/gün 5 gün, ardından kademeli azaltma) önerilir 1. Ramsay Hunt sendromunda steroide ek olarak antiviral ilaçlar (asiklovir, valasiklovir) kullanılır. Fizik tedavi (yüz kaslarının yeniden eğitimi, masaj) yardımcı olarak uygulanır.
Blefarospazma yaklaşım: Orbikülaris okuli ve korrugator kaslarına botulinum toksini (Botox®: Tip A botulinum toksini) enjeksiyonu yapılır. Tedaviye yanıt alınırsa kaş düşüklüğü de düzelir. Genellikle her 3-4 ayda bir tekrar enjeksiyon gerekir.
5-2. Göz kapağı cerrahisi (eşlik eden pitoz ve lagoftalmi için)
Section titled “5-2. Göz kapağı cerrahisi (eşlik eden pitoz ve lagoftalmi için)”Fasiyal sinir felcinde lagoftalmi (göz kapağının tam kapanamaması) sık görülür, bu nedenle korneayı korumak için cerrahi gerekebilir.
- Altın plak ile lid loading: Üst göz kapağına altın plak yerleştirilerek yerçekimi ile kapağın kapanmasına yardımcı olunur
- Levator kası uzatma ve fasya grefti: Levator fonksiyonu azalmışsa yapılır
5-3. Kaş düşüklüğü için direkt cerrahi
Section titled “5-3. Kaş düşüklüğü için direkt cerrahi”| Cerrahi yöntem | Endikasyon | Özet |
|---|---|---|
| Kaş altı cilt eksizyonu (kaş skarı blefaroplastisi) | Kaş düşüklüğü baskın. Deri kalın olgular | Kaşın hemen altındaki cilt eksize edilir ve kaş pozisyonu yükseltilir. Kaş altı skarı kaş tarafından gizlenir |
| Frontalis askı ameliyatı | Pitozis ile birlikte olan vakalar | Frontalis kası kullanılarak askı yapılır |
| Direkt insizyonla kaş kaldırma ameliyatı | Lokal insizyonla kaş pozisyonunun düzeltilmesi | Kaş üzerindeki derinin çıkarılmasıyla kaş yukarı kaldırılır |
| Endoskopik alın germe | Tüm alın bölgesinin kaldırılması | Tüm alnı kaldırmak için minimal invaziv estetik cerrahi yaklaşım |
Kaş altı deri rezeksiyonu, kaş düşüklüğü için en doğrudan cerrahi yöntemdir. Kaşın hemen altındaki derinin çıkarılmasıyla kaş pozisyonu fiziksel olarak yükseltilir. Pitozis eşlik ediyorsa, sadece kaş düşüklüğünün düzeltilmesi yeterli değildir ve levator cerrahisi ile kombinasyon düşünülmelidir. Doğrudan kaş kaldırma ameliyatı, görme alanı bozukluğu olan kaş düşüklüğü vakalarında fonksiyonel ve kozmetik iyileşme bildirmiştir 2 ve 5 yöntemin karşılaştırmalı bir çalışması, her yöntemin belirli bir kaldırma etkisi gösterdiğini ortaya koymuştur 3. Kaş düşüklüğü cerrahisi sonrası hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi, ameliyat öncesi subjektif fonksiyonel bozukluk ve görme alanı ölçümleri ile iyi korelasyon gösterir 4. Endoskopik alın germe için meta-analiz, medialde 3.25 mm, merkezde 3.86 mm ve lateralde 4.35 mm uzun süreli kaldırma bildirmiştir 5.
5-4. Konservatif Tedavi
Section titled “5-4. Konservatif Tedavi”- Fazla deriye bağlı görme alanı bozukluğu hafif ise takip edilir.
- Bantlama ile geçici cilt kaldırma (yaşlılar ve cerrahi uygun olmayan durumlarda semptomatik tedavi)
Yüz Siniri Felci Vakalarında Dikkat
Yüz siniri felcine bağlı kaş düşüklüğünde, lagoftalmiye (kornea koruması) yönelik tedavi de aynı anda planlanmalıdır. Kaş ve üst göz kapağı cerrahi işlemleri yapılırken kornea maruziyet riskindeki artış veya azalış mutlaka değerlendirilmelidir.
Q
Kaş düşüklüğü hangi ameliyatla tedavi edilir?
A
Tipik bir cerrahi yöntem, kaş altı deri eksizyonudur (brow-scar blepharoplasty); bu işlemde kaşın hemen altındaki deri çıkarılarak kaş pozisyonu yükseltilir. Pitozis eşlik ediyorsa frontalis askı ameliyatı da tercih edilebilir. Her iki durumda da öncelikle altta yatan hastalığın tedavisi yapılır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Anatomik Temel
Section titled “Anatomik Temel”Kaş, frontalis kası (fasiyal sinirin temporal dalı tarafından innerve edilir) tarafından yukarı kaldırılır. Antagonist kaslar olarak corrugator supercilii ve orbicularis oculi (fasiyal sinirin zigomatik ve temporal dalları tarafından innerve edilir) bulunur. Frontalis kasının kasılması alın derisini yukarı çeker ve kaşı kaldırır. Frontalis kas fonksiyonunun kaybı, yerçekimine karşı koyamayarak kaşın düşmesine neden olur. Anatomik çalışmalar, kaşın lateral kısmında derin destek dokusunun az olduğunu ve yaşlanmaya bağlı olarak lateral baskın pitozun daha sık görüldüğünü göstermiştir 6.
Paralitik Mekanizma
Section titled “Paralitik Mekanizma”Fasiyal sinirin (VII. kraniyal sinir) temporal dalı frontalis kasını innerve eder. Periferik fasiyal sinir felcinde (Bell felci, Ramsay Hunt sendromu, travma, tümör) frontalis kasında denervasyon → kas atrofisi → kaş kaldırma gücünün tamamen kaybı meydana gelir. Santral fasiyal sinir felcinde, frontalis kası her iki serebral hemisfer tarafından innerve edildiğinden, tek taraflı santral felçte bile frontalis kası korunur (tek taraflı kortikal lezyonda alın felci oluşmaz).
Paralizi iyileşme sürecinde patolojik sinkinezi (eşzamanlı istemsiz hareketler) kalırsa, frontalis kasının iyileşmesi eksik kalabilir ve bu durum devam edebilir.
Yaşa bağlı mekanizma
Section titled “Yaşa bağlı mekanizma”Yaşla birlikte frontalis kası, cilt ve subkutan dokuda gevşeme ilerler ve yerçekimi nedeniyle kaşlar düşer. Pitoz (göz kapağı düşüklüğü) eşlik ediyorsa, kronik kompansatuvar frontalis kasılması oluşur ve alın kırışıklıkları derinleşir. Uzun süreli kompansatuvar kasılma, frontalis kasında yorgunluğa yol açar ve sonunda kompansasyon mekanizması bozularak kaş düşüklüğü belirgin hale gelir.
Blefarospazma bağlı mekanizma
Section titled “Blefarospazma bağlı mekanizma”Benign esansiyel blefarospazmda, göz kapağını kapatan kas grubunda (orbikülaris okuli ve korugatör) sürekli hipertoni (aşırı kas tonusu) vardır. Göz açma çabasıyla kronik antagonizma sonucu çevre dokular (kaş, göz kapağı, cilt) mekanik olarak gevşer. Kaş düşüklüğü, pitoz ve cilt gevşekliği birlikte ortaya çıkar ve sonunda göz kapağını açamama nedeniyle fonksiyonel körlük gelişebilir.
7. Prognoz ve seyir
Section titled “7. Prognoz ve seyir”Bell felci
Section titled “Bell felci”Doğal seyirde %70-85 oranında tam iyileşme görülür. İyileşme genellikle 3-6 ay içinde gerçekleşir ve frontal kas fonksiyonunun düzelmesiyle kaş düşüklüğü de azalır veya kaybolur. Erken steroid tedavisi prognozu iyileştirir. Patolojik sinkinezi kalırsa, frontal kas iyileşmesi eksik kalabilir.
Ramsay Hunt sendromu
Section titled “Ramsay Hunt sendromu”İyileşme oranı Bell felcinden daha düşüktür. Uzun süreli vakalarda cerrahi müdahale (kaş altı deri eksizyonu, frontal kas askısı vb.) düşünülür.
Yaşa bağlı kaş düşüklüğü
Section titled “Yaşa bağlı kaş düşüklüğü”Bu durum yaşlanmaya bağlı değişikliklerden kaynaklanır ve kendiliğinden düzelmez. Cerrahi (kaş altı deri eksizyonu, direkt insizyonla kaş kaldırma, endoskopik frontal lift) ile iyi kozmetik ve fonksiyonel düzelme sağlanır. Yaşlanma değişikliklerinin ilerlemesiyle tekrar deri gevşemesi oluşabilir.
Blefarospazm
Section titled “Blefarospazm”Semptomlar, her 3-4 ayda bir tekrarlanan botulinum toksini enjeksiyonları ile kontrol altına alınır. Uzun vadede çevre dokularda gevşeme ilerleyebilir; kaş düşüklüğü veya pitoz kötüleşirse cerrahi değerlendirme yapılır.
Q
Yüz sinir felcine bağlı kaş düşüklüğü düzelir mi?
A
Bell felcinde %70-85 oranında kendiliğinden iyileşme görülür ve frontal kas fonksiyonunun düzelmesiyle kaş düşüklüğü de azalır. İyileşme genellikle 3-6 ay içinde gözlenir. Yetersiz iyileşme durumunda cerrahi müdahale (kaş altı deri eksizyonu, frontal kas askısı vb.) düşünülür.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
眼瞼下垂
腱膜性・先天性など原因別の眼瞼下垂を解説。眉毛下垂との鑑別・代償性眉毛挙上の評価についても記述。
眼瞼皮膚弛緩症
加齢性の眼瞼余剰皮膚。MRD-1による評価と眉毛下皮膚切除術の術式選択を解説。
Footnotes
Section titled “Footnotes”-
Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE, et al. Clinical practice guideline: Bell’s palsy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(3 Suppl):S1-S27. PMID: 24189771 ↩
-
Har-Shai Y, Gil T, Metanes I, Scheflan M. Brow lift for the correction of visual field impairment. Aesthet Surg J. 2008;28(5):512-517. PMID: 19083571 ↩
-
Georgescu D, Anderson RL, McCann JD. Brow ptosis correction: a comparison of five techniques. Facial Plast Surg. 2010;26(3):186-192. PMID: 20524166 ↩
-
Mellington F, Khooshabeh R. Brow ptosis: are we measuring the right thing? The impact of surgery and the correlation of objective and subjective measures with postoperative improvement in quality-of-life. Eye (Lond). 2012;26(7):997-1003. PMID: 22595909 ↩
-
Şibar S, Uğraş Dikmen A, Erdal AI. Long-term Stability in Endoscopic Brow Lift: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature. Aesthet Surg J. 2025;45(3):232-244. PMID: 39542644 ↩
-
Knize DM. An anatomically based study of the mechanism of eyebrow ptosis. Plast Reconstr Surg. 1996;97(7):1321-1333. PMID: 8643714 ↩