甲狀腺眼症（最常見）
機轉：上眼瞼提肌的發炎性脂肪浸潤→肌細胞壞死瘢痕化＋Müller肌因交感神經過度興奮而異常持續收縮。
特徵：可為雙眼或單眼。即使甲狀腺功能正常也可發病。
鑑別要點：眼球突出、眼外肌功能障礙、甲狀腺自體抗體陽性。
眼瞼退縮（如甲狀腺眼病）
一目了然的重點
Section titled “一目了然的重點”1. 什麼是眼瞼後退
Section titled “1. 什麼是眼瞼後退”在第一眼位時，正常情況下上眼瞼緣位於角膜上方緣下方 1～2 mm 處。若在上眼瞼緣與角膜上方緣之間可見鞏膜，則稱為上瞼後退。MRD-1（從角膜中央光反射到上眼瞼緣的距離）超過 5.5 mm 時，可作為上瞼後退的參考標準。下瞼後退則以 MRD-2 增大來評估。發生眼瞼後退後，角膜暴露會成為問題，除對症治療外，有時還需要手術。
眼瞼後退是甲狀腺眼病（thyroid eye disease：TED）最常見的徵象6)。TED 的發病率估計為：女性每 100,000 人年 16 例，男性每 100,000 人年 2.9 例1)。發病年齡在 40～50 歲和 60～70 歲之間呈雙峰分布3)，吸菸被認為是重要危險因子5)。據估計，超過半數的甲狀腺眼病患者會合併眼瞼後退，並在視功能和外觀兩方面對生活品質造成很大影響1)。
眼瞼後退與上瞼下垂的關係
Section titled “眼瞼後退與上瞼下垂的關係”眼瞼後退（MRD-1 > 5.5mm）和上瞼下垂（MRD-1 < 3.5mm）是完全相反的病態。甲狀腺眼病中，患眼可出現眼瞼後退；而在單側上瞼下垂時，由於Hering定律，對側眼瞼可能相對顯得後退。將其與這種假性眼瞼後退區分開來，是決定治療方案的關鍵。
Q
眼瞼後退和上瞼下垂有什麼差別？
A
眼瞼後退是指MRD-1超過5.5mm、上眼瞼位置高於正常的狀態，與上瞼下垂（MRD-1 < 3.5mm）相反。甲狀腺眼病中，眼瞼後退是最常見的徵象；而上瞼下垂最常見的原因是與年齡相關的腱膜退變。還需要注意的是，根據Hering定律，一側眼的上瞼下垂可使對側出現假性眼瞼後退。
2. 主要症狀和臨床表現
Section titled “2. 主要症狀和臨床表現”
Zheng W, et al. Percutaneous para-levator palpebrae superioris and subconjunctival injection of triamcinolone acetonide for upper eyelid retraction in thyroid-associated ophthalmopathy. Front Med (Lausanne). 2025;12:1679057. DOI: 10.3389/fmed.2025.1679057. Figure 2. License: CC BY. PMCID: PMC12457333.
3例注射前（左列）與注射後（右列）的前眼部照片。注射前MRD1為6～6.5mm，超過參考值（5.5mm），角膜上緣上方可見鞏膜暴露（scleral show）。各面板均以紅框標示MRD1、MLD1及測量值。對應於正文「主要症狀和臨床表現」一節中所述的MRD1增大和鞏膜暴露。
- 乾燥感、異物感：由角膜暴露引起的淚液蒸發增加和上皮損傷所致。
- 美觀問題：常見訴求是「眼睛看起來凸出來了」或「眼睛變大了」。
- 畏光（怕光）：在伴有角膜上皮損傷時會加重。
- 左右不對稱：單側後退時，不對稱感更明顯。
- 鞏膜露出（scleral show）：上方角膜緣上方可見白眼球。
- MRD-1 > 5.5 mm：上眼瞼後縮的定量指標。
- MRD-2增大：合併下眼瞼後縮。
- 兔眼：因眼瞼閉合不全而造成角膜與結膜乾燥暴露。
- 角膜上皮損傷（點狀表層角膜炎：SPK）：可在裂隙燈顯微鏡下以螢光素染色確認。
甲狀腺眼病的特徵性所見
Section titled “甲狀腺眼病的特徵性所見”- Dalrymple徵：第一眼位時瞼裂增大。上方角膜緣上方的鞏膜暴露。
- von Graefe徵：向下看時上眼瞼跟隨延遲（lid lag）。
- 太陽穴出汗與整個上眼瞼腫脹：可由側面觀察確認。
- 眼球突出（proptosis）：使用 Hertel 眼球突出計時，正常值通常低於 18 mm，而 21 mm 以上較常見3)。
- 複視：因眼外肌肥厚與纖維化造成的眼球運動障礙。
臨床病程與症狀變化
Section titled “臨床病程與症狀變化”甲狀腺眼病的病程遵循Rundle曲線，從發炎活動期逐漸轉移到穩定期6)。早期以眼周乾燥感與刺激感為主；中期出現眼瞼後退、眼球突出與複視；重症時可進展為角膜暴露與壓迫性視神經病變3)。發炎活動性的評估使用CAS（Clinical Activity Score），7項中3分以上判定為活動期1)。
| 徵象 | 甲狀腺眼病 | 中腦性 | 瘢痕性 |
|---|---|---|---|
| 眼瞼後退 | ○（雙眼/單眼） | ○（多為雙眼性） | ○（術後/外傷眼） |
| Dalrymple徵 | ○ | − | − |
| von Graefe徵 | ○ | − | − |
| 上視麻痺 | − | ○（帕里諾症候群） | − |
| 眼球突出 | ○ | − | − |
| 既往史 | 甲狀腺疾病 | 顱內疾病 | 眼瞼手術/外傷 |
3. 分類與原因
Section titled “3. 分類與原因”瘢痕性
機轉：因上瞼下垂術後過矯正、外傷或發炎後的瘢痕攣縮，提肌腱膜縮短。
特徵：有明確的手術史或外傷史。無眼球突出或甲狀腺異常。
處置：原則上在非發炎穩定期進行手術矯正。
中腦性
機轉：中腦背側病變（松果體腫瘤、腦積水）壓迫後連合，導致Collier徵。
特徵：雙眼眼瞼後退加上向上凝視麻痺（Parinaud症候群的一部分）。
鑑別要點：以MRI/CT確認顱內病灶。可能需要緊急處置。
隨意性與其他
甲狀腺眼病的嚴重度分類
Section titled “甲狀腺眼病的嚴重度分類”依EUGOGO（歐洲Graves眼病組）的嚴重度分類，可分為輕度、中重度與威脅視力三個等級1)。NOSPECS分類則以0至6級評估，是否有眼外肌受累、角膜受累與視神經受累決定嚴重度4)。威脅視力型（壓迫性視神經病變、角膜破壞）屬於需要緊急介入的對象。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”MRD-1測量是上瞼退縮的基本定量方法。測量角膜中央光反射到上眼瞼緣的距離，若超過5.5 mm，則判定為上眼瞼退縮。為排除額肌代償，測量時輕輕固定前額。MRD-2是角膜中央光反射到下眼瞼緣的距離，用於評估下眼瞼退縮。
Hertel眼球突出計通常在18 mm以下被認為正常，但TED患者常超過21 mm3)。眼球突出程度往往與眼瞼後退的嚴重程度相關。
裂隙燈顯微鏡檢查
Section titled “裂隙燈顯微鏡檢查”使用螢光素染色評估點狀淺表角膜炎（SPK）。與因眼瞼閉合不全而暴露的下方角膜區域相一致的SPK具有特徵性，可用於判斷治療必要性與緊急程度。
如果懷疑甲狀腺眼病，則進行眼窩MRI或CT檢查。CT所見的特徵是眼外肌紡錘形腫大，而肌腹增大、肌腱附著部保留是TED特有的模式4)。MRI有助於評估Müller肌和上瞼提肌，並評估發炎活動性（T2加權影像高訊號）。如果懷疑中腦性病因，則施行頭部MRI/CT檢查，以排除松果體腫瘤和腦積水。
進行甲狀腺功能檢查（FT4、FT3、TSH）以及自體抗體檢查（TRAb、TSAb、TgAb、TPOAb）。部分出現眼瞼後退的患者即使甲狀腺功能正常，也可能是TED，因此確認自體抗體至關重要6)。
臨床診斷是基礎，眼瞼後退＋眼球突出＋複視三聯徵強烈提示TED6)。
- Hering定律造成的假性上眼瞼後退：透過單眼遮蓋觀察對側眼瞼下垂來鑑別。
- Parinaud症候群：上視麻痺＋眼瞼後退（Collier徵）的組合。必須進行顱內檢查。
- 藥物性（交感神經興奮劑等）：確認用藥史。
- 隨意性眼瞼後退：評估精神科背景。
Q
Dalrymple徵和von Graefe徵有什麼差別？
A
Dalrymple徵是第一眼位（正視前方）時睑裂增大，上方角膜緣以上可見鞏膜。von Graefe徵是向下看時上瞼跟隨遲緩（lid lag）。兩者都是甲狀腺眼病的典型表現，並與MRD-1測量一起用於上瞼後退的診斷與嚴重度評估。
5. 標準治療法
Section titled “5. 標準治療法”5-1. 保守治療
Section titled “5-1. 保守治療”角膜保護是治療的基礎。
- 頻繁使用人工淚液：緩解乾燥感與異物感。每日4至6次以上。
- 角膜保護藥：使用玻尿酸鈉點眼液等。
- 睡前點眼藥膏：預防睡眠中因閉眼不全造成的角膜乾燥。
- 甲狀腺功能的內科控制：以抗甲狀腺藥物或放射性碘治療使甲狀腺功能恢復正常。
5-2. 局部與全身類固醇治療
Section titled “5-2. 局部與全身類固醇治療”因發炎造成的眼瞼後縮，類固醇治療是有效的。
局部注射：對上眼瞼水腫和發炎性眼瞼後縮，局部注射曲安奈德（Kenacort-A® 1支）有效。
類固醇脈衝治療：適用於發炎期；一個療程為甲基強的松龍1 g，連續3天。
靜脈注射類固醇（IV methylprednisolone）：每週1次給予500～1000 mg，持續6～12週，比口服類固醇更有效5)。適用於活動性發炎期（CAS ≥ 3）的中重度TED。
5-3. 生物製劑與免疫調節治療
Section titled “5-3. 生物製劑與免疫調節治療”近年來，TED的生物製劑已經出現。
Teprotumumab（IGF-1R抑制劑）：在針對中重度活動性TED的第2期試驗2)和第3期RCT7)中，顯示出眼球突出與複視的顯著改善。也有眼瞼後縮改善的報告，因此是發炎活動期一種很有前景的治療選擇。
Rituximab（抗CD20單株抗體）：在中重度TED中的使用已報告可降低疾病活動性3)。它透過針對B細胞的免疫抑制來抑制發炎。
托珠單抗（IL-6受體抑制劑）：在對類固醇和利妥昔單抗無效的病例中已顯示出有益性3)。
5-4. 手術治療（非活動期）
Section titled “5-4. 手術治療（非活動期）”手術時機：在發炎期平息、Rundle曲線達到平台期後的非活動期安排手術。通常在發病後1至3年發炎趨於穩定。
術式選擇：
- Müller肌切除術（Müller肌切除）：解除Müller肌的交感神經過度興奮。適用於較輕度的眼瞼後退。已有報告指出，Müller肌切除合併提肌後退效果良好6)。
- 上眼瞼提肌後退術：將提肌腱膜複合體後退，以縮小瞼裂。適用於中度至重度眼瞼後退。
- 上眼瞼提肌延長術：使用墊片（自體組織或人工材料）延長提肌腱膜。適用於重度眼瞼後退。
- 肉毒毒素製劑（Botox®）注射：經由注射到上瞼或上直肌上方，暫時減輕眼瞼後退。用於手術前的過渡治療或活動期發炎的暫時控制。
5-5. 眼窩減壓術
Section titled “5-5. 眼窩減壓術”對於嚴重突眼和壓迫性視神經病變，可透過切除眼窩內側壁或下壁骨質進行眼窩減壓術5)。它並不是單純眼瞼後退的一線適應症，但隨著突眼減輕，眼瞼後退有時也會改善。
5-6. 一般措施
Section titled “5-6. 一般措施”- 戒菸：吸菸與甲狀腺眼病加重及治療抵抗有關，因此建議進行戒菸指導5)。
- 硒補充：有報告顯示，在輕度甲狀腺眼病（TED）中，補充硒（200微克/天，持續6個月）有助於改善疾病活動性5)。
- 甲狀腺功能穩定化：維持甲狀腺功能正常有助於降低疾病嚴重程度5)。
Q
甲狀腺眼病的眼瞼後退什麼時候可以手術？
A
應在發炎期（活動期）消退、進入非發炎期並穩定後再安排手術。通常要等到Rundle曲線達到平台期（約在發病後1～3年）。CAS（臨床活動性評分）穩定且低於3分時較適合手術。在活動性發炎期手術，會增加術後變化和復發風險。
6. 病理生理學和詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學和詳細發病機轉”甲狀腺眼病中提上瞼肌複合體的病理
Section titled “甲狀腺眼病中提上瞼肌複合體的病理”甲狀腺眼病造成的眼瞼後退，是由提上瞼肌和Müller肌這兩種病變共同作用所致。
上眼瞼提肌的病理：炎性細胞浸潤→脂肪組織侵入肌纖維間→肌細胞壞死與瘢痕化→提肌功能下降。隨著肌肉組織向後被拉緊，眼瞼向上後退。
Müller肌的病理：作為受交感神經支配的平滑肌，Müller肌在甲狀腺功能亢進導致的交感神經過度興奮狀態下會出現異常持續收縮。這會使瞼板向上抬高，並使瞼裂增大。
TED的病理核心是針對TSH受體（TSHR）的自體抗體活化眼窩纖維母細胞4)。CD4+和CD8+ T細胞浸潤眼窩組織並引發發炎反應5)，而被活化的眼窩纖維母細胞會分化為脂肪細胞和肌纖維母細胞5)。分化為脂肪細胞會導致眼窩脂肪增多，分化為肌纖維母細胞則會引起眼外肌和提上瞼肌纖維化。
玻尿酸（GAG）生成增加會導致眼窩組織液體滯留和腫脹5)。TNF-α、IL-6、IL-1β等發炎性細胞激素持續產生，組織損傷和纖維化不斷進展4)。
IGF-1受體（IGF-1R）與TSHR形成複合體，並協同參與眼窩纖維母細胞的活化7)。這也是teprotumumab以IGF-1R為靶點的依據。
中腦性眼瞼後退的機轉
Section titled “中腦性眼瞼後退的機轉”由中腦背側病灶（松果體腫瘤、水腦）造成的後連合受壓，會損傷支配提上瞼肌的動眼神經核上眼瞼下壓神經元，因而出現眼瞼後退。Collier徵（雙側眼瞼後退）與Parinaud症候群（上視麻痺、集合-回縮性眼震和瞳孔光反射受損）同時出現，是中腦背側病灶的典型徵象組合。
7. 預後與病程
Section titled “7. 預後與病程”自然病程與Rundle曲線
Section titled “自然病程與Rundle曲線”甲狀腺眼病的自然病程遵循Rundle曲線6)，在發病後6～18個月的活動性發炎期達到平台，之後逐漸穩定。發炎期內，眼瞼後退、眼球突出和複視可呈波動性進展；在穩定期，症狀可能略有改善，但一旦瘢痕性改變固定，便不易自然好轉。
治療後的轉歸
Section titled “治療後的轉歸”使用 teprotumumab 治療活動性甲狀腺眼病可顯著改善眼球突出與複視7)，也有報告指出可改善眼瞼後退。手術治療（提上瞼肌後退術與 Müller 肌切除術）在非發炎穩定期施行可得到穩定結果。術後若矯正不足或過度矯正，可能需要再次手術。
壓迫性視神經病變（DON）約發生於 5% 的甲狀腺眼病患者，需緊急接受眼窩減壓術或高劑量類固醇治療5)。色覺異常、相對性傳入性瞳孔缺損（RAPD）與視野缺損是早期徵象，定期追蹤很重要。長期眼瞼後退與閉眼不全可造成角膜潰瘍與角膜疤痕，進而引起視力障礙。對生活品質的影響很大，外觀問題、複視與視功能障礙常同時存在1)。
Q
眼瞼後退手術通常是第幾步？
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves’ orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43-G67. doi:10.1530/EJE-21-0479. PMID:34297684.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/NEJMoa1910434.
- Burch HB, Perros P, Bednarczuk T, et al. Management of thyroid eye disease: a Consensus Statement by the American Thyroid Association and the European Thyroid Association. Eur Thyroid J. 2022;11(6):e220189. doi:10.1530/ETJ-22-0189. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9727317/
- Dolman PJ. Evaluating Graves’ orbitopathy. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012;26(3):229-248. doi:10.1016/j.beem.2011.11.007.
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- Cruz AA, Ribeiro SF, Garcia DM, Akaishi PM, Pinto CT. Graves upper eyelid retraction. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):63-76. doi:10.1016/j.survophthal.2012.02.007. PMID:23217588.
- Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the treatment of active thyroid eye disease. N Engl J Med. 2020;382(4):341-352. doi:10.1056/nejmoa1910434.