糸状角膜炎

Filamentary Keratitis

絲狀角膜炎是一種以變性的角膜上皮細胞和黏蛋白為主要成分的絲狀物附著於角膜表面的慢性、復發性疾病。
淚液分泌減少型乾眼是最常見的背景疾病，也可見於上緣性角結膜炎、兔眼、神經麻痺性角膜病、術後等。
絲狀物的附著部位提示病因（全面附著→乾眼，沿瞼緣→眼瞼異常，階梯處→術後）。
治療首選機械去除絲狀物和瑞巴派特眼藥水（Mucosta®）；地夸磷索眼藥水可能加重病情。
近年來，瞬目時眼表面摩擦增加被認為是核心機制，與SLK、結膜鬆弛症、LWE共享病理生理學¹⁾。
難治性病例可考慮治療性軟性角膜接觸鏡、眼瞼成形術、肉毒桿菌毒素注射、治療性表層角膜切除術（PTK）。

1. 什麼是絲狀角膜炎？

絲狀角膜炎是一種慢性、復發性角膜疾病，其特徵是絲狀結構（角膜絲狀物）附著於角膜表面。絲狀物以變性的角膜上皮細胞為核心，黏蛋白附著，並包含炎症細胞和結膜上皮細胞作為成分。

這種疾病很少單獨發生，幾乎總是存在眼表、眼瞼或全身的基礎疾病。代表性的背景疾病包括淚液分泌減少型乾眼、上緣角結膜炎（SLK）、兔眼、眼瞼下垂、神經麻痺性角膜病、眼科手術後、結膜鬆弛、固定性斜視、糖尿病、長期閉眼（意識障礙或中風後）等。

傳統上認為發病機制是角膜傷口癒合障礙，但近年來，眼表面摩擦增加被置於病理的中心位置。日本乾眼研究會的《乾眼診療指南》¹⁾將絲狀角膜炎與瞼緣擦拭上皮病變（LWE）、SLK、結膜鬆弛症一起定位為以瞬目時摩擦增加為共同機制的乾眼相關疾病，並提出將其作為一個整體來理解和治療的框架。

流行病學上，它常併發於中重度淚液分泌減少型乾眼和角膜移植術後，在乾燥症候群患者中頻率較高¹⁾。日本的患病率流行病學數據有限，但日本眼科學會指南強調，在難治性病例中，需要注意合併眼瞼下垂或眼瞼內翻¹⁾。在皰疹引起的壞死性角膜炎中，基於實質水腫和三叉神經麻痺的上皮不穩定可導致角膜上部出現絲狀物，重要的是，發病並非單一原因，而是多種因素疊加。

歷史上，它很早就被描述為伴有角膜絲狀物的眼表疾病，並反覆報導與乾性角結膜炎、兔眼和眼科手術後的關聯。在日本，自1980年代以來，隨著淚液動力學分析技術的進步，與淚液分泌減少型乾眼的關聯變得明確，2000年代以後，通過免疫組織化學方法分析絲狀物的組成成分，以及包括瞬目時摩擦增加在內的眼表摩擦相關疾病的概念，現代病理學圖像得以整理^5,7)。

Q 絲狀角膜炎容易發生在什麼樣的人身上？

最常見的是乾眼，特別是淚液分泌量少的淚液分泌減少型乾眼。此外，眨眼不完全的人（眼瞼下垂、顏面神經麻痺、意識障礙長期閉眼的人）、眼科手術後的人、患有乾燥症候群或移植物抗宿主病等全身疾病的人、長期使用含防腐劑眼藥水的人也容易發生。

2. 主要症狀與臨床所見

Kanaya R, et al. Severe Aqueous-Deficient Dry Eye Following Herpes Zoster Ophthalmicus With Periocular Inflammation: A Case Series. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12366476. License: CC BY.

(A, B)為發病前，(C, D)為發病時角膜中央下方糜爛伴周圍絲狀角膜炎，(E, F)為治療後上皮損傷消失的左眼前眼部照片。對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的角膜絲狀物。

自覺症狀

由於每次眨眼時絲狀物因摩擦而移動，強烈的異物感和眼痛是其特點。閉眼時症狀較輕，睜眼或眨眼時疼痛加重，因此患者可能出現畏光和眼瞼痙攣。刺激導致流淚，重症病例幾乎無法睜眼。

臨床所見

角膜絲狀物通常小於2毫米，但罕見情況下可形成長達10毫米的絲狀物。螢光素、玫瑰紅、麗絲胺綠均可染色。絲狀物的基部可能伴有灰色上皮混濁（足板），刺激導致結膜充血和水腫。除絲狀物外，角膜通常保持透明¹⁾。根據病因，絲狀物可出現在整個角膜、沿眼瞼邊緣或角膜不平整處，其分佈模式直接提示可能的原發病。

眨眼時絲狀物擺動的樣子在裂隙燈顯微鏡下也容易確認，有時可見絲狀物伸長，從角膜中央向周邊垂下。重症病例中，絲狀物基部可出現上皮缺損，背景上皮常呈瀰漫性點狀角膜病變（SPK）。乾眼診療指引的示例圖中，螢光素染色顯示整個角膜伴有角膜絲狀物的重度上皮障礙¹⁾。

絲狀物的分佈模式直接提示背景疾病，因此使用裂隙燈顯微鏡進行詳細觀察很重要。

絲狀物部位	推測的原發病
角膜全面	淚液減少型乾眼、上皮層不穩定
沿瞼緣	上瞼下垂、內翻、兔眼
角膜不平整處	術後、外傷後、復發性角膜糜爛
上方角膜	上緣角結膜炎（SLK）
中央局限	難治性（考慮PTK）

檢查時，以下六項觀察是標準做法。

眼表評估

絲狀物的位置：直接關聯到病因的推斷

瞼板腺狀態：檢查有無阻塞或萎縮

閉眼和睜眼狀態：評估是否存在不完全眨眼或兔眼

淚液、神經和眼位評估

淚液量：測量BUT和淚河高度

角膜知覺：排除神經營養性角膜病變所必需

眼球運動：評估休息時的固定位置（固定性斜視）

Q 絲狀角膜炎的疼痛是怎樣的？

每次眨眼時，絲狀物被牽拉，產生沙礫感或刺痛。閉眼時相對舒適，但眨眼或睜眼時疼痛加劇。疼痛可能導致流淚、畏光或無法睜眼。

3. 原因和風險因素

絲狀角膜炎總是繼發於某種基礎疾病，識別和管理基礎疾病是治療的關鍵。

背景疾病	發生機轉
淚液減少型乾眼	淚液水層減少/更新異常
上輪部角結膜炎（SLK）	上方結膜摩擦增加/角化
神經麻痺性角膜病變	三叉神經麻痺導致上皮癒合延遲
兔眼/眼瞼下垂	角膜乾燥、暴露、閉瞼不全
眼疾病術後	上皮損傷、感覺減退、傷口癒合延遲
復發性角膜糜爛	上皮基底膜不穩定
糖尿病	上皮癒合延遲、感覺減退
固定性斜視	眼瞼閉合不全及部分角膜持續暴露

全身性疾病包括：乾燥症候群、眼移植片對抗宿主病（oGVHD）、甲狀腺眼病變、腦血管疾病（長期閉眼）、帕金森氏病（眨眼次數減少）、重症肌無力（眼瞼下垂）等。由腦病變引起的絲狀角膜炎被認為最難治療。乾燥症候群中，淚腺的自體免疫性破壞導致淚液減少；oGVHD中，結膜和淚腺的慢性炎症合併瞼板腺萎縮，均顯著增加本病的發病風險⁶⁾。

手術相關誘因包括：白內障手術後、角膜移植後、玻璃體手術後、屈光手術後等。術中角膜上皮損傷、術後含防腐劑眼藥水的多劑使用、術後乾眼、角膜感覺暫時性下降等因素共同作用。特別是穿透性角膜移植（PKP）後，角膜感覺下降持續較長時間，容易變得難治。

醫源性因素包括：長期口服抗膽鹼藥物、長期使用含防腐劑（苯扎氯銨）的眼藥水導致的上皮毒性、多劑點眼引起的沖洗效應。日本眼科學會的乾眼診療指南明確指出，遇到難治性絲狀角膜炎時，應注意合併眼瞼形態異常（特別是眼瞼下垂和眼瞼內翻）¹⁾。

4. 診斷與檢查方法

基本診斷

通過裂隙燈顯微鏡檢查即可輕鬆診斷。觀察到附著於角膜表面、隨眨眼移動的絲狀物即可確診¹⁾。觀察時必須同時進行活體染色。螢光素染色能最敏感地顯示絲狀物及周圍上皮損傷，使用鈷藍濾光片可進一步增強。玫瑰紅和麗絲胺綠能很好地染色變性上皮，便於評估基底部上皮缺損。

淚液及眼表評估

大多數絲狀角膜炎伴有淚液動力學異常，因此需結合以下檢查。

Schirmer試驗I法：≤5mm提示淚液分泌減少
淚膜破裂時間（BUT）：≤5秒提示淚膜穩定性下降
淚河高度：通過裂隙燈或眼前段OCT測量
瞼板腺攝影：客觀評估瞼板腺萎縮
角膜知覺檢查（Cochet-Bonnet知覺計）：排除神經營養性角膜病變所必需

全身檢查

若懷疑乾燥症候群，應進行抗SS-A/SS-B抗體、抗核抗體、唾液腺閃爍攝影和唇部小唾液腺切片。若懷疑甲狀腺眼病變，應評估甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）和自體抗體（TRAb、TSAb）。

鑑別診斷

對於呈現與絲狀角膜炎相似表現或合併絲狀角膜炎的疾病，以下鑑別診斷很重要。

上緣角結膜炎（SLK）：以上方球結膜充血和上皮角化為特徵，重症病例在上方角膜形成絲狀物。多見於50歲以上女性，常合併甲狀腺功能異常。
神經營養性角膜病變：角膜知覺減退是診斷關鍵，持續性上皮缺損比絲狀物更突出。
疱疹壞死性角膜炎伴隨的絲狀角膜炎：以基質水腫和三叉神經麻痺為基礎，在角膜上部形成絲狀物的代表性繼發病例。
復發性角膜糜爛：以晨起睜眼痛和自然病程中復發為特徵。
角膜營養不良伴隨的上皮不穩定：遺傳性、雙眼性。
黏液捕撈症候群：患者自己用手指擦出絲狀物或黏液的行為導致惡化。
藥物毒性角膜病變：長期使用含防腐劑（如苯扎氯銨）的眼藥水引起的醫源性角膜上皮損傷。可能促進絲狀角膜炎的發生和遷延。

嚴重程度分層

在臨床實踐中，綜合絲狀物的數量、大小、分佈範圍、基礎疾病嚴重程度和主觀症狀強度進行如下分層。

輕度：少數（5個以下）絲狀物，背景疾病為輕度乾眼，可用瑞巴派特眼藥水和人工淚液控制。
中度：廣泛絲狀物，中度乾眼，需要治療性隱形眼鏡或淚點栓。
重度：多發/復發性絲狀物，難治性基礎疾病如乾燥症候群或眼移植物抗宿主病，合併眼瞼異常或神經麻痺，考慮手術治療。

日本眼科學會的乾眼診療指引建議將絲狀角膜炎、上方角膜緣角結膜炎和結膜鬆弛症作為乾眼相關所見納入評估項目¹⁾。

5. 標準治療方法

絲狀角膜炎的治療有兩大支柱：去除絲狀物和管理背景疾病。僅進行其中一項必然復發，因此需同時進行。

絲狀物的機械去除

點用表面麻醉劑（如0.4%奧布卡因）後，用無齒鑷從根部摘除絲狀物。小的絲狀物也可用棉棒、MQA®（微吸水海綿）或彈簧剪刮除。去除後可立即緩解症狀，但如果背景疾病未解決，數天至數週內會復發，因此將其定位為治療的起點¹⁾。

藥物治療

一線藥物是瑞巴派特眼藥水（Mucosta® UD 2%），每日點眼4次。瑞巴派特可增加分泌型和膜結合型黏蛋白，改善淚膜穩定性，同時具有抗發炎作用和促進角膜上皮傷口癒合的作用。黏蛋白增加可減少瞬目時的眼表摩擦，這被認為是其對本病有效的機制。瑞巴派特的療效被解釋為「透過增加分泌型和膜結合型黏蛋白改善淚膜穩定性，以及包括抗發炎作用在內的角膜上皮傷口癒合作用」，並被定位為絲狀角膜炎相對較新的治療選擇。

治療類別	藥物/介入	劑量/方法	定位
黏蛋白調節	瑞巴派特眼藥水（Mucosta® UD 2%）	每日4次	一線
人工淚液	不含防腐劑的人工淚液（Soft Santear®、Hyalein Mini®等）	按需使用，每日4-6次或以上	基礎聯合用藥
抗炎	氟米龍滴眼液0.1%	每日2-4次	短期
免疫調節	環孢素滴眼液0.1%（Papilock Mini®等）	每日2次	慢性病例
黏液溶解	N-乙醯半胱氨酸滴眼液5-10%	每日4次	海外難治病例⁴⁾
抗發炎口服藥	米諾環素100mg/日、多西環素	口服	合併重度MGD
保持淚液量	淚點栓	矽膠/可吸收性	淚液分泌減少型
物理保護	治療用軟性隱形眼鏡	連續配戴1週/每週更換1次	預防復發

**N-乙醯半胱氨酸眼藥水（5～10%）**曾被用作黏液溶解劑，但由於沒有市售製劑，僅限於院內製劑調配的設施使用。Avisar等人的隨機對照試驗報告指出，0.1%雙氯芬酸眼藥水與5%鹽水（NaCl 5%）相比，對改善絲狀角膜炎有效，但乾眼診療指引對NSAID眼藥水的一般有效性持謹慎態度^1,4)。

治療用軟性隱形眼鏡是一種機械性保護眼表、減輕疼痛並穩定上皮的選擇¹¹⁾。連續配戴存在感染性角膜炎的風險，因此應在短期內嚴格管理並更換，同時探討是否可以停用。配戴期間，為確保淚液量，應聯合頻繁滴用不含防腐劑的人工淚液。

外科及處置治療

對於難治性病例，逐步考慮以下方法。

眼瞼成形手術：對眼瞼下垂行提肌縮短術，對眼瞼內翻行Hotz法等。北澤等人在對難治性絲狀角膜炎的眼瞼手術研究中報告，矯正眼瞼形狀後許多病例的絲狀物出現減少³⁾
肉毒桿菌毒素注射：對於合併眼瞼痙攣的病例，或針對難治性絲狀角膜炎本身，TFOS DEWS III 2025的管理和治療報告中提及下眼瞼內側局部注射²⁾。作用持續約3個月，需重複給藥。
治療性表層角膜切除術（PTK）：對於侷限於中央部的難治性絲狀角膜炎，可採用準分子雷射PTK。通過切除角膜上皮和淺層基質改善上皮黏附。但可能伴有輕度遠視化，且能實施的機構有限。
斜視手術：當固定性斜視導致部分角膜持續暴露時，通過斜視手術改變眼球休息時的固定位置。

治療流程與預後

實際臨床治療流程如下¹⁾。

機械性去除絲狀物
瑞巴派特點眼液 + 無防腐劑人工淚液
確保淚液量（淚點塞）
佩戴治療性軟式隱形眼鏡
矯正眼瞼異常及眼位異常（手術）
中央頑固性病例使用PTK

若基礎疾病得到適當管理，預後通常良好，但復發並不少見。特別是腦病變引起的絲狀角膜炎治療抵抗性最強，需要長期眼表管理。

Q 絲狀角膜炎能治好嗎？

如果對背景原因（如乾眼、眼瞼異常、神經麻痺等）進行適當治療，大多數情況下症狀會改善。但該病容易復發，需要長期眼表管理。僅去除絲狀物會導致反覆復發，因此除了瑞巴派特眼藥水等基礎治療外，同時處理原發病非常重要。由腦部疾病或神經損傷引起的病例往往更難治療。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

絲狀角膜炎的發生機轉是以角膜上皮損傷為起點的多步驟過程⁵⁾。

首先，基底上皮細胞、上皮基底膜或Bowman層的損傷導致上皮基底膜局部剝離。若存在淚液更新異常或淚液層成分異常的背景，損傷部位難以修復並慢性化。瞬目時的剪切力將剝離部位抬起，誘發刺激和發炎。以脫落的上皮細胞成分為核心，黏蛋白附著，發炎細胞和結膜上皮細胞捲入，形成絲狀物。

Tanioka等人的免疫組織學研究（2009年，IOVS）顯示，絲狀角膜炎的角膜絲狀物具有以角膜上皮細胞來源成分為核心、周圍被結膜上皮細胞和黏蛋白等包裹的結構，並得出結論認為慢性角膜上皮損傷和瞬目時摩擦增加參與其形成⁵⁾。這一免疫組織學發現在分子層面上支持了此前經驗性認識的病理狀態。

近年最重要的概念是眼表摩擦增加。日本乾眼研究會診療指引（日眼會誌2019）將乾眼的病理生理歸納為兩個惡性循環：睜眼維持時淚膜穩定性下降（核心機轉①）和瞬目時摩擦增加（核心機轉②）。絲狀角膜炎與LWE、SLK、結膜鬆弛症一起被定位為共享後一機轉的乾眼相關疾病¹⁾。瞬目時與眼球表面產生摩擦的眼瞼結膜部位被Korb等人命名為lid wiper，該部位與角膜表面之間的摩擦增加導致lid-wiper epitheliopathy和對應的角膜上皮損傷⁸⁾。

淚液層的組成變化也參與其中。黏蛋白與水層的比例失衡，通常以淚液水層產生減少為基礎，但黏蛋白產生增加或累積也可能起作用。這種淚液層組成的變化為絲狀物的形成提供了土壤⁷⁾。瑞巴派特眼藥水透過增加黏蛋白和減少摩擦對本病有效的臨床事實，與此機制模型一致。

歷史上，大橋等人於1992年提出的「上皮裂紋線」概念，作為提示角膜上皮層結構與淚液動力學密切相關的先驅性研究而聞名⁹⁾。此外，瞼板腺功能障礙（MGD）診療指南指出，瞼板腺油層異常透過降低淚液穩定性，可能成為絲狀角膜炎的誘因之一¹⁰⁾。

近年來炎症的參與也受到關注。雖然炎症被視為淚液穩定性降低和摩擦增加這兩個惡性循環的結果，但也有學說認為炎症本身就是乾眼的核心機制，因此綜合理解兩者很重要¹⁾。絲狀角膜炎背後的分子機制，如CD4陽性T細胞浸潤、干擾素γ導致的結膜杯狀細胞減少、角結膜上皮細胞凋亡促進等正在被闡明，環孢素眼藥水和地夸磷索眼藥水作為干預這些通路的抗炎和促黏蛋白分泌藥物而被定位。

7. 最新研究與未來展望

TFOS DEWS III（2025年）的管理與治療報告提及肉毒桿菌毒素注射作為難治性絲狀角膜炎的選擇之一²⁾。多項隨機試驗顯示，在下眼瞼內側局部注射後，TBUT、Schirmer試驗值、角膜螢光素染色評分和OSDI評分均有改善，尤其對於合併眼瞼痙攣的絲狀角膜炎可能是合理的選擇。但效果持續約3個月，重複給藥和成本是挑戰。

新型促黏蛋白分泌藥物和黏蛋白模擬物的開發也在進行中，正在探索透過不同於瑞巴派特的機制來增強淚液層黏蛋白層的治療策略。眼表摩擦的定量測量摩擦計、以及透過活體共聚焦顯微鏡即時觀察絲狀物等病理可視化技術也在進步⁶⁾。

自體血清眼藥水、同種血清眼藥水、富含血小板血漿（PRP）眼藥水等血液來源製劑的適應症擴展也在考慮中。這些製劑含有生長因子、維生素A、纖維連接蛋白等，有望促進角膜上皮癒合。

基於「摩擦亢進」概念的治療演算法正在普及，結合瑞巴派特、地夸磷索、人工淚液、淚點塞、治療性角膜接觸鏡和眼瞼手術的個體化治療正在臨床實施中。未來，需要細化疾病概念本身，包括針對絲狀角膜炎的嚴重程度分類、治療反應預測模型以及預防絲狀物復發的生物標誌物探索。

關於乙醯半胱氨酸滴眼液治療難治性絲狀角膜炎的證據綜述，以及使用治療性鞏膜鏡（PROSE、鞏膜鏡）進行長期管理的報告也在積累中^6,11)。鞏膜鏡在角膜和鏡片後表面之間形成液體儲庫，提供持續的眼表濕潤和物理保護，因此提示其在伴有重度乾眼或神經營養性角膜病變的難治病例中的有用性。

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