Filamenter keratit, kornea yüzeyinde ipliksi yapıların (korneal filament) yapıştığı kronik, tekrarlayan bir kornea hastalığıdır. Filamentler, çekirdeğini dejenere kornea epitel hücrelerinin oluşturduğu ve üzerine müsinin yapıştığı yapılardır; ayrıca inflamatuar hücreler ve konjonktiva epitel hücreleri de bileşenler arasındadır.
Bu hastalık neredeyse hiç tek başına ortaya çıkmaz ve hemen her zaman bir göz yüzeyi, göz kapağı veya sistemik altta yatan hastalık mevcuttur. Tipik altta yatan hastalıklar arasında gözyaşı azalması tipi kuru göz, üst limbik keratokonjonktivit (SLK), lagoftalmi, pitozis, nörotrofik keratopati, göz cerrahisi sonrası, konjonktiva gevşekliği, fiks şaşılık, diyabet, uzun süreli kapalı göz kapakları (bilinç bozukluğu/inme sonrası) sayılabilir.
Geçmişte kornea yara iyileşme sürecindeki bozukluğun oluşum mekanizması olduğu düşünülüyordu, ancak son yıllarda göz yüzeyinde artan sürtünme patogenezin merkezine yerleştirilmiştir. Japonya Kuru Göz Araştırma Derneği’nin “Kuru Göz Klinik Kılavuzu” 1)‘nda, filamentöz keratit, lid-wiper epitelyopati (LWE), SLK ve konjonktiva gevşekliği ile birlikte göz kırpma sırasında artan sürtünmeyi ortak mekanizma olarak paylaşan kuru göz ile ilişkili hastalıklar olarak sınıflandırılmış ve bunların bir bütün olarak anlaşılması ve tedavisi için bir çerçeve önerilmiştir.
Epidemiyolojik olarak, filamentöz keratit sıklıkla orta-şiddetli gözyaşı azalması tipi kuru göz ve kornea nakli sonrası görülür ve Sjögren sendromlu hastalarda sıklığı yüksektir 1). Japonya’da prevalansa ilişkin epidemiyolojik veriler sınırlıdır, ancak Japon Oftalmoloji Derneği dergisi kılavuzu, dirençli vakalarda pitozis veya entropiyon varlığına dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamaktadır 1). Herpetik nekrotizan keratitte, stromal ödem ve trigeminal sinir felci zemininde epitel instabilitesi oluşur ve korneanın üst kısmında filamentler görülebilir. Tek bir nedenden değil, birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıkması önemlidir.
Tarihsel olarak, filamentöz keratit uzun süredir korneal filamentlerle birlikte görülen bir göz yüzeyi hastalığı olarak tanımlanmış ve kuru keratokonjonktivit, lagoftalmi ve göz cerrahisi sonrası ile ilişkisi defalarca rapor edilmiştir. Japonya’da 1980’lerden itibaren gözyaşı dinamiği analiz tekniklerindeki ilerlemelerle gözyaşı azalması tipi kuru göz ile ilişkisi netleşmiş, 2000’lerden sonra ise immünohistokimyasal yaklaşımlarla filamentlerin bileşen analizi ve göz kırpma sırasında artan sürtünmeyi de içeren göz yüzeyi sürtünme ilişkili hastalıklar kavramıyla modern patofizyolojik tablo düzenlenmiştir 5,7).
En sık kuru göz, özellikle gözyaşı üretiminin azaldığı tip olan gözyaşı azalması tipi kuru gözde görülür. Bunun yanı sıra, tam göz kırpamayan kişilerde (pitozis, fasiyal sinir felci, bilinç bozukluğu nedeniyle uzun süreli kapalı göz kapakları), göz cerrahisi sonrası, Sjögren sendromu veya graft versus host hastalığı gibi sistemik hastalığı olanlarda ve koruyucu madde içeren göz damlalarını uzun süre kullananlarda daha sık görülme eğilimi vardır.
Her göz kırpmada ipliksi yapılar sürtünme nedeniyle hareket eder ve şiddetli yabancı cisim hissi ve göz ağrısı ile karakterizedir. Göz kapalıyken semptomlar hafiftir, göz açma veya kırpmayla ağrı artar, bu nedenle hasta fotofobi ve blefarospazm geliştirebilir. Tahriş gözyaşına neden olur ve ciddi vakalarda hasta neredeyse gözünü açamaz.
Korneal iplikler genellikle 2 mm’den kısadır, ancak nadiren 10 mm’ye kadar uzun iplikler oluşabilir. Floresein, rose bengal ve lissamin yeşili ile boyanır. İpliklerin tabanında gri epitelyal opasite (foot plaque) eşlik edebilir ve tahriş konjonktival hiperemi ve ödem oluşturur. Kornea, iplikler dışında genellikle saydam kalır1). İplikler nedene bağlı olarak tüm kornea yüzeyinde, göz kapağı kenarı boyunca veya korneadaki düzensizliklerde oluşabilir ve dağılım paterni doğrudan altta yatan hastalığın tahminine yardımcı olur.
Göz kırpmada ipliklerin hareketi yarık lamba mikroskobunda kolayca görülür ve bazen iplikler uzayarak kornea merkezinden çevreye sarkar. Ciddi vakalarda ipliklerin tabanında epitel defekti eşlik eder ve arka plan epiteli sıklıkla yaygın punktat yüzeyel keratopati (SPK) gösterir. Kuru Göz Tanı Kılavuzu’ndaki örnek resimde, floresein boyaması tüm korneada korneal ipliklerle birlikte ciddi epitel hasarını göstermektedir1).
İpliklerin dağılım paterni doğrudan altta yatan hastalığın tahminine yardımcı olduğundan, yarık lamba mikroskobu ile ayrıntılı gözlem önemlidir.
| İpliklerin yeri | Olası altta yatan hastalık |
|---|---|
| Tüm kornea yüzeyi | Gözyaşı eksikliği tipi kuru göz, epitel tabakasının instabilitesi |
| Kapak kenarı boyunca | Pitozis, entropiyon, lagoftalmi |
| Korneadaki düzensizlikler | Cerrahi sonrası, travma sonrası, tekrarlayan kornea erozyonu |
| Üst kornea | Üst limbik keratokonjonktivit (SLK) |
| Santral sınırlı | Tedaviye dirençli (PTK endikasyonu değerlendirilir) |
Muayenede aşağıdaki 6 maddenin gözlemlenmesi standarttır.
Göz yüzeyinin değerlendirilmesi
İpliklerin yeri: Altta yatan hastalığın tahmininde doğrudan önemlidir
Meibomian bezlerinin durumu: Tıkanıklık veya atrofi varlığı kontrol edilir
Göz kapağı kapatma/açma durumu: Eksik göz kırpma veya lagoftalmi değerlendirilir
Gözyaşı, sinir ve göz pozisyonunun değerlendirilmesi
Gözyaşı hacmi: BUT ve gözyaşı menisküs yüksekliği ölçülür
Kornea duyusu: Nörotrofik keratopatiyi dışlamak için gereklidir
Göz hareketleri: Dinlenme sırasında sabit pozisyon (sabit şaşılık) değerlendirilir
Her göz kırpmada iplikler çekildiği için kum hissi veya batıcı ağrı oluşur. Göz kapalıyken nispeten rahattır, ancak her göz kırpma veya göz açmada ağrı şiddetlenir. Ağrı nedeniyle göz sulanması, ışığa hassasiyet ve göz kapaklarını açık tutamama görülebilir.
Filamentöz keratit her zaman altta yatan bir hastalığa sekonder gelişen ikincil bir hastalıktır ve altta yatan hastalığın tanımlanması ve yönetimi tedavinin anahtarıdır.
| Altta yatan hastalık | Oluşum mekanizması |
|---|---|
| Gözyaşı azalması tipi kuru göz | Gözyaşı su tabakasında azalma ve döngü bozukluğu |
| Üst limbik keratokonjonktivit (SLK) | Üst konjonktivada sürtünme artışı ve keratinizasyon |
| Nöroparalitik keratopati | Trigeminal sinir felcine bağlı epitel iyileşmesinde gecikme |
| Lagoftalmi ve pitoz | Korneanın kuruması, maruz kalması ve kapak kapanma yetersizliği |
| Göz hastalıkları sonrası cerrahi | Epitel hasarı, duyu azalması ve yara iyileşmesinde gecikme |
| Tekrarlayan kornea erozyonu | Epitel bazal membranında instabilite |
| Diyabet | Epitel iyileşmesinde gecikme ve duyu azalması |
| Sabit şaşılık | Göz kapağının tam kapanamaması ve korneanın bir kısmının sürekli açıkta kalması |
Sistemik hastalıklar arasında Sjögren sendromu, oküler graft versus host hastalığı (oGVHD), tiroid göz hastalığı, serebrovasküler olaylar (uzun süreli kapak kapanamaması), Parkinson hastalığı (azalmış göz kırpma sıklığı) ve myastenia gravis (pitozis) yer alır. Beyin lezyonlarına bağlı filamenter keratit, tedaviye en dirençli olanıdır. Sjögren sendromunda lakrimal bezin otoimmün yıkımına bağlı gözyaşı azalması, oGVHD’de ise konjonktiva ve lakrimal bezin kronik inflamasyonu ile meibomian bez atrofisi birleşerek her ikisi de bu hastalığın gelişme riskini belirgin şekilde artırır6).
Cerrahi ile ilişkili tetikleyiciler arasında katarakt cerrahisi, kornea nakli, vitrektomi ve refraktif cerrahi sonrası bilinmektedir. Cerrahi sırasında kornea epitel hasarı, cerrahi sonrası koruyucu içeren damlaların çoklu kullanımı, postoperatif kuru göz ve kornea duyusunda geçici azalma kombine etki gösterir. Özellikle penetran keratoplasti (PKP) sonrası kornea duyusu uzun süre azaldığından tedavisi zorlaşır.
İyatrojenik faktörler arasında uzun süreli antikolinerjik ilaç kullanımı, koruyucu (benzalkonyum klorür) içeren göz damlalarının uzun süreli kullanımına bağlı epitel toksisitesi ve çoklu damla kullanımına bağlı yıkama etkisi risk faktörleridir. Japon Oftalmoloji Derneği kuru göz kılavuzunda, dirençli filamenter keratit ile karşılaşıldığında göz kapağı şeklinin (özellikle pitozis veya entropiyon) eşlik edip etmediğine dikkat edilmesi gerektiği belirtilmiştir1).
Tanı yarık lamba biyomikroskopisi ile kolayca konur. Kornea yüzeyine yapışık ve göz kırpmayla hareket eden ipliksi yapıların görülmesi tanıyı kesinleştirir1). Muayene sırasında mutlaka vital boyama eşlik etmelidir. Flororesein boyama, ipliksi yapıları ve çevre epitel hasarını en hassas şekilde görünür kılar ve mavi filtre ile daha da belirginleşir. Rose bengal ve lisamin yeşili dejenere epitelin boyanmasında üstündür ve tabandaki epitel defektini değerlendirmeyi kolaylaştırır.
Filamenter keratitin çoğu gözyaşı dinamiği anormalliği ile birlikte olduğundan aşağıdaki testler birleştirilir.
Sjögren sendromundan şüpheleniliyorsa, anti-SS-A/SS-B antikorları, antinükleer antikor, tükürük bezi sintigrafisi ve minör tükürük bezi biyopsisi yapılır. Tiroid göz hastalığı şüphesinde tiroid fonksiyonları (TSH, FT3, FT4) ve otoantikorlar (TRAb, TSAb) değerlendirilir.
Filamentöz keratite benzer bulgular gösteren veya filamentöz keratit ile birlikte görülen hastalıklar için aşağıdaki ayırıcı tanı önemlidir:
Klinik pratikte filament sayısı, boyutu, yayılımı, altta yatan hastalığın şiddeti ve subjektif semptomların yoğunluğu birleştirilerek aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
Japon Oftalmoloji Derneği kuru göz kılavuzu, ipliksi keratit, üst limbik keratokonjonktivit ve konjonktival gevşeklik varlığının kuru göz ile ilişkili bulgular olarak değerlendirmeye dahil edilmesini önermektedir1).
İpliksi keratit tedavisi iki temel üzerine kuruludur: ipliksi oluşumların uzaklaştırılması ve altta yatan hastalığın yönetimi. Sadece biri yapılırsa mutlaka nüks olacağından, her ikisi de eş zamanlı yürütülmelidir.
Damla anestezisi (örn. %0.4 oksibuprokain) sonrası, ipliksi oluşumlar dişsiz pens ile kökünden çıkarılır. Küçük olanlar pamuklu çubuk, MQA® (mikro emici sünger) veya yaylı makasla kazınarak alınabilir. Uzaklaştırma anında semptom rahatlaması sağlar, ancak altta yatan hastalık çözülmezse birkaç gün ila hafta içinde nüks eder; bu nedenle tedavinin başlangıç noktası olarak kabul edilir1).
Birinci basamak ilaç rebamipid damla (Mucosta® UD %2) olup günde 4 kez uygulanır. Rebamipid, salgısal ve membrana bağlı müsinleri artırarak gözyaşı stabilitesini iyileştirir, aynı zamanda antiinflamatuar etki ve kornea epitel yara iyileşmesini hızlandırıcı etki gösterir. Müsin artışı, göz kırpma sırasında oküler yüzey sürtünmesini azaltır ve bu hastalıktaki etki mekanizması olarak düşünülür. Rebamipidin etkinliği, “salgısal ve membrana bağlı müsin artışı ile gözyaşı stabilitesinin iyileşmesi ve antiinflamatuar etki dahil kornea epitel yara iyileşmesi” ile açıklanmakta olup ipliksi keratit için nispeten yeni bir tedavi seçeneği olarak konumlandırılmıştır.
| Tedavi Kategorisi | İlaç/Müdahale | Doz/Yöntem | Yeri |
|---|---|---|---|
| Müsin Düzenleyici | Rebamipid damla (Mucosta® UD %2) | Günde 4 kez | Birinci basamak |
| Yapay gözyaşı | Koruyucu içermeyen yapay gözyaşı (Soft Santear®, Hyalein Mini® vb.) | Gerektiğinde, günde 4-6 kez veya daha fazla | Temel birlikte kullanım |
| Antiinflamatuar | Florometolon %0.1 göz damlası | Günde 2-4 kez | Kısa süreli |
| İmmün düzenleyici | Siklosporin %0.1 göz damlası (Papilock Mini® vb.) | Günde 2 kez | Kronik vakalar |
| Mukolitik | N-asetilsistein %5-10 göz damlası | Günde 4 kez | Yurtdışı dirençli vakalar 4) |
| Antiinflamatuar oral | Minosiklin 100 mg/gün, Doksisiklin | Oral | Şiddetli MGD ile birlikte |
| Gözyaşı hacmini koruma | Punktum tıkacı | Silikon / Emilebilir | Gözyaşı azalması tipi |
| Fiziksel koruma | Terapötik yumuşak kontakt lens | 1 hafta sürekli kullanım / haftada bir değişim | Nüks önleme |
N-asetilsistein göz damlası (%5-10) mukolitik olarak kullanılmıştır, ancak ticari preparatı bulunmadığından sadece hastane içinde hazırlayan merkezlerle sınırlıdır. Avisar ve ark.‘nın randomize kontrollü çalışmasında, %0.1 diklofenak göz damlasının %5 salin (NaCl %5) ile karşılaştırıldığında filamentöz keratitin iyileşmesinde etkili olduğu bildirilmiştir, ancak kuru göz rehberi NSAID göz damlalarının genel etkinliği konusunda temkinli bir yaklaşım sergilemektedir1,4).
Terapötik yumuşak kontakt lensler, oküler yüzeyi mekanik olarak koruyarak ağrıyı azaltmak ve epitel stabilizasyonu sağlamak için bir seçenektir11). Sürekli kullanımda enfeksiyöz keratit riski olduğundan, kısa süreli ve sıkı takiple değiştirilerek çıkarılabilirliği değerlendirilir. Kullanım sırasında gözyaşı hacmini sağlamak için koruyucu içermeyen suni gözyaşlarının sık sık damlatılması eşlik eder.
Dirençli vakalarda aşamalı olarak aşağıdakiler değerlendirilir:
Klinik tedavi akışı aşağıdaki gibidir1):
Altta yatan hastalık uygun şekilde yönetilirse prognoz genellikle iyidir, ancak nüks nadir değildir. Özellikle beyin lezyonlarına bağlı filamenter keratit en dirençli olanıdır ve uzun süreli oküler yüzey yönetimi gerektirir.
Altta yatan neden (kuru göz, kapak anormalliği veya sinir felci gibi) uygun şekilde tedavi edilirse, çoğu vakada semptomlar düzelir. Ancak bu hastalık nüksetmeye yatkındır ve uzun süreli oküler yüzey yönetimi gerektirir. Sadece filamentlerin uzaklaştırılması tekrarlayan nükslere yol açar, bu nedenle rebamipid damla gibi temel tedaviye ek olarak altta yatan nedene yönelik tedavi de önemlidir. Beyin hastalığı veya sinir hasarına bağlı vakalarda tedavi daha zor olma eğilimindedir.
Filamenter keratitin oluşum mekanizması, kornea epitel hasarı ile başlayan çok aşamalı bir süreçtir5).
İlk olarak, bazal epitel hücreleri, epitel bazal membranı veya Bowman tabakasındaki hasar, epitel bazal membranında lokal bir ayrılmaya neden olur. Gözyaşı döngüsü veya gözyaşı tabakası bileşenlerinde anormallik varsa, bu hasarlı bölge onarılmakta zorlanır ve kronikleşir. Göz kırpma sırasındaki kesme kuvveti bu ayrılmış bölgeyi kaldırarak tahriş ve inflamasyonu tetikler. Epitel hücre bileşenleri çekirdek görevi görerek müsin bağlanır ve ayrıca inflamatuar hücreler ve konjonktival epitel hücreleri de dahil olarak filamentler oluşur.
Tanioka ve arkadaşlarının immünohistokimyasal incelemesinde (2009, IOVS), filamenter keratitteki korneal filamentlerin çekirdeğinin kornea epitel hücrelerinden türeyen bileşenlerden oluştuğu ve etrafının konjonktival epitel hücreleri, müsin vb. ile çevrili bir yapıya sahip olduğu gösterilmiş ve oluşumunda kronik kornea epitel hasarı ve göz kırpma sırasında artan sürtünmenin rol oynadığı sonucuna varılmıştır5). Bu immünohistokimyasal bulgu, daha önce ampirik olarak bilinen patofizyolojiyi moleküler düzeyde doğrulamıştır.
Son yıllardaki en önemli kavram oküler yüzey sürtünmesinin artmasıdır. Japonya Kuru Göz Araştırma Derneği’nin klinik kılavuzu (Jpn J Ophthalmol 2019), kuru gözün patofizyolojisini iki kısır döngü olarak düzenlemiştir: «göz açıkken gözyaşı tabakası stabilitesinin azalması (temel mekanizma ①)» ve «göz kırpma sırasında artan sürtünme (temel mekanizma ②)». Filamenter keratit, LWE, SLK ve konjonktival gevşeklik ile birlikte ikinci mekanizmayı paylaşan kuru gözle ilişkili hastalıklar olarak sınıflandırılmıştır1). Göz kırpma sırasında oküler yüzeyle sürtünen kapak konjonktivası bölgesi Korb ve arkadaşları tarafından lid wiper olarak adlandırılmış ve bu bölge ile kornea yüzeyi arasındaki artan sürtünme, lid-wiper epiteliyopatisi ve karşıdaki kornea epitel hasarına neden olur8).
Gözyaşı tabakasının bileşimindeki değişiklikler de rol oynar. Müsin ve sulu tabaka oranı bozulur; genellikle gözyaşı sulu tabaka üretimindeki azalma temel oluşturur, ancak müsin üretimindeki artış veya birikim de katkıda bulunabilir. Gözyaşı tabakası bileşimindeki bu değişiklik, ipliksi oluşumlar için zemin hazırlar 7). Rebamipid göz damlasının müsin artırarak ve sürtünmeyi azaltarak bu hastalıkta etkili olduğu klinik gerçeği, bu mekanizma modeliyle uyumludur.
Tarihsel olarak, Ohashi ve arkadaşları tarafından 1992’de öne sürülen “epitelyal çatlak çizgisi” kavramı, kornea epitelinin katmanlı yapısı ile gözyaşı dinamiği arasındaki yakın ilişkiyi gösteren öncü bir çalışma olarak bilinir 9). Ayrıca, Meibomian Bezi Disfonksiyonu (MGD) klinik kılavuzunda, meibomian bezi yağ tabakası anormalliğinin gözyaşı stabilitesini azaltarak ipliksi keratite katkıda bulunabileceği belirtilmiştir 10).
Son yıllarda inflamasyonun rolü de dikkat çekmektedir. İnflamasyon, gözyaşı stabilitesinde azalma ve sürtünmede artış olmak üzere iki kısır döngünün sonucu olarak görülürken, inflamasyonun kuru gözün temel mekanizması olduğu görüşü de vardır ve her ikisini bütünleşik olarak anlamak önemlidir 1). İpliksi keratitin altında yatan CD4 pozitif T hücre infiltrasyonu, interferon-gama ile konjonktival goblet hücrelerinin azalması, kornea ve konjonktiva epitel hücrelerinde apoptozun artması gibi moleküler mekanizmalar aydınlatılmaktadır ve siklosporin ve dikuafosol göz damlaları gibi anti-inflamatuar ve müsin salgılatıcı ilaçlar bu yollara müdahale eden ajanlar olarak konumlandırılmıştır.
TFOS DEWS III (2025) yönetim ve tedavi raporu, dirençli ipliksi keratit için botulinum toksini enjeksiyonunu bir seçenek olarak belirtmektedir 2). Alt göz kapağının iç kısmına lokal enjeksiyon, birden fazla randomize çalışmada TBUT ve Schirmer test değerlerinde iyileşme, kornea floresein boyama skorunda iyileşme ve OSDI skorunda iyileşme göstermiştir ve özellikle blefarospazm ile birlikte görülen ipliksi keratit için mantıklı bir seçenek olabilir. Ancak etki yaklaşık üç ay sürer ve tekrarlayan enjeksiyonlar ile maliyet sorun oluşturur.
Yeni müsin salgılatıcı ilaçlar ve müsin taklitçilerinin geliştirilmesi de devam etmektedir ve rebamipidden farklı mekanizmalarla gözyaşı tabakasının müsin katmanını güçlendiren tedavi stratejileri araştırılmaktadır. Oküler yüzey sürtünmesini kantitatif olarak ölçen sürtünme ölçerler ve ipliksi oluşumların gerçek zamanlı gözlemi için in vivo konfokal mikroskopi gibi durumu görselleştirme teknolojileri de ilerlemektedir 6).
Otojen serum, allojenik serum ve PRP (trombositten zengin plazma) göz damlaları gibi kan kaynaklı ürünlerin endikasyonlarının genişletilmesi de değerlendirilmektedir. Bunlar büyüme faktörleri, A vitamini ve fibronektin içerir ve kornea epitel iyileşmesini hızlandırması beklenir.
‘Sürtünme artışı’ kavramına dayalı tedavi algoritması yaygınlaşmakta olup, rebamipid, dikuafosol, suni gözyaşı, punktum tıkacı, terapötik kontakt lens ve göz kapağı cerrahisini birleştiren kişiselleştirilmiş tedavi klinik uygulamaya girmektedir. Gelecekte, filamentöz keratite özgü şiddet sınıflaması, tedavi yanıtını öngören modeller ve filamentlerin tekrarını önlemek için biyobelirteçlerin araştırılması gibi hastalık kavramının kendisinin hassaslaştırılması gerekmektedir.
Dirençli filamentöz keratit için asetilsistein göz damlasının kanıt incelemeleri ve terapötik skleral lens (PROSE, skleral lens) ile uzun dönem yönetim raporları da birikmektedir 6,11). Skleral lens, kornea ile lens arka yüzeyi arasında bir sıvı rezervuarı oluşturarak sürekli oküler yüzey nemlenmesi ve fiziksel koruma sağlar, bu nedenle şiddetli kuru göz veya nörotrofik keratopati zemininde dirençli vakalarda faydalı olduğu gösterilmiştir.
日本ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592. URL: https://dryeye.ne.jp/wp/wp-content/themes/dryeye/file/dryeye_guideline.pdf
Bhattacharya P, Jones L, Craig JP, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy Report. Am J Ophthalmol. 2025.
北澤耕司, 横井則彦, 渡辺彰英, 荒木美治, 小室青, 稲垣香代子, ほか. 難治性糸状角膜炎に対する眼瞼手術の検討. 日眼会誌. 2011;115(8):693-698. URL: https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/JJOS_PDF/115_693.pdf
Avisar R, Robinson A, Appel I, Yassur Y, Weinberger D. Diclofenac sodium, 0.1% (Voltaren Ophtha), versus sodium chloride, 5%, in the treatment of filamentary keratitis. Cornea. 2000;19(2):145-147.
Tanioka H, Yokoi N, Komuro A, Shimamoto T, Kawasaki S, Matsuda A, et al. Investigation of the corneal filament in filamentary keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(8):3696-3702.
Albietz JM, Sanfilippo PG, Troutbeck R, Lenton LM. Management of filamentary keratitis associated with aqueous-deficient dry eye. Optom Vis Sci. 2003;80(6):420-430.
山口昌彦. 眼表面摩擦関連疾患の診断と治療. 臨床眼科. 2018;72(11):84-90. doi:10.11477/mf.1410212883.
Korb DR, Herman JP, Blackie CA, Scaffidi RC, Greiner JV, Exford JM, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea. 2010;29(4):377-383.
大橋裕一, 木下茂, 細谷比左志, 李三榮, 荒木かおる, 切通彰, ほか. 角膜上皮障害の新しい病態—Epithelial Crack Line. 臨床眼科. 1992;46:1539-1543.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127:109-228. URL: https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/resources/member/guideline/MGD.pdf
Jain S, Sukhija J, Saini JS. Contact lenses for the treatment of ocular surface diseases. Indian J Ophthalmol. 2023;71:1962-1970. PMCID: PMC10276751. doi:10.4103/ijo.IJO_3004_22.
