Kan kaynaklı preparatlar, insan kanının santrifüj ve aktivasyon işlemleriyle elde edilen biyolojik preparatların genel adıdır. Trombositlerin alfa granülleri, trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), epidermal büyüme faktörü (EGF), fibroblast büyüme faktörü (FGF), dönüştürücü büyüme faktörü (TGF), sinir büyüme faktörü (NGF) ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) içerir. Bu moleküller doku mikroçevresindeki reseptörlerle etkileşime girerek inflamasyonu azaltır ve yara iyileşmesini hızlandırır.
Oftalmolojide kan kaynaklı preparatların kullanımı oküler yüzey alanında gelişmiştir. Taşınabilir oküler perfüzyon pompası kullanılarak oküler yüzeye serum veya plazma verilen vaka serileri rapor edilmiştir. O zamandan beri, oto-serumun tanıtılmasının ardından trombositlerin doku rejenerasyonunda ana katkı sağlayıcı olduğu gösterilmiş ve trombositten zengin plazma (PRP) ürünlerinin geliştirilmesi ilerlemiştir.
Kan kaynaklı göz damlaları, doğal gözyaşı işlevini taklit eden ve aktif büyüme faktörleri ile mediatörlerin konsantrasyonunu artıran yeni bir tedavi olarak konumlandırılmıştır 3). Oto-serum, umbilikal kord serumu ve trombositten zengin plazma (PRP), kalıcı kornea epitel defektinde faydalı etkiler göstermiştir 4).
Kan kaynaklı preparatlar aşağıdaki göz hastalıklarında kullanılır. En sık endikasyon orta ila şiddetli kuru göz sendromudur ve Sjögren sendromu veya graft-versus-host hastalığına (GVHD) bağlı şiddetli vakaları da içerir 3). Kalıcı kornea epitel defekti (PED), yüksek konsantrasyonda EGF sağlanmasının epitel rejenerasyonu ve stabilizasyonuna katkıda bulunması nedeniyle ana endikasyonlardan biridir. Nörotrofik keratit (NK), kornea ülseri, desmatosel ve refraktif cerrahi sonrası oküler yüzey bozuklukları da tedavi hedefleridir.
Kronik GVHD’de, kemik iliği nakli hastalarının %50-70’inde görülür ve en sık göz komplikasyonu keratokonjonktivitis sikka (KCS)‘dır 1). PRGF membranı ve oto-serum, şiddetli KCS’ye bağlı kalıcı kornea erozyonu ve kornea incelmesinde kullanılır 1).
Tedavi adayı hastalarda tipik bulgular arasında pozitif kornea floresein boyanması, gözyaşı kırılma süresinde (TBUT) kısalma, Schirmer test değerinde düşüş, konjonktival hiperemi ve kalıcı kornea epitel defekti yer alır. Şiddetli vakalarda kornea ülseri, kornea incelmesi ve perforasyon riskinde artış görülür.
Standart tedaviye (suni gözyaşı ve siklosporin damla) dirençli orta-şiddetli kuru göz, olağan tedaviyle iyileşmeyen kalıcı kornea epitel defekti, nörotrofik keratit, kornea ülseri gibi geleneksel tedavilerden yeterli yanıt alınamayan oküler yüzey hastalıklarında kullanılır.
Otolog serum, doğal gözyaşına benzer karmaşık bir bileşime sahiptir. Gözyaşı; EGF, NGF, TGF-α, keratinosit büyüme faktörü, IGF-1 gibi büyüme faktörlerinin yanı sıra A ve E vitaminleri, fibronektin ve 1500’den fazla protein içerir 3). Serum da bu bileşenleri içerir ve apoptozu inhibe ederek epitel hücre proliferasyonu ve farklılaşmasını destekler 3).
Trombositten zengin plazmanın (PRP) terapötik etkisi, trombosit alfa granüllerinden PDGF ve TGF-β salınımına dayanır. Bunlar fibroblast mitozu ve kollajen sentezini indükleyerek epitelizasyonu destekler. PRGF, lökosit içermeyen trombosit konsantre plazmasıdır ve inflamatuar yanıtın azalması yönüyle diğer preparatlardan ayrılır.
PRGF’nin anti-inflamatuar, anti-fibrotik, bakteriyostatik ve anti-apoptotik etkileri vardır 2). PRGF, korneal stromal fibroblastların miyofibroblastlara farklılaşmasını inhibe eder ve yara iyileşmesi sonrası skar oluşumunu anlamlı ölçüde azaltır 2). In vitro ve in vivo çalışmalar, otolog serumla karşılaştırıldığında kornea yara kapanması ve kornea epitel hücre proliferasyonu ve migrasyonunda üstün sonuçlar göstermiştir 2).
Otolog serum ve allojenik serum
Otolog serum göz damlası, hastanın kendi tam kanının santrifüj edilmesiyle elde edilen serumdan hazırlanır. %20-100 seyreltik konsantrasyonlarda kullanılır. Allojenik serum, sağlıklı donör kanından elde edilir ve otolog kan alımı zor olan hastalar için alternatiftir 3).
Trombositten zengin plazma (PRP)
Tam kana antikoagülan (sodyum sitrat) eklenip santrifüj edilerek trombositlerce zengin plazma fraksiyonu elde edilir. Hastaların %87,5’inde OSDI skorunda iyileşme ve %76,1’inde kornea boyanmasında azalma bildirilmiştir 3).
Büyüme faktörü içeren plazma (PRGF)
PRP’nin bir alt tipi olup lökositlerin uzaklaştırıldığı bir preparattır. Kalsiyum klorür ile aktivasyon, pıhtılaşma kaskadını katalize ederek büyüme faktörlerinin salınımını ve fibrin ağ oluşumunu sağlar 2). Damla, pıhtı veya membran formlarında kullanılır.
| Preparat | Hazırlama esasları | Başlıca özellikler |
|---|---|---|
| Otolog serum | Santrifüj → serum toplama | Gözyaşı benzeri bileşenler |
| PRP | Antikoagülan + santrifüj | Yüksek konsantrasyonda trombosit |
| PRGF | PRP + Ca aktivasyonu | Lökosit içermez |
| UCS | Kordon kanından hazırlanır | Yüksek konsantrasyonda büyüme faktörü |
| FAB | Parmak ucu delme | Basit ve düşük maliyetli |
Umbilikal kord serumu (UCS), otolog serumdan daha yüksek konsantrasyonlarda EGF, TGF-β, NGF ve Substans P içerir 3). 4°C’de 1 aya kadar, -20°C’de 3 ay stabildir 3). Umbilikal venden tek seferde büyük miktarda serum toplanabilmesi ve tekrarlayan kan alımına gerek olmaması avantaj sağlar 3).
PRGF membran hazırlığında, hastanın kanı santrifüj edilerek plazma fraksiyonu ayrılır ve kalsiyum klorür ile trombinle aktive edilir 2). Yüksek sıcaklıkta inkübasyonla çözünür fibrinojen, çözünmez fibrin membrana dönüşür 2). Bu membran, EGF, PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I, FGF gibi büyüme faktörlerini içerecek şekilde doku defektine dikilir 2).
PRP, lökosit içerebilen, trombosit açısından zengin plazmanın genel adıdır. PRGF, PRP’nin bir alt tipidir; lökositler uzaklaştırılır ve kalsiyum klorürle aktive edilir. Lökosit içermediği için daha az inflamasyon indükler, büyüme faktörlerinden zengindir ve anti-inflamatuar molekül konsantrasyonu yüksektir. Göz damlası, pıhtı, fibrin membran gibi çeşitli formlarda kullanılabilir.
Otolog serum göz damlasıyla ilgili Cochrane incelemesi, yapay gözyaşı ile karşılaştırıldığında kısa vadeli semptom iyileşmesi olasılığını göstermiştir 3). 7 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi, semptomlar ve birden çok objektif bulguda daha yüksek etkinlik bildirmiştir 3). EULAR görev gücü, yapay gözyaşı veya siklosporinle yeterince kontrol edilemeyen vakalarda otolog serum göz damlası kullanımını önermektedir 3).
368 vakalık bir PRP göz damlası serisinde, günde 6 kez 6 hafta uygulama ile %87.5’inde OSDI skorunda anlamlı iyileşme, %76.1’inde kornea boyanmasında azalma görülmüştür 3). Sjögren sendromlu 15 hastaya lakrimal bez PRP enjeksiyonunda, 90 gün sonra tüm hastalarda kornea boyanmasında azalma, Schirmer değerinde artış ve TBUT’da iyileşme saptanmıştır 3).
Otolog Serum vs PRP
96 hastalık bir randomize kontrollü çalışmada, 4 haftalık tedavi sonrası OSDI, TBUT, kornea boyanması ve Schirmer değerlerinde iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır 3). PRP’nin hazırlık süresi daha kısadır ve Sjögren sendromu için yararlı bir alternatiftir 3).
PRGF'nin Etkisi
61 DED hastasını içeren çok merkezli retrospektif bir çalışmada, PRGF göz damlası kullanımından 3 ay sonra kornea epitel hasarı ve subjektif semptomlar anlamlı şekilde iyileşmiş, %74.3’ünde kornea boyanması düzelmiştir 3). PRGF tedavi grubunda korneal sinir pleksus morfolojisinde de iyileşme gözlenmiştir 3).
Bir ağ meta-analizinde, trombosit lizatı veya PRP, otolog serumdan daha fazla OSDI ve kornea boyanmasını iyileştirmiş, ancak kanıt kesinliği ‘düşük’ olarak değerlendirilmiştir 3).
Amniyon nakli sonrası iyileşmeyen 40 kalıcı kornea epitel defekti hastasında serum göz damlası kullanılmış ve yapay gözyaşına kıyasla iyileşme hızlanması ve görme keskinliğinde düzelme bildirilmiştir3). PRGF, evre 2-3 nörotrofik keratit için güvenli ve etkili bir seçenektir ve kısa sürede yüksek iyileşme oranı gösterir. Kornea ülserlerinde PRGF membranı tek başına veya amniyonla kombine kullanılır.
Pediyatrik kornea dellen olgusunda PRGF membran kullanımında, membran 3 haftada emilmiş ve 1 ay sonra dellen kaybolduğu doğrulanmıştır2). cGVHD’ye bağlı şiddetli KCS’de tam kat kornea nakli ve PRGF membran kullanımı bildirilmiştir, ancak ileri kalsifik kornea dejenerasyonu ile komplike dirençli vakalar da mevcuttur1).
Otojen trombositten zengin plazma (A-PRP), 1995’ten beri idiyopatik makula deliğinin cerrahi tedavisinde kullanılmaktadır. Çok büyük makula deliklerinde glial proliferasyonu artırdığı ve delik kapanmasını sağladığı düşünülmektedir. Retinitis pigmentozada A-PRP’nin Tenon altı enjeksiyonunun ön sonuçları, görsel fonksiyon ve multifokal elektroretinogram değerlerinde anlamlı iyileşme bildirmiştir.
PRGF göz damlaları, büyüme faktörleri ve proteinlerde azalma olmaksızın 12 aya kadar dondurularak saklanabilir. 4°C veya oda sıcaklığında 3-7 gün biyolojik aktivite korunur. Kordon kanı serumu 4°C’de 1 aya, -20°C’de 3 aya kadar stabildir. Liyofilize PRGF göz damlaları oda sıcaklığında veya 4°C’de en az 3 ay özelliklerini korur.
Kan kaynaklı ürünlerin terapötik etkisi çok katmanlı mekanizmalara dayanır. Trombosit alfa granüllerinden salınan PDGF, EGF, FGF, TGF-β, NGF ve IGF, hücre yüzey reseptörlerine bağlanarak proliferasyon, migrasyon ve farklılaşma ile ilgili sinyal yollarını aktive eder.
Fibrin, doku boşluklarını köprüler ve hücre proliferasyonu ile migrasyonu için bir iskele görevi görür2). PRGF membranı bu fibrin köprüleme etkisinden yararlanır ve derin kornea ülserlerinin tedavisinde ve lameller kornea naklinde biyolojik yapıştırıcı olarak preklinik çalışmalarda kullanılmıştır2).
PRGF’ye özgü bir mekanizma, lökosit içermemesi nedeniyle inflamatuar sitokin salınımının baskılanmasıdır. Bu, korneal stromal fibroblastların miyofibroblastlara farklılaşmasını önler ve skar ve bulanıklık oluşumunu önemli ölçüde azaltır2). Ayrıca PRGF’nin bakteriyostatik etkisi gram-pozitif bakterilere karşı koruma sağlar.
PRGF’nin oksidatif stres altındaki retina pigment epitel (RPE) hücrelerinde sitotoksisiteyi azalttığı ve mitokondriyal aktivite ile hücre canlılığını koruduğu in vitro olarak gösterilmiştir.
TFOS DEWS III raporu, kan kaynaklı göz damlalarını kuru göz tedavisinde yeni bir yaklaşım olarak konumlandırmakta ve randomize kontrollü çalışmalar ile meta-analizlerden elde edilen etkinlik kanıtlarını bir araya getirmektedir 3). Hem otolog hem de allojenik serum için semptomlarda ve objektif bulgularda iyileşme gösterilmiştir, ancak hazırlama yönteminin standardizasyonu ve yaygınlaştırılması zorluk teşkil etmektedir 3).
Parmak ucu delme ile elde edilen otolog kan (FAB) yenilikçi bir yöntem olarak dikkat çekmektedir 3). Çok merkezli bir randomize kontrollü çalışmada, geleneksel tedaviye ek olarak günde dört kez FAB uygulaması OSDI skorunu anlamlı şekilde iyileştirmiştir 3). 16 hastalık prospektif bir vaka serisinde de kornea boyanması, gözyaşı kırılma zamanı, görme keskinliği ve göz konforunda iyileşme bildirilmiştir 3). Hasta dostu ve düşük maliyetlidir, ancak tedavinin kesilmesinden dört hafta sonra etkinin azalması bir zorluktur 3).
Refraktif cerrahi alanında, PRGF’nin LASIK sonrası sinir rejenerasyonunu indükleyerek kuru göz gelişimini baskıladığı ve PRK sonrası kornea yara iyileşmesini uyararak hiyaz oluşumunu azalttığı gösterilmiştir. Gelecekte, hazırlama protokollerinin uluslararası düzeyde standardizasyonu, uzun süreli takipli büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar ve trombosit ürünleri için bir sınıflandırma sisteminin oluşturulması gerekmektedir.
Parmak ucunun delinerek az miktarda tam otolog kan toplanması ve doğrudan göz yüzeyine uygulanması yöntemidir. Kan alma ve santrifüj gibi karmaşık hazırlıklar gerektirmez ve hasta tarafından kolayca uygulanabilir. Çok merkezli bir randomize kontrollü çalışma, geleneksel tedaviye ek faydasını doğrulamıştır, ancak kesildikten sonra etki azaldığı için sürekli kullanım gereklidir.
