Препараты крови — это общий термин для биологических средств, получаемых путем центрифугирования и активации человеческой крови. Альфа-гранулы тромбоцитов содержат тромбоцитарный фактор роста (PDGF), эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста (TGF), фактор роста нервов (NGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF) и др. Эти молекулы взаимодействуют с рецепторами в тканевом микроокружении, уменьшая воспаление и ускоряя заживление ран.
Использование препаратов крови в офтальмологии развивалось в области поверхности глаза. Сообщалось о сериях случаев с использованием мобильной окулярной перфузионной помпы для доставки сыворотки или плазмы на поверхность глаза. С тех пор после внедрения аутологичной сыворотки было показано, что тромбоциты являются основными факторами регенерации тканей, что привело к разработке продуктов на основе обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).
Глазные капли на основе крови имитируют функцию естественных слез и рассматриваются как новое лечение, повышающее концентрацию активных факторов роста и медиаторов 3). Аутологичная сыворотка, сыворотка пуповинной крови и обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) также продемонстрировали положительные эффекты при персистирующих дефектах эпителия роговицы 4).
Препараты крови используются при следующих глазных заболеваниях. Умеренный и тяжелый синдром сухого глаза является наиболее частым показанием, включая тяжелые случаи, связанные с синдромом Шегрена и реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ) 3). Персистирующий дефект эпителия роговицы (ПДЭР) является одним из основных показаний, так как высокая концентрация EGF способствует регенерации и стабилизации эпителия. Нейротрофический кератит (НК), язвы роговицы/десцеметоцеле и нарушения поверхности глаза после рефракционной хирургии также являются целями лечения.
При хронической РТПХ у 50–70% пациентов после трансплантации костного мозга развивается это осложнение, наиболее частым глазным осложнением является сухой кератоконъюнктивит (ККС) 1). Мембраны PRGF и аутологичная сыворотка используются при персистирующих эрозиях роговицы и истончении роговицы, связанных с тяжелой ККС 1).
Типичные признаки у пациентов, подходящих для лечения, включают положительное окрашивание роговицы флуоресцеином, укорочение времени разрыва слезной пленки (TBUT), снижение показателей теста Ширмера, гиперемию конъюнктивы и персистенцию дефектов эпителия роговицы. В тяжелых случаях наблюдаются язвы роговицы, истончение роговицы и повышенный риск перфорации.
Применяется при заболеваниях глазной поверхности, недостаточно поддающихся традиционному лечению, таких как сухость глаз средней и тяжелой степени, резистентная к стандартной терапии (искусственные слезы, капли циклоспорина), персистирующие дефекты эпителия роговицы, не заживающие при обычном лечении, нейротрофический кератит, язвы роговицы.
Аутологичная сыворотка имеет сложный состав, сходный с естественной слезой. Слеза содержит факторы роста (EGF, NGF, TGF-α, фактор роста кератиноцитов, IGF-1), витамины A и E, фибронектин и более 1500 белков 3). Сыворотка также содержит эти компоненты, подавляя апоптоз и стимулируя пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток 3).
Терапевтический эффект обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) основан на высвобождении PDGF и TGF-β из α-гранул тромбоцитов. Они индуцируют митоз фибробластов и синтез коллагена, способствуя эпителизации. PRGF — это обогащенная тромбоцитами плазма без лейкоцитов, отличающаяся от других препаратов сниженной воспалительной реакцией.
PRGF обладает противовоспалительным, антифибротическим, бактериостатическим и антиапоптотическим действием 2). PRGF подавляет дифференцировку фибробластов стромы роговицы в миофибробласты, значительно уменьшая образование рубцов после заживления ран 2). В исследованиях in vitro и in vivo PRGF показал превосходные результаты по сравнению с аутологичной сывороткой в закрытии ран роговицы, пролиферации и миграции эпителиальных клеток роговицы 2).
Аутологичная сыворотка / Аллогенная сыворотка
Капли аутологичной сыворотки готовят из сыворотки, полученной центрифугированием цельной крови пациента. Используются в разведении 20–100%. Аллогенная сыворотка получается из крови здоровых доноров и является альтернативой для пациентов, у которых затруднен забор собственной крови 3).
Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP)
Цельную кровь смешивают с антикоагулянтом (цитрат натрия) и центрифугируют для выделения фракции плазмы, обогащенной тромбоцитами. Сообщается, что у 87,5% пациентов улучшился показатель OSDI, а у 76,1% уменьшилось окрашивание роговицы 3).
Плазма, обогащенная факторами роста (PRGF)
Это подтип PRP, из которого удалены лейкоциты. Активация хлоридом кальция катализирует каскад свертывания, что позволяет высвобождать факторы роста и образовывать фибриновую сеть 2). Используется в виде капель, сгустка или мембраны.
| Препарат | Ключевые моменты приготовления | Основные характеристики |
|---|---|---|
| Аутологичная сыворотка | Центрифугирование → сбор сыворотки | Компоненты, сходные со слезой |
| PRP | Антикоагулянт + центрифугирование | Высокая концентрация тромбоцитов |
| PRGF | PRP + активация кальцием | Без лейкоцитов |
| UCS | Приготовлено из пуповинной крови | Высокая концентрация факторов роста |
| FAB | Прокол кончика пальца | Просто и недорого |
Сыворотка пуповинной крови (UCS) содержит более высокие концентрации EGF, TGF-β, NGF и субстанции P, чем аутологичная сыворотка 3). Она стабильна до 1 месяца при 4°C и до 3 месяцев при -20°C 3). Преимущество заключается в том, что из пуповинной вены можно однократно получить большое количество сыворотки, что исключает необходимость повторных заборов крови 3).
Для приготовления мембраны PRGF кровь пациента центрифугируют для отделения плазменной фракции, затем активируют хлоридом кальция и тромбином 2). Инкубация при высокой температуре превращает растворимый фибриноген в нерастворимую фибриновую мембрану 2). Эту мембрану, содержащую факторы роста, такие как EGF, PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I и FGF, подшивают к дефекту ткани 2).
PRP — это общее название плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая может содержать лейкоциты. PRGF является подтипом PRP, из которого удалены лейкоциты и который активирован хлоридом кальция. Отсутствие лейкоцитов снижает провоспалительный эффект, он богат факторами роста и содержит высокие концентрации противовоспалительных молекул. Может использоваться в различных формах: глазные капли, сгусток, фибриновая мембрана и др.
Кокрановский обзор аутологичных сывороточных глазных капель показал возможное краткосрочное улучшение симптомов по сравнению с заменителями слезы 3). Мета-анализ 7 РКИ сообщил о более высокой эффективности в отношении симптомов и нескольких объективных признаков 3). Целевая группа EULAR рекомендует использование аутологичных сывороточных глазных капель у пациентов с недостаточным контролем на искусственных слезах или циклоспорине 3).
В серии случаев из 368 пациентов с глазными каплями PRP применение 6 раз в день в течение 6 недель показало значительное улучшение показателя OSDI у 87,5% и уменьшение окрашивания роговицы у 76,1% 3). У 15 пациентов с синдромом Шегрена инъекция PRP в слезную железу через 90 дней привела к уменьшению окрашивания роговицы, повышению значения Ширмера и улучшению TBUT у всех пациентов 3).
Аутологичная сыворотка против PRP
В РКИ с участием 96 пациентов через 4 недели лечения не было выявлено значительных различий между группами по OSDI, TBUT, окрашиванию роговицы и значению Ширмера 3). PRP требует меньше времени на приготовление и является полезной альтернативой при синдроме Шегрена 3).
Эффект PRGF
В многоцентровом ретроспективном исследовании с участием 61 пациента с DED использование глазных капель PRGF через 3 месяца привело к значительному улучшению повреждения эпителия роговицы и субъективных симптомов, причем у 74,3% улучшилось окрашивание роговицы 3). В группе лечения PRGF также наблюдалось улучшение морфологии роговичного нервного сплетения 3).
Сетевой мета-анализ показал, что лизат тромбоцитов или PRP улучшали OSDI и окрашивание роговицы больше, чем аутологичная сыворотка, но достоверность доказательств была оценена как «низкая» 3).
Применение сывороточных глазных капель у 40 пациентов с персистирующим дефектом эпителия роговицы, не заживающим после трансплантации амниотической мембраны, показало улучшение заживления и восстановления зрения по сравнению с искусственными слезами 3). PRGF является безопасным и эффективным вариантом для нейротрофического кератита 2–3 стадии, демонстрируя высокий уровень заживления за короткое время. При язвах роговицы мембрана PRGF используется отдельно или в комбинации с амниотической мембраной.
При использовании мембраны PRGF для корнеальных деллен (педиатрические случаи) мембрана рассосалась через 3 недели, а через 1 месяц деллен исчез 2). При тяжелом KCS, связанном с cGVHD, сообщалось о применении сквозной кератопластики или мембраны PRGF, однако существуют рефрактерные случаи, осложненные тяжелой кальцифицирующей дегенерацией роговицы 1).
Аутологичная богатая тромбоцитами плазма (A-PRP) используется с 1995 года в хирургическом лечении идиопатических макулярных отверстий. При очень больших макулярных отверстиях предполагается, что она усиливает глиальную пролиферацию и обеспечивает закрытие отверстия. Предварительные результаты субтеноновой инъекции A-PRP при пигментном ретините показали значительное улучшение зрительных функций и значений мультифокальной электроретинограммы.
Глазные капли PRGF можно хранить в замороженном виде до 12 месяцев без существенного снижения основных факторов роста и белков. При 4 °C или комнатной температуре биологическая активность сохраняется в течение 3–7 дней. Сыворотка пуповинной крови стабильна до 1 месяца при 4 °C и 3 месяцев при −20 °C. Лиофилизированные глазные капли PRGF сохраняют свои свойства при комнатной температуре или 4 °C в течение как минимум 3 месяцев.
Терапевтический эффект препаратов крови основан на многослойных механизмах. PDGF, EGF, FGF, TGF-β, NGF и IGF, высвобождаемые из α-гранул тромбоцитов, связываются с рецепторами клеточной поверхности и активируют сигнальные пути, участвующие в пролиферации, миграции и дифференцировке.
Фибрин соединяет тканевые промежутки и служит каркасом для пролиферации и миграции клеток 2). Мембрана PRGF использует этот эффект фибринового мостика и применяется в доклинических исследованиях для лечения глубоких язв роговицы и в качестве биоклея при ламеллярной кератопластике 2).
Специфическим механизмом PRGF является отсутствие лейкоцитов, что подавляет высвобождение провоспалительных цитокинов. Это предотвращает дифференцировку фибробластов стромы роговицы в миофибробласты, значительно ингибируя образование рубцов и помутнений 2). Кроме того, бактериостатическое действие PRGF обеспечивает защиту от грамположительных бактерий.
Было показано in vitro, что PRGF снижает цитотоксичность, поддерживает митохондриальную активность и жизнеспособность клеток в клетках ретинального пигментного эпителия (RPE) в условиях окислительного стресса.
В отчете TFOS DEWS III глазные капли на основе крови рассматриваются как новый подход к лечению синдрома сухого глаза, при этом обобщены доказательства эффективности из РКИ и мета-анализов 3). Как для аутологичной, так и для аллогенной сыворотки показано улучшение симптомов и объективных признаков, однако стандартизация методов приготовления и широкое распространение остаются проблемами 3).
Аутокровь, полученная путем прокола пальца (FAB), привлекает внимание как инновационный метод 3). В многоцентровом РКИ было показано значительное улучшение показателя OSDI при применении FAB четыре раза в день в дополнение к стандартной терапии 3). В проспективном серийном исследовании 16 случаев также сообщалось об улучшении окрашивания роговицы, времени разрыва слезной пленки, остроты зрения и комфорта глаз 3). Этот метод удобен для пациента и недорог, однако эффект ослабевает через четыре недели после прекращения лечения, что является проблемой 3).
В области рефракционной хирургии было показано, что PRGF индуцирует регенерацию нервов после LASIK, снижая развитие сухости, и стимулирует заживление роговицы после PRK, уменьшая образование помутнений. В будущем необходимы международная унификация протоколов приготовления, крупномасштабные РКИ с длительным наблюдением и создание системы классификации тромбоцитарных препаратов.
Это метод, при котором путем прокола пальца берется небольшое количество аутологичной цельной крови и наносится непосредственно на поверхность глаза. Преимущество заключается в том, что не требуется сложной подготовки, такой как забор крови и центрифугирование, и пациент может легко выполнить это самостоятельно. Многоцентровое РКИ подтвердило дополнительный эффект к стандартной терапии, однако после прекращения эффект ослабевает, поэтому требуется непрерывное использование.
