LASIK後のフリーキャップ

Основные моменты этого заболевания

• Свободный лоскут — редкое интраоперационное осложнение LASIK, при котором ножка роговичного лоскута отделяется, и лоскут становится полностью свободным.
• Чаще встречается при использовании микрокератома; с внедрением фемтосекундного лазера частота резко снизилась.
• Плоская роговица (менее 40 D) и недостаточная вакуумная фиксация являются основными факторами риска.
• Если стромальное ложе в хорошем состоянии, лазерное воздействие можно продолжить, затем свободный лоскут возвращают на место и фиксируют лечебной контактной линзой.
• При правильном ведении тяжелая постоянная потеря зрения встречается редко.

1. Что такое свободный лоскут?

Свободный лоскут — одно из интраоперационных осложнений LASIK (лазерного кератомилеза in situ). При обычном LASIK создается роговичный лоскут с ножкой (петлей), и на обнаженное стромальное ложе воздействуют эксимерным лазером. Когда эта ножка отделяется и лоскут становится полностью свободным, это состояние называется свободным лоскутом.

Частота свободного лоскута при использовании микрокератома составляет от 0,004% до 1,31%. С внедрением фемтосекундного лазера интраоперационные осложнения, связанные с лоскутом, резко сократились.

Q Если произошел свободный лоскут, операция считается неудачной?

A

Свободный лоскут — это неожиданное осложнение, но при правильном ведении можно добиться хорошего зрения. Если состояние стромального ложа хорошее, операцию можно продолжить, а свободный лоскут возвращают на место и фиксируют. Тяжелая постоянная потеря зрения встречается редко.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Free cap — это интраоперационное осложнение, при котором после прохождения микрокератома лоскут теряет шарнир и становится полностью свободным ¹⁾. Частота встречаемости при LASIK с микрокератомом редка и составляет 0,004–1,31%. В крупном анализе 55 700 глаз частота с микрокератомом SBK составила 0,276%, а факторами риска были тонкая центральная роговица, экстремальные значения высоты кольца и высокое значение стопа ²⁾.

Послеоперационные находки включают нерегулярный астигматизм, микроморщины лоскута (striae) и врастание эпителия между слоями (epithelial ingrowth) при неправильной репозиции free cap.

3. Причины и факторы риска

Факторы риска free cap делятся на анатомические и механические.

Анатомические факторы

Плоская роговица: роговица менее 40 D склонна к малому диаметру лоскута

Глубокая орбита: затрудняет правильную установку микрокератома

Механические факторы

Использование микрокератома: более высокий риск по сравнению с фемтосекундным лазером

Недостаточное вакуумное присасывание: недостаточная фиксация вакуумом может привести к несостоятельности лоскута

Эксцентриситет вакуумного кольца: эксцентричная установка кольца препятствует формированию шарнира

Дефект лезвия: неисправное лезвие микрокератома вызывает аномальные разрезы

Ключевые моменты профилактики

Профилактика free cap наиболее важна. Рекомендуется правильный выбор вакуумного кольца и размера стопа на основе кератометрии, обеспечение достаточного вакуумного давления, использование кольца большого диаметра при плоской роговице менее 42 D и отказ от создания лоскута при менее 38 D. Асимметричная маркировка перед поднятием лоскута помогает правильной репозиции в случае free cap.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз «свободный колпачок» ставится на основании прямого интраоперационного наблюдения. Диагноз подтверждается, когда после прохождения микрокератома лоскут полностью свободен.

При подозрении на нерегулярный астигматизм или складки лоскута после операции проводится оценка с помощью щелевой лампы, кератотопографии и ОКТ переднего отрезка.

5. Стандартное лечение

Интраоперационное решение

При возникновении свободного колпачка хирург решает, продолжать или прекратить лазерное облучение.

Если строма ложа ровная, облучение можно продолжить. Свободный колпачок помещают на каплю BSS (сбалансированный солевой раствор) для предотвращения высыхания. После завершения облучения колпачок устанавливают обратно эпителием вверх на правильную ось. Предварительная маркировка помогает проверить ось¹⁾.

Если строма ложа неровная, лоскут возвращают на место без лазерного облучения. Без облучения обычно не происходит изменения рефракции или значительного снижения зрения.

Ведение после повторной установки

После повторной установки часто используется терапевтическая контактная линза (BCL). Насосная функция эндотелия роговицы обеспечивает прочное прикрепление колпачка. Закрытие век двумя перекрещивающимися полосками лейкопластыря примерно на 30 минут после операции эффективно для предотвращения выпадения диска.

Лечение осложнений

Осложнение	Лечение
Выпадение диска	Ранняя рефиксация
Нерегулярный астигматизм	Рефиксация или повторная операция LASIK
Врастание эпителия	Поднятие лоскута и промывание

Имеются сообщения о хорошей остроте зрения при повторной фиксации в течение 4 дней после выпадения диска. При нерегулярном астигматизме сообщается о повторной операции с глубоким лоскутом через 6 и более месяцев или использовании гомологичной роговичной крышки.

Примечания

Если свободная крышка установлена неправильной стороной (эпителиальной против стромальной), эпителий может врасти в интерфейс и привести к потере диска. Предоперационная асимметричная маркировка необходима для проверки правильной ориентации.

Q Существует ли способ предотвратить свободную крышку?

A

Да, профилактика вполне возможна. Основой являются выбор подходящего вакуумного кольца в соответствии с кривизной роговицы и обеспечение достаточного вакуумного давления. В частности, для плоских роговиц менее 40 D рекомендуется использовать большое вакуумное кольцо, а при менее 38 D — избегать создания лоскута. В последние годы создание лоскута с помощью фемтосекундного лазера стало основным методом, что значительно снизило частоту этого осложнения.

Q Можно ли восстановить зрение даже при свободной крышке?

A

При правильном лечении в большинстве случаев можно добиться хорошего зрения. Если стромальное ложе intact, лазерное облучение можно продолжить, а свободную крышку вернуть на место и зафиксировать. Тяжелая постоянная потеря зрения встречается крайне редко. Однако могут остаться нерегулярный астигматизм или складки лоскута, поэтому важно лечение у опытного хирурга.

Пациентам: обязательно прочитайте

Эта статья предназначена для информирования медицинских работников и не заменяет диагностику или лечение. По вопросам осложнений и рисков операции LASIK обращайтесь непосредственно к вашему рефракционному хирургу.

---

Список литературы

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.