عوامل آناتومیک
قرنیه صاف: قرنیههای با انحنای کمتر از 40 دیوپتر تمایل به ایجاد فلپ با قطر کوچک دارند
حفره عمیق چشم: قرارگیری مناسب میکروکراتوم را دشوار میکند
LASIK後のフリーキャップ
Free Cap after LASIK
1. فریکاپ چیست؟
Section titled “1. فریکاپ چیست؟”فریکاپ یکی از عوارض حین عمل LASIK (لیزر in situ keratomileusis) است. در LASIK معمولی، یک فلپ قرنیه با لولا ایجاد میشود و لیزر اگزایمر به بستر استروما تابانده میشود. اگر این لولا جدا شود و فلپ کاملاً آزاد گردد، به آن فریکاپ میگویند.
میزان بروز فریکاپ در LASIK با میکروکراتوم 0.004 تا 1.31٪ گزارش شده است. پس از معرفی لیزر فمتوثانیه، عوارض حین عمل مرتبط با فلپ به شدت کاهش یافته است.
Q
آیا اگر فریکاپ رخ دهد، عمل شکست خورده است؟
A
فریکاپ یک عارضه غیرمنتظره است، اما با مدیریت صحیح میتوان به بینایی خوبی دست یافت. اگر بستر استروما سالم باشد، میتوان عمل را ادامه داد و فریکاپ را در جای صحیح قرار داده و ثابت کرد. به ندرت منجر به کاهش شدید و دائمی بینایی میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”فریکپ عارضهای است که در حین جراحی رخ میدهد و پس از عبور میکروکراتوم به صورت فلپ کاملاً آزاد و بدون لولا مشاهده میشود 1). میزان بروز آن در LASIK با میکروکراتوم نادر و بین 0.004 تا 1.31٪ است. در تحلیل بزرگ 55700 چشم، میزان بروز با میکروکراتوم SBK 0.276٪ بود و عوامل خطر شامل نازکی قرنیه مرکزی، مقادیر شدید ارتفاع حلقه و مقادیر بالای استاپ شناسایی شدند 2).
یافتههای پس از جراحی شامل آستیگماتیسم نامنظم در صورت جاگذاری نادرست فریکپ، چینهای ریز فلپ (striae) و رشد اپیتلیال به داخل لایهها (epithelial ingrowth) میباشد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”عوامل خطر فریکپ به دو دسته عوامل آناتومیک و مکانیکی تقسیم میشوند.
عوامل مکانیکی
استفاده از میکروکراتوم: در مقایسه با لیزر فمتوثانیه خطر بالاتری دارد
مکش ناکافی: عدم ثابتسازی کافی با مکش باعث نارسایی فلپ میشود
انحراف حلقه مکش: قرارگیری نامرکز حلقه از تشکیل لولا جلوگیری میکند
نقص تیغه: نقص در تیغه میکروکراتوم باعث برش غیرطبیعی میشود
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”تشخیص فریکپ با مشاهده مستقیم حین عمل انجام میشود. هنگامی که پس از عبور میکروکراتوم تأیید شود که فلپ کاملاً آزاد شده است، تشخیص قطعی میشود.
در صورت مشکوک بودن به آستیگماتیسم نامنظم یا چینهای فلپ پس از عمل، با معاینه با لامپ شکاف، توپوگرافی قرنیه و OCT بخش قدامی ارزیابی میشود.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”تصمیمگیری حین عمل
Section titled “تصمیمگیری حین عمل”هنگام بروز فریکپ، جراح تصمیم میگیرد که لیزر ادامه یابد یا خیر.
در صورت صاف بودن بستر استروما میتوان لیزر را ادامه داد. فریکپ برای جلوگیری از خشک شدن روی قطره BSS (محلول نمکی متعادل) قرار داده میشود. پس از اتمام لیزر، فریکپ با اپیتلیوم به سمت بالا و در محور صحیح مجدداً قرار داده میشود. مارکینگ قبلی به تأیید محور کمک میکند1).
در صورت نامنظم بودن بستر استروما لیزر انجام نمیشود و فلپ برگردانده میشود. اگر لیزر انجام نشود، معمولاً تغییر خطای انکساری یا کاهش شدید بینایی رخ نمیدهد.
مراقبت پس از جایگذاری مجدد
Section titled “مراقبت پس از جایگذاری مجدد”پس از جایگذاری مجدد، اغلب از لنز تماسی درمانی (BCL) استفاده میشود. عملکرد پمپ اندوتلیوم قرنیه باعث چسبندگی محکم کپ میشود. بستن پلکها با دو نوار چسب به صورت ضربدری به مدت حدود ۳۰ دقیقه پس از عمل برای جلوگیری از افتادن دیسک مؤثر است.
مدیریت عوارض
Section titled “مدیریت عوارض”| عارضه | روش مدیریت |
|---|---|
| افتادن دیسک | تثبیت مجدد زودهنگام |
| آستیگماتیسم نامنظم | تثبیت مجدد یا جراحی مجدد LASIK |
| تهاجم اپیتلیال | بالا بردن فلپ و شستشو |
گزارشهایی وجود دارد که تثبیت مجدد دیسک در عرض ۴ روز پس از افتادن آن، دید خوبی را به همراه داشته است. برای آستیگماتیسم نامنظم، روشهایی مانند جراحی مجدد با فلپ عمیق پس از گذشت ۶ ماه یا استفاده از کلاهک قرنیه آلوژنیک گزارش شده است.
Q
آیا راهی برای پیشگیری از کلاهک آزاد وجود دارد؟
A
بله، پیشگیری کاملاً امکانپذیر است. انتخاب حلقه مکش مناسب بر اساس انحنای قرنیه و اطمینان از فشار مکش کافی، اصول اولیه هستند. به ویژه در قرنیههای مسطح با انحنای کمتر از ۴۰ دیوپتر، استفاده از حلقه مکش بزرگتر توصیه میشود و در موارد کمتر از ۳۸ دیوپتر، بهتر است از ایجاد فلپ خودداری شود. امروزه استفاده از لیزر فمتوثانیه برای ایجاد فلپ رایج شده و بروز این عارضه را به میزان قابل توجهی کاهش داده است.
Q
آیا در صورت بروز کلاهک آزاد، بینایی بازمیگردد؟
A
در صورت مدیریت صحیح، در بسیاری از موارد دید خوبی حاصل میشود. اگر بستر استروما سالم باشد، میتوان لیزر را ادامه داد و کلاهک آزاد را در جای صحیح قرار داده و تثبیت کرد. کاهش شدید و دائمی بینایی بسیار نادر است. با این حال، احتمال باقی ماندن آستیگماتیسم نامنظم یا چینهای فلپ وجود دارد، بنابراین مدیریت توسط جراح مجرب اهمیت دارد.
- Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
- Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.