LASIK後のフリーキャップ

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• الغطاء الحر هو مضاعفة نادرة أثناء الجراحة في LASIK، حيث ينفصل مفصل رفرف القرنية ويصبح الرفرف حرًا تمامًا.
• يحدث غالبًا عند استخدام الميكروكيراتوم، وانخفض معدل حدوثه بشكل كبير بعد إدخال ليزر الفيمتو ثانية.
• القرنية المسطحة (أقل من 40 ديوبتر) والشفط غير الكافي هما عامل الخطر الرئيسيان.
• إذا كان سطح اللحمة سليمًا، يستمر إشعاع الليزر، ويتم إعادة تركيب الغطاء الحر وتثبيته بعدسة لاصقة علاجية.
• إذا تمت إدارته بشكل صحيح، نادرًا ما يؤدي إلى فقدان شديد ودائم للرؤية.

1. ما هو الغطاء الحر

الغطاء الحر هو أحد المضاعفات أثناء جراحة LASIK (تصحيح تحدب القرنية في الموقع بالليزر). في LASIK العادي، يتم إنشاء رفرف قرنية مع ترك مفصل (hinge)، ثم يتم إشعاع سطح اللحمة المكشوف بليزر الإكسيمر. عندما ينفصل هذا المفصل ويصبح الرفرف حرًا تمامًا، تسمى هذه الحالة بالغطاء الحر.

يتراوح معدل حدوثه في LASIK باستخدام الميكروكيراتوم بين 0.004% و1.31%. بعد إدخال ليزر الفيمتو ثانية، انخفضت المضاعفات المرتبطة بالرفرف أثناء الجراحة بشكل كبير.

Q هل تعتبر الجراحة فاشلة إذا حدث الغطاء الحر؟

A

الغطاء الحر هو مضاعفة غير متوقعة، ولكن يمكن الحصول على رؤية جيدة إذا تم التعامل معها بشكل مناسب. إذا كانت حالة سطح اللحمة جيدة، يمكن متابعة الجراحة، ويتم إعادة الغطاء الحر إلى مكانه الصحيح وتثبيته. نادرًا ما يؤدي إلى فقدان شديد ودائم للرؤية.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الغطاء الحر هو أحد المضاعفات التي تحدث أثناء الجراحة، ويتم اكتشافه بعد مرور الميكروكيراتوم حيث يفقد السديلة مفصله ويصبح منفصلاً تمامًا ¹⁾. معدل حدوثه في LASIK باستخدام الميكروكيراتوم نادر، حيث يتراوح بين 0.004% و1.31%. في تحليل كبير لـ 55,700 عين، كان معدل حدوثه باستخدام ميكروكيراتوم SBK 0.276%، وتم تحديد عوامل الخطر مثل رقة سمك القرنية المركزية، القيم المتطرفة لارتفاع الحلقة، وقيمة التوقف العالية ²⁾.

من النتائج بعد الجراحة، إذا كانت إعادة وضع الغطاء الحر غير مناسبة، فقد تحدث لا بؤرية غير منتظمة، تجاعيد دقيقة في السديلة (striae)، ونمو ظهاري داخل الطبقة (epithelial ingrowth).

3. الأسباب وعوامل الخطر

تنقسم عوامل خطر الغطاء الحر إلى عوامل تشريحية وعوامل ميكانيكية.

العوامل التشريحية

القرنية المسطحة: القرنية التي يقل قياسها عن 40 ديوبتر تميل إلى أن يكون قطر السديلة صغيرًا.

المحجر العميق: يصبح وضع الميكروكيراتوم بشكل مناسب صعبًا.

العوامل الميكانيكية

استخدام الميكروكيراتوم: الخطر أعلى مقارنة بليزر الفيمتو ثانية.

الشفط غير الكافي: يؤدي نقص تثبيت الشفط إلى فشل السديلة.

انحراف حلقة الشفط: يمنع الانحراف في وضع الحلقة تكوين المفصل.

عيب الشفرة: يؤدي عيب شفرة الميكروكيراتوم إلى شق غير طبيعي.

نقاط الوقاية

الوقاية من الغطاء الحر هي الأهم. يُوصى باختيار حلقة الشفط وحجم التوقف المناسبين بناءً على قياسات انحناء القرنية، وضمان ضغط شفط كافٍ، واستخدام حلقة شفط كبيرة للقرنية المسطحة التي تقل عن 42 ديوبتر، وتجنب إنشاء السديلة إذا كانت القرنية أقل من 38 ديوبتر. يساعد وضع علامات غير متماثلة على القرنية قبل رفع السديلة في إعادة وضعها بشكل صحيح في حالة حدوث غطاء حر.

4. التشخيص وطرق الفحص

يتم تشخيص الغطاء الحر عن طريق الملاحظة المباشرة أثناء الجراحة. يتم تأكيد التشخيص عند ملاحظة أن السديلة منفصلة تمامًا بعد مرور الميكروكيراتوم.

إذا كان هناك اشتباه في وجود لا بؤرية غير منتظمة أو تجاعيد في السديلة بعد الجراحة، يتم التقييم باستخدام فحص المصباح الشقي، وتخطيط القرنية، والتصوير المقطعي للقطعة الأمامية.

5. طرق العلاج القياسية

القرار أثناء الجراحة

عند حدوث الغطاء الحر، يقرر الجراح ما إذا كان سيستمر في الليزر أم يتوقف.

إذا كان سرير اللحمة سليمًا، يمكن متابعة الليزر. يتم التعامل مع الغطاء الحر بوضعه على قطرة من محلول ملحي متوازن (BSS) لمنع الجفاف. بعد الانتهاء من الليزر، يتم إعادة وضع الغطاء الحر مع توجيه الجانب الظهاري لأعلى وبالمحور الصحيح. يساعد الوسم المسبق في التحقق من المحور ¹⁾.

إذا كان سرير اللحمة غير منتظم، لا يتم إجراء الليزر ويتم إعادة السديلة. إذا لم يتم إجراء الليزر، فلا يحدث عادةً تغيير في الخطأ الانكساري أو انخفاض كبير في حدة البصر.

الرعاية بعد إعادة التموضع

بعد إعادة التموضع، غالبًا ما يتم استخدام عدسة لاصقة علاجية (BCL). تلتصق السديلة بقوة بفضل وظيفة مضخة البطانة. يساعد إغلاق الجفن بشريطين لاصقين متقاطعين لمدة 30 دقيقة تقريبًا بعد الجراحة في منع سقوط القرص.

التعامل مع المضاعفات

المضاعفات	طريقة التعامل
سقوط القرص	إعادة التثبيت المبكر
اللابؤرية غير المنتظمة	إعادة التثبيت أو إعادة جراحة الليزك
غزو الظهارة	رفع السديلة والغسيل

هناك تقارير تفيد بأن إعادة التثبيت خلال 4 أيام من سقوط القرص تؤدي إلى رؤية جيدة. بالنسبة للاستجماتيزم غير المنتظم، تم الإبلاغ عن إجراء جراحة إعادة السديلة العميقة بعد 6 أشهر أو استخدام غطاء قرني متجانس.

ملاحظات مهمة

إذا تم تركيب الغطاء الحر على الجانب الخطأ (الظهاري مقابل اللحمي)، فقد تنمو الظهارة في الواجهة وتؤدي إلى فقدان القرص. العلامات غير المتماثلة قبل الجراحة ضرورية للتأكد من الاتجاه الصحيح.

Q هل هناك طريقة للوقاية من الغطاء الحر؟

A

نعم، الوقاية ممكنة تمامًا. الأساس هو اختيار حلقة الشفط المناسبة وفقًا لانحناء القرنية وضمان ضغط شفط كافٍ. خاصة في القرنية المسطحة التي تقل عن 40 ديوبتر، يوصى باستخدام حلقة شفط كبيرة، وتجنب إنشاء السديلة إذا كانت أقل من 38 ديوبتر. في السنوات الأخيرة، أصبح إنشاء السديلة بليزر الفيمتو ثانية هو السائد، مما قلل بشكل كبير من حدوث هذه المضاعفات.

Q هل تتعافى الرؤية حتى في حالة حدوث غطاء حر؟

A

مع المعالجة المناسبة، يمكن تحقيق رؤية جيدة في معظم الحالات. إذا كانت طبقة اللحمة سليمة، يمكن متابعة الليزر، ويمكن إعادة الغطاء الحر إلى مكانه الصحيح وتثبيته دون مشاكل. فقدان البصر الدائم الشديد نادر جدًا. ومع ذلك، قد يبقى الاستجماتيزم غير المنتظم أو تجاعيد السديلة، لذا فإن الإدارة من قبل جراح متمرس مهمة.

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

هذه المقالة مخصصة لتوفير المعلومات للمهنيين الطبيين وليست بديلاً عن التشخيص أو العلاج. بالنسبة لمضاعفات ومخاطر جراحة الليزك، يرجى استشارة طبيب جراحة الانكسار المختص مباشرة.

---

المراجع

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.