LASIK後のフリーキャップ

Free Cap after LASIK

1. Was ist ein Free-Cap?

Das Free-Cap ist eine intraoperative Komplikation der LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis). Bei einer normalen LASIK wird ein Hornhautlappen mit einem Scharnier (Hinge) erstellt und das freiliegende Stromabett mit dem Excimerlaser behandelt. Wenn dieses Scharnier abgetrennt wird und der Lappen vollständig frei ist, spricht man von einem Free-Cap.

Die Inzidenz des Free-Cap bei Verwendung des Mikrokeratoms wird mit 0,004 % bis 1,31 % angegeben. Seit der Einführung des Femtosekundenlasers sind lappenbezogene intraoperative Komplikationen drastisch zurückgegangen.

Q Ist die Operation fehlgeschlagen, wenn ein Free-Cap auftritt?

Das Free-Cap ist eine unerwartete Komplikation, aber bei angemessener Behandlung kann eine gute Sehkraft erreicht werden. Wenn der Zustand des Stromabettes gut ist, kann die Operation fortgesetzt werden, und das Free-Cap wird an die richtige Stelle zurückgesetzt und fixiert. Eine schwere dauerhafte Sehverschlechterung ist selten.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Ein Free Cap ist eine intraoperative Komplikation, die nach dem Durchgang des Mikrokeratoms als vollständig freier Lappen ohne Scharnier bestätigt wird ¹⁾. Die Inzidenz beim Mikrokeratom-LASIK ist selten und liegt zwischen 0,004 und 1,31 %. In einer großen Analyse von 55.700 Augen betrug die Inzidenz mit dem SBK-Mikrokeratom 0,276 %, und als Risikofaktoren wurden dünne zentrale Hornhaut, extreme Werte der Ringhöhe und ein hoher Stoppwert identifiziert ²⁾.

Zu den postoperativen Befunden gehören irregulärer Astigmatismus, Mikrofalten des Lappens (Striae) und epitheliales Einwachsen (epithelial ingrowth) zwischen den Schichten, wenn die Reposition des Free Caps unzureichend ist.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die Risikofaktoren für einen Free Cap werden in anatomische und mechanische Faktoren unterteilt.

Anatomische Faktoren

Flache Hornhaut: Eine Hornhaut unter 40 D neigt zu einem kleinen Lappendurchmesser

Tiefe Augenhöhle: Erschwert die korrekte Platzierung des Mikrokeratoms

Mechanische Faktoren

Verwendung des Mikrokeratoms: Höheres Risiko im Vergleich zum Femtosekundenlaser

Unzureichende Saugkraft: Mangelnde Saugfixation kann zu Lappenversagen führen

Exzentrizität des Saugrings: Eine exzentrische Platzierung des Rings verhindert die Scharnierbildung

Klingendefekt: Ein defektes Mikrokeratom-Messer verursacht abnorme Schnitte

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Die Diagnose eines Free Caps erfolgt durch direkte intraoperative Beobachtung. Die Diagnose wird bestätigt, wenn der Flap nach dem Durchgang des Mikrokeratoms vollständig frei ist.

Bei Verdacht auf irregulären Astigmatismus oder Flap-Falten postoperativ erfolgt die Beurteilung mittels Spaltlampenmikroskopie, Hornhauttopographie und Vorderabschnitts-OCT.

5. Standardbehandlung

Intraoperative Entscheidung

Bei Auftreten eines Free Caps entscheidet der Chirurg, ob die Laserbestrahlung fortgesetzt oder abgebrochen wird.

Wenn das Stromabett regelmäßig ist, kann die Bestrahlung fortgesetzt werden. Der Free Cap wird auf einen Tropfen BSS (ausgeglichene Salzlösung) gelegt, um Austrocknung zu verhindern. Nach Abschluss der Bestrahlung wird der Free Cap mit dem Epithel nach oben auf der richtigen Achse wieder aufgesetzt. Die vorherige Markierung hilft bei der Achskontrolle¹⁾.

Wenn das Stromabett unregelmäßig ist, wird der Flap ohne Laserbestrahlung zurückgelegt. Ohne Bestrahlung treten in der Regel keine Refraktionsänderungen oder signifikante Sehverschlechterungen auf.

Management nach Wiederaufsetzen

Nach dem Wiederaufsetzen wird häufig eine therapeutische Kontaktlinse (BCL) verwendet. Die Pumpfunktion des Hornhautendothels sorgt für eine feste Wiederanhaftung des Caps. Das Schließen der Augenlider mit zwei gekreuzten Klebestreifen für etwa 30 Minuten postoperativ ist wirksam, um ein Abfallen der Scheibe zu verhindern.

Behandlung von Komplikationen

Komplikation	Behandlung
Scheibenverlust	Frühzeitige Refixation
Irregulärer Astigmatismus	Refixation oder LASIK-Reoperation
Epitheleinwuchs	Lappenanhebung und Spülung

Es gibt Berichte, dass eine erneute Fixierung innerhalb von 4 Tagen nach Diskusverlust zu einer guten Sehschärfe führte. Bei irregulärem Astigmatismus wurde eine erneute Operation mit tiefem Lappen nach mehr als 6 Monaten oder die Verwendung einer homologen Hornhautkappe berichtet.

Q Gibt es eine Möglichkeit, eine freie Kappe zu verhindern?

Ja, die Prävention ist durchaus möglich. Die Grundlagen sind die Auswahl eines geeigneten Saugrings entsprechend der Hornhautkrümmung und die Sicherstellung eines ausreichenden Saugdrucks. Insbesondere bei flachen Hornhäuten unter 40 D wird die Verwendung eines großen Saugrings empfohlen, und unter 38 D sollte die Lappenerstellung vermieden werden. In den letzten Jahren ist die Lappenerstellung mit Femtosekundenlaser zum Standard geworden, was das Auftreten dieser Komplikation deutlich reduziert hat.

Q Kann das Sehvermögen auch bei einer freien Kappe wiederhergestellt werden?

Bei angemessener Behandlung kann in den meisten Fällen eine gute Sehkraft erreicht werden. Wenn das Stromabett intakt ist, kann die Laserbestrahlung fortgesetzt und die freie Kappe an die richtige Position zurückgebracht und fixiert werden. Ein schwerer dauerhafter Sehverlust ist äußerst selten. Es können jedoch irregulärer Astigmatismus oder Lappenfalten zurückbleiben, daher ist die Behandlung durch einen erfahrenen Chirurgen wichtig.

Literaturverzeichnis

Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.