LASIK後のフリーキャップ

Punti chiave di questa malattia

• Il free cap è una rara complicanza intraoperatoria del LASIK, in cui la cerniera del lembo corneale si separa e il lembo diventa completamente libero.
• Si verifica più spesso con l’uso del microcheratomo; l’incidenza è drasticamente diminuita con l’introduzione del laser a femtosecondi.
• Una cornea piatta (inferiore a 40 D) e un’aspirazione insufficiente sono i principali fattori di rischio.
• Se il letto stromale è in buone condizioni, il laser può essere proseguito, quindi il free cap viene riposizionato e fissato con una lente a contatto terapeutica.
• Con una gestione appropriata, una grave perdita permanente della vista è rara.

1. Cos’è un free cap?

Il free cap è una delle complicanze intraoperatorie del LASIK (laser in situ keratomileusis). In un normale LASIK, viene creato un lembo corneale con una cerniera (cardine) e il laser ad eccimeri viene applicato sul letto stromale esposto. Quando questa cerniera si separa e il lembo diventa completamente libero, si parla di free cap.

L’incidenza del free cap con il microcheratomo è riportata tra lo 0,004% e l’1,31%. Dall’introduzione del laser a femtosecondi, le complicanze intraoperatorie correlate al lembo sono drasticamente diminuite.

Q Se si verifica un free cap, l'intervento è considerato fallito?

A

Il free cap è una complicanza imprevista, ma con una gestione appropriata si può ottenere una buona acuità visiva. Se le condizioni del letto stromale sono buone, l’intervento può proseguire e il free cap viene riposizionato e fissato. Una grave perdita permanente della vista è rara.

2. Principali sintomi e segni clinici

Il free cap è una complicanza intraoperatoria, confermata quando il flap perde la cerniera e diventa completamente libero dopo il passaggio del microcheratomo ¹⁾. La sua incidenza nel LASIK con microcheratomo è rara, dallo 0,004 all’1,31%. In una grande analisi su 55.700 occhi, l’incidenza con il microcheratomo SBK era dello 0,276% e i fattori di rischio identificati erano cornea centrale sottile, valori estremi di altezza dell’anello e un valore di stop elevato ²⁾.

I reperti postoperatori includono astigmatismo irregolare, micropieghe del flap (striae) e crescita epiteliale interlaminare (epithelial ingrowth) se il riposizionamento del free cap è inadeguato.

3. Cause e fattori di rischio

I fattori di rischio per il free cap sono classificati in fattori anatomici e meccanici.

Fattori anatomici

Cornea piatta: una cornea inferiore a 40 D tende a produrre un flap di diametro ridotto

Orbita profonda: rende difficile il corretto posizionamento del microcheratomo

Fattori meccanici

Uso del microcheratomo: rischio più elevato rispetto al laser a femtosecondi

Aspirazione insufficiente: una fissazione per aspirazione inadeguata può causare il fallimento del flap

Eccentricità dell’anello di aspirazione: il posizionamento eccentrico dell’anello impedisce la formazione della cerniera

Difetto della lama: una lama difettosa del microcheratomo provoca incisioni anomale

Punti chiave della prevenzione

La prevenzione del free cap è fondamentale. Si raccomanda la scelta appropriata dell’anello di aspirazione e della dimensione dello stop in base alla cheratometria, garantire una pressione di aspirazione sufficiente, utilizzare un anello di aspirazione di grande diametro per cornee piatte inferiori a 42 D ed evitare la creazione del flap per cornee inferiori a 38 D. Un marcatura asimmetrica prima del sollevamento del flap aiuta il corretto riposizionamento in caso di free cap.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi di cappuccio libero viene effettuata tramite osservazione diretta intraoperatoria. La diagnosi è confermata quando il lembo è completamente libero dopo il passaggio del microcheratomo.

In caso di sospetto di astigmatismo irregolare o pieghe del lembo nel postoperatorio, la valutazione viene eseguita mediante esame con lampada a fessura, topografia corneale e OCT del segmento anteriore.

5. Trattamento standard

Decisione intraoperatoria

In caso di cappuccio libero, il chirurgo decide se continuare o interrompere l’irradiazione laser.

Se il letto stromale è regolare, l’irradiazione può essere continuata. Il cappuccio libero viene posizionato su una goccia di BSS (soluzione salina bilanciata) per prevenire l’essiccamento. Dopo il completamento dell’irradiazione, il cappuccio viene riposizionato con l’epitelio verso l’alto sull’asse corretto. La marcatura preliminare aiuta a verificare l’asse¹⁾.

Se il letto stromale è irregolare, il lembo viene riposizionato senza irradiazione laser. Senza irradiazione, di solito non si verificano cambiamenti dell’errore refrattivo o significative riduzioni della vista.

Gestione dopo il riposizionamento

Dopo il riposizionamento, viene spesso utilizzata una lente a contatto terapeutica (BCL). La funzione di pompa dell’endotelio corneale garantisce una forte riadesione del cappuccio. Tenere le palpebre chiuse con due strisce adesive incrociate per circa 30 minuti dopo l’intervento è efficace per prevenire la caduta del disco.

Gestione delle complicanze

Complicanza	Trattamento
Perdita del disco	Rifissazione precoce
Astigmatismo irregolare	Rifissazione o reintervento LASIK
Invasione epiteliale	Sollevamento del lembo e lavaggio

Esistono segnalazioni di buona acuità visiva ottenuta con un riposizionamento entro 4 giorni dalla perdita del disco. Per l’astigmatismo irregolare, sono stati riportati un reintervento con lembo profondo dopo oltre 6 mesi o l’uso di un cappuccio corneale omologo.

Punti di attenzione

Se il cappuccio libero viene posizionato con il lato sbagliato (epiteliale vs stromale), l’epitelio può attecchire nell’interfaccia e portare alla perdita del disco. La marcatura asimmetrica preoperatoria è essenziale per verificare il corretto orientamento.

Q Esiste un modo per prevenire il cappuccio libero?

A

Sì, la prevenzione è del tutto possibile. Le basi sono la scelta di un anello di aspirazione adatto alla curvatura corneale e la garanzia di una pressione di aspirazione sufficiente. In particolare, per cornee piatte inferiori a 40 D, si raccomanda l’uso di un grande anello di aspirazione, e per quelle inferiori a 38 D, si consiglia di evitare la creazione del lembo. Negli ultimi anni, la creazione del lembo con laser a femtosecondi è diventata la norma, riducendo significativamente l’incidenza di questa complicanza.

Q La vista può essere recuperata anche in caso di cappuccio libero?

A

Con una gestione appropriata, nella maggior parte dei casi si può ottenere una buona visione. Se il letto stromale è intatto, l’irradiazione laser può continuare e il cappuccio libero può essere riposizionato e fissato senza problemi. Una grave perdita permanente della vista è molto rara. Tuttavia, possono persistere astigmatismo irregolare o pieghe del lembo, quindi è importante la gestione da parte di un chirurgo esperto.

Per i pazienti: leggere attentamente

Questo articolo è inteso per fornire informazioni ai professionisti sanitari e non sostituisce la diagnosi o il trattamento. Per complicazioni e rischi della chirurgia LASIK, si prega di consultare direttamente il proprio chirurgo refrattivo specializzato.

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Riferimenti

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.