解剖因素
扁平角膜：角膜曲率低于40 D时，角膜瓣直径容易偏小。
深眼窝：难以正确放置微型角膜刀。
LASIK後のフリーキャップ
Free Cap after LASIK
1. 什么是游离瓣？
Section titled “1. 什么是游离瓣？”游离瓣是LASIK（激光原位角膜磨镶术）的术中并发症之一。常规LASIK会制作保留蒂部的角膜瓣，暴露基质床后行准分子激光照射。当蒂部脱离、瓣完全游离时，即为游离瓣。
使用微型角膜刀的LASIK中，游离瓣的发生率报道为0.004%至1.31%。飞秒激光引入后，与瓣相关的术中并发症大幅减少。
Q
发生游离瓣意味着手术失败吗？
A
游离瓣是意外并发症，但妥善处理仍可获得良好视力。若基质床状态良好，可继续手术，将游离瓣复位并固定。很少导致严重的永久性视力下降。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”游离帽是一种术中并发症，表现为微型角膜刀通过后角膜瓣完全脱离铰链，呈游离状态1)。微型角膜刀LASIK的发生率为0.004%至1.31%，较为罕见。在55,700只眼的大规模分析中，SBK微型角膜刀的发生率为0.276%，风险因素包括中央角膜厚度薄、环高度极端值和高停止值2)。
术后表现包括：若游离帽复位不当，可能导致不规则散光、角膜瓣微小皱褶（striae）和层间上皮植入（epithelial ingrowth）。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”游离帽的风险因素分为解剖因素和机械因素。
机械因素
使用微型角膜刀：与飞秒激光相比风险更高。
吸引不足：吸引固定不充分可导致角膜瓣制作失败。
吸引环偏心：环放置偏心会妨碍铰链形成。
刀片缺陷：微型角膜刀刀片不良会导致切开异常。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”游离角膜瓣的诊断通过术中直接观察进行。当微角膜刀通过后确认角膜瓣完全游离时，即可确诊。
如果术后怀疑不规则散光或角膜瓣皱褶，可通过裂隙灯显微镜、角膜地形图、眼前节OCT等进行评估。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”发生游离角膜瓣时，术者需判断是继续还是中止激光照射。
如果基质床平整，可以继续照射。游离角膜瓣应置于BSS（平衡盐溶液）滴上以防干燥。照射完成后，将游离角膜瓣上皮面朝上按正确轴向复位。术前标记有助于确认轴向1)。
如果基质床不规则，则不放激光，将角膜瓣复位。若不进行照射，通常不会发生屈光误差变化或严重视力下降。
复位后常配合使用治疗性角膜接触镜（BCL）。角膜内皮泵功能可使角膜瓣牢固再附着。术后约30分钟用两条胶带交叉闭合眼睑，可有效预防角膜瓣脱落。
| 并发症 | 处理方法 |
|---|---|
| 角膜瓣脱落 | 早期再固定 |
| 不规则散光 | 再固定或再次LASIK手术 |
| 上皮植入 | 瓣膜掀起与冲洗 |
有报告显示，在椎间盘脱落后4天内重新固定可获得良好视力。对于不规则散光，有报告采用6个月后深层瓣膜再次手术或使用同种角膜帽的方法。
Q
有预防自由帽的方法吗？
A
是的，预防是完全可能的。根据角膜曲率选择合适的吸引环，确保足够的吸引压力是基础。特别是对于低于40D的扁平角膜，建议使用大吸引环；低于38D时，建议避免制作瓣膜。近年来，飞秒激光制作瓣膜已成为主流，大大减少了这种并发症的发生。
Q
即使发生自由帽，视力还能恢复吗？
A
如果处理得当，通常可以获得良好视力。如果基质床完整，可以继续激光照射，将自由帽放回正确位置固定即可。严重的永久性视力下降非常罕见。但可能出现不规则散光或瓣膜皱褶，因此由经验丰富的手术医生管理很重要。
- Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
- Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.