LASIK後のフリーキャップ

Free Cap after LASIK

ฟรีแคปเป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่พบได้น้อยในการทำ LASIK ซึ่งบานพับของแผ่นกระจกตาแยกออกและแผ่นกระจกตาหลุดออกอย่างสมบูรณ์
มักเกิดขึ้นเมื่อใช้ไมโครเคราโตม และอุบัติการณ์ลดลงอย่างมากหลังจากการนำเลเซอร์เฟมโตวินาทีมาใช้
กระจกตาแบน (น้อยกว่า 40 D) และการดูดไม่เพียงพอเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
หากพื้นผิวสโตรมาเรียบดี ให้ทำเลเซอร์ต่อ และนำฟรีแคปกลับมาวางในตำแหน่งเดิมแล้วยึดด้วยคอนแทคเลนส์รักษา
หากจัดการอย่างเหมาะสม ไม่ค่อยนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นถาวรอย่างรุนแรง

1. ฟรีแคปคืออะไร

ฟรีแคปเป็นหนึ่งในภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดในการทำ LASIK (laser in situ keratomileusis) ในการทำ LASIK ปกติ จะสร้างแผ่นกระจกตาโดยเหลือบานพับไว้ จากนั้นฉายแสงเลเซอร์เอกไซเมอร์ไปที่พื้นผิวสโตรมาที่เปิดออก เมื่อบานพับนี้แยกออกและแผ่นกระจกตาหลุดออกอย่างสมบูรณ์ ภาวะนี้เรียกว่าฟรีแคป

อุบัติการณ์ของฟรีแคปในการทำ LASIK ด้วยไมโครเคราโตมรายงานอยู่ระหว่าง 0.004% ถึง 1.31% หลังจากการนำเลเซอร์เฟมโตวินาทีมาใช้ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับแผ่นกระจกตาลดลงอย่างมาก

Q การผ่าตัดถือว่าล้มเหลวหรือไม่หากเกิดฟรีแคป?

ฟรีแคปเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ไม่คาดคิด แต่หากจัดการอย่างเหมาะสม ก็สามารถมองเห็นได้ดี หากสภาพพื้นผิวสโตรมาดี สามารถทำการผ่าตัดต่อได้ และนำฟรีแคปกลับมาวางในตำแหน่งที่ถูกต้องแล้วยึดไว้ ไม่ค่อยนำไปสู่การสูญเสียการมองเห็นถาวรอย่างรุนแรง

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ฟรีแคปเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด โดยตรวจพบหลังจากไมโครเคราโทมผ่านไปแล้ว แผ่นปิดจะสูญเสียบานพับและหลุดออกอย่างสมบูรณ์ ¹⁾ อุบัติการณ์ในการทำ LASIK ด้วยไมโครเคราโทมพบได้น้อย อยู่ระหว่าง 0.004% ถึง 1.31% ในการวิเคราะห์ขนาดใหญ่ใน 55,700 ตา อุบัติการณ์ด้วยไมโครเคราโทม SBK เท่ากับ 0.276% และปัจจัยเสี่ยงที่ระบุได้แก่ ความบางของกระจกตาส่วนกลาง ค่าความสูงของแหวนที่ผิดปกติ และค่าหยุดที่สูง ²⁾

ผลการตรวจหลังผ่าตัด ได้แก่ สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ รอยย่นเล็กๆ บนแผ่นปิด (striae) และการเจริญของเยื่อบุผิวเข้าไปในชั้นเนื้อกระจกตา (epithelial ingrowth) หากการวางฟรีแคปกลับไม่เหมาะสม

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของฟรีแคปแบ่งออกเป็นปัจจัยทางกายวิภาคและปัจจัยทางกล

ปัจจัยทางกายวิภาค

กระจกตาแบน: กระจกตาที่ต่ำกว่า 40 D มักมีเส้นผ่านศูนย์กลางแผ่นปิดเล็ก

เบ้าตาลึก: ทำให้การวางไมโครเคราโทมอย่างเหมาะสมทำได้ยาก

ปัจจัยทางกล

การใช้ไมโครเคราโทม: มีความเสี่ยงสูงกว่าเมื่อเทียบกับเลเซอร์เฟมโตวินาที

การดูดไม่เพียงพอ: การยึดด้วยการดูดที่ไม่เพียงพอทำให้แผ่นปิดล้มเหลว

แหวนดูดเยื้องศูนย์: การวางแหวนเยื้องศูนย์ขัดขวางการสร้างบานพับ

ใบมีดบกพร่อง: ใบมีดไมโครเคราโทมที่บกพร่องทำให้เกิดรอยผ่าผิดปกติ

การป้องกันฟรีแคปสำคัญที่สุด แนะนำให้เลือกแหวนดูดและขนาดหยุดที่เหมาะสมตามค่าการวัดความโค้งกระจกตา รับประกันแรงดูดที่เพียงพอ ใช้แหวนดูดขนาดใหญ่สำหรับกระจกตาแบนที่ต่ำกว่า 42 D และหลีกเลี่ยงการสร้างแผ่นปิดหากกระจกตาต่ำกว่า 38 D การทำเครื่องหมายแบบไม่สมมาตรบนกระจกตาก่อนยกแผ่นปิดจะช่วยในการวางกลับอย่างถูกต้องหากเกิดฟรีแคป

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยฟรีแคปทำได้โดย การสังเกตโดยตรงระหว่างผ่าตัด การวินิจฉัยจะยืนยันเมื่อเห็นว่าแผ่นปิดหลุดออกอย่างสมบูรณ์หลังจากไมโครเคราโตมผ่านไป

หากสงสัยว่ามีสายตาเอียงผิดปกติหรือรอยย่นของแผ่นปิดหลังผ่าตัด ให้ประเมินด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดแสง (slit-lamp), การทำแผนที่กระจกตา (corneal topography) และ OCT ส่วนหน้าของลูกตา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การตัดสินใจระหว่างผ่าตัด

เมื่อเกิดฟรีแคป ศัลยแพทย์จะตัดสินใจว่าจะทำเลเซอร์ต่อหรือหยุด

หาก เตียงสโตรมาอยู่ในสภาพดี สามารถทำเลเซอร์ต่อได้ วางฟรีแคปไว้บนหยด BSS (น้ำเกลือสมดุล) เพื่อป้องกันการแห้ง หลังจากเลเซอร์เสร็จ ให้วางฟรีแคปกลับโดยให้ด้านเยื่อบุผิวหงายขึ้นและอยู่ในแนวแกนที่ถูกต้อง การทำเครื่องหมายไว้ก่อนช่วยยืนยันแกน ¹⁾

หาก เตียงสโตรมาไม่เรียบ ไม่ควรทำเลเซอร์และให้วางแผ่นปิดกลับ หากไม่ทำเลเซอร์ โดยปกติจะไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงของค่าสายตาผิดปกติหรือการมองเห็นลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

การดูแลหลังการวางกลับ

หลังวางกลับ มักใช้ คอนแทคเลนส์รักษา (BCL) ร่วมด้วย แผ่นปิดจะยึดติดแน่นด้วยการทำงานของปั๊มเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา การปิดเปลือกตาด้วยเทปกาวสองเส้นไขว้กันประมาณ 30 นาทีหลังผ่าตัดมีประสิทธิภาพในการป้องกันการหลุดของแผ่นปิด

การจัดการภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อน	การจัดการ
แผ่นปิดหลุด	การยึดตรึงซ้ำโดยเร็ว
สายตาเอียงผิดปกติ	การยึดตรึงซ้ำหรือการผ่าตัด LASIK ซ้ำ
การบุกรุกของเยื่อบุผิว	การยกแผ่นปิดและการล้าง

มีรายงานว่าการยึดกลับภายใน 4 วันหลังจากแผ่นดิสก์หลุดให้ผลการมองเห็นที่ดี สำหรับสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ มีรายงานวิธีการผ่าตัดซ้ำด้วยแผ่นปิดลึกหลังจาก 6 เดือน หรือการใช้ฝาครอบกระจกตาจากผู้บริจาค

Q มีวิธีป้องกันฝาครอบอิสระหรือไม่?

ใช่ การป้องกันเป็นไปได้อย่างสมบูรณ์ พื้นฐานคือการเลือกแหวนดูดที่เหมาะสมกับความโค้งของกระจกตาและรับประกันแรงดูดที่เพียงพอ โดยเฉพาะในกระจกตาแบนต่ำกว่า 40 D แนะนำให้ใช้แหวนดูดขนาดใหญ่ และหลีกเลี่ยงการสร้างแผ่นปิดหากต่ำกว่า 38 D ในปัจจุบัน การสร้างแผ่นปิดด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีกลายเป็นกระแสหลัก ซึ่งลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้อย่างมาก

Q การมองเห็นจะฟื้นตัวแม้เกิดฝาครอบอิสระหรือไม่?

ด้วยการจัดการที่เหมาะสม การมองเห็นที่ดีสามารถทำได้ในกรณีส่วนใหญ่ หากพื้นเนื้อกระจกตาไม่เสียหาย สามารถทำเลเซอร์ต่อได้ และฝาครอบอิสระสามารถวางกลับในตำแหน่งที่ถูกต้องและยึดติดได้โดยไม่มีปัญหา การสูญเสียการมองเห็นถาวรอย่างรุนแรงพบได้น้อยมาก อย่างไรก็ตาม สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอหรือรอยย่นของแผ่นปิดอาจคงอยู่ ดังนั้นการจัดการโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์จึงสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.