解剖因素
扁平角膜：角膜曲率低於40 D時，角膜瓣直徑容易偏小。
深眼窩：難以正確放置微型角膜刀。
LASIK後のフリーキャップ
Free Cap after LASIK
1. 什麼是游離瓣？
Section titled “1. 什麼是游離瓣？”游離瓣是LASIK（雷射原位角膜磨鑲術）的術中併發症之一。常規LASIK會製作保留鉸鏈的角膜瓣，暴露基質床後進行準分子雷射照射。當鉸鏈分離、瓣完全游離時，即為游離瓣。
使用微型角膜刀的LASIK中，游離瓣的發生率報告為0.004%至1.31%。飛秒雷射引入後，與瓣相關的術中併發症大幅減少。
Q
發生游離瓣表示手術失敗嗎？
A
游離瓣是意外併發症，但妥善處理仍可獲得良好視力。若基質床狀態良好，可繼續手術，將游離瓣復位並固定。很少導致嚴重的永久性視力下降。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”游離帽是一種術中併發症，表現為微型角膜刀通過後角膜瓣完全脫離鉸鏈，呈游離狀態1)。微型角膜刀LASIK的發生率為0.004%至1.31%，較為罕見。在55,700隻眼的大規模分析中，SBK微型角膜刀的發生率為0.276%，風險因素包括中央角膜厚度薄、環高度極端值和高停止值2)。
術後表現包括：若游離帽復位不當，可能導致不規則散光、角膜瓣微小皺褶（striae）和層間上皮植入（epithelial ingrowth）。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”游離帽的風險因素分為解剖因素和機械因素。
機械因素
使用微型角膜刀：與飛秒雷射相比風險更高。
吸引不足：吸引固定不充分可導致角膜瓣製作失敗。
吸引環偏心：環放置偏心會妨礙鉸鏈形成。
刀片缺陷：微型角膜刀刀片不良會導致切開異常。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”游離角膜瓣的診斷是透過術中直接觀察進行。當微角膜刀通過後確認角膜瓣完全游離時，即可確診。
如果術後懷疑不規則散光或角膜瓣皺褶，可透過裂隙燈顯微鏡、角膜地形圖、前段OCT等進行評估。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”發生游離角膜瓣時，術者需判斷是繼續或中止雷射照射。
如果基質床平整，可以繼續照射。游離角膜瓣應置於BSS（平衡鹽溶液）滴上以防乾燥。照射完成後，將游離角膜瓣上皮面朝上按正確軸向復位。術前標記有助於確認軸向1)。
如果基質床不規則，則不進行雷射照射，將角膜瓣復位。若不進行照射，通常不會發生屈光誤差變化或嚴重視力下降。
復位後常配合使用治療性角膜接觸鏡（BCL）。角膜內皮幫浦功能可使角膜瓣牢固再附著。術後約30分鐘用兩條膠帶交叉閉合眼瞼，可有效預防角膜瓣脫落。
| 併發症 | 處理方法 |
|---|---|
| 角膜瓣脫落 | 早期再固定 |
| 不規則散光 | 再固定或再次LASIK手術 |
| 上皮植入 | 瓣膜掀起與沖洗 |
有報告顯示，在椎間盤脫落後4天內重新固定可獲得良好視力。對於不規則散光，有報告採用6個月後深層瓣膜再次手術或使用同種角膜帽的方法。
Q
有預防自由帽的方法嗎？
A
是的，預防是完全可能的。根據角膜曲率選擇合適的吸引環，確保足夠的吸引壓力是基礎。特別是對於低於40D的扁平角膜，建議使用大吸引環；低於38D時，建議避免製作瓣膜。近年來，飛秒雷射製作瓣膜已成為主流，大大減少了這種併發症的發生。
Q
即使發生自由帽，視力還能恢復嗎？
A
如果處理得當，通常可以獲得良好視力。如果基質床完整，可以繼續雷射照射，將自由帽放回正確位置固定即可。嚴重的永久性視力下降非常罕見。但可能出現不規則散光或瓣膜皺褶，因此由經驗豐富的手術醫生管理很重要。
- Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
- Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.