LASIK後のフリーキャップ

Points clés de cette maladie

• Le free cap est une complication peropératoire rare du LASIK, où la charnière du volet cornéen se sépare et le volet devient complètement libre.
• Survient plus souvent avec l’utilisation du microkératome ; l’incidence a considérablement diminué avec l’introduction du laser femtoseconde.
• Une cornée plate (moins de 40 D) et une aspiration insuffisante sont les principaux facteurs de risque.
• Si le lit stromal est intact, le laser peut être poursuivi, puis le free cap est repositionné et fixé avec une lentille de contact thérapeutique.
• Avec une prise en charge appropriée, une perte de vision permanente sévère est rare.

1. Qu’est-ce qu’un free cap ?

Le free cap est l’une des complications peropératoires du LASIK (laser in situ keratomileusis). Dans un LASIK normal, un volet cornéen avec une charnière est créé, et le laser excimer est appliqué sur le lit stromal exposé. Lorsque cette charnière se sépare et que le volet devient complètement libre, on parle de free cap.

L’incidence du free cap avec le microkératome est rapportée entre 0,004 % et 1,31 %. Depuis l’introduction du laser femtoseconde, les complications peropératoires liées au volet ont considérablement diminué.

Q Si un free cap se produit, l'opération est-elle un échec ?

A

Le free cap est une complication inattendue, mais avec une prise en charge appropriée, une bonne acuité visuelle peut être obtenue. Si l’état du lit stromal est bon, la chirurgie peut être poursuivie, et le free cap est remis en place et fixé. Une perte de vision permanente sévère est rare.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Le free cap est une complication peropératoire, confirmée lorsque le volet perd sa charnière et devient complètement libre après le passage du microkératome ¹⁾. Son incidence lors du LASIK au microkératome est rare, de 0,004 à 1,31 %. Dans une grande analyse portant sur 55 700 yeux, l’incidence avec le microkératome SBK était de 0,276 %, et les facteurs de risque identifiés étaient une cornée centrale fine, des valeurs extrêmes de hauteur de l’anneau et une valeur d’arrêt élevée ²⁾.

Les signes postopératoires incluent un astigmatisme irrégulier, des plis du volet (striae) et une invasion épithéliale interlamellaire (epithelial ingrowth) si le repositionnement du free cap est inadéquat.

3. Causes et facteurs de risque

Les facteurs de risque du free cap sont classés en facteurs anatomiques et mécaniques.

Facteurs anatomiques

Cornée plate : une cornée de moins de 40 D a tendance à produire un volet de petit diamètre

Orbite profonde : rend difficile le placement approprié du microkératome

Facteurs mécaniques

Utilisation du microkératome : risque plus élevé par rapport au laser femtoseconde

Aspiration insuffisante : une fixation par aspiration inadéquate peut entraîner une défaillance du volet

Excentration de l’anneau d’aspiration : l’excentration de l’anneau empêche la formation de la charnière

Défaut de la lame : une lame défectueuse du microkératome provoque des incisions anormales

Points clés de la prévention

La prévention du free cap est primordiale. Il est recommandé de choisir l’anneau d’aspiration et la taille d’arrêt en fonction de la kératométrie, d’assurer une pression d’aspiration suffisante, d’utiliser un anneau d’aspiration de grand diamètre pour les cornées plates inférieures à 42 D, et d’éviter la création d’un volet pour les cornées inférieures à 38 D. Un marquage asymétrique avant le soulèvement du volet facilite le repositionnement correct en cas de free cap.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le diagnostic de capuchon libre est posé par observation directe peropératoire. Le diagnostic est confirmé lorsque le volet est complètement libre après le passage du microkératome.

En cas de suspicion d’astigmatisme irrégulier ou de plis du volet en postopératoire, une évaluation est réalisée par examen à la lampe à fente, topographie cornéenne et OCT du segment antérieur.

5. Traitement standard

Décision peropératoire

En cas de capuchon libre, le chirurgien décide de poursuivre ou d’interrompre l’irradiation laser.

Si le lit stromal est régulier, l’irradiation peut être poursuivie. Le capuchon libre est placé sur une goutte de BSS (solution saline équilibrée) pour éviter le dessèchement. Après l’irradiation, le capuchon est repositionné avec l’épithélium vers le haut sur le bon axe. Le marquage préalable aide à vérifier l’axe¹⁾.

Si le lit stromal est irrégulier, le volet est remis en place sans irradiation laser. Sans irradiation, aucun changement de l’erreur réfractive ni baisse significative de l’acuité visuelle ne se produit généralement.

Prise en charge après repositionnement

Après repositionnement, une lentille de contact thérapeutique (LCT) est souvent utilisée. La fonction de pompe endothéliale assure une réadhésion solide du capuchon. Garder les paupières fermées avec deux bandes adhésives croisées pendant environ 30 minutes après l’intervention est efficace pour prévenir la perte du disque.

Gestion des complications

Complication	Traitement
Perte du disque	Refixation précoce
Astigmatisme irrégulier	Refixation ou réopération LASIK
Invasion épithéliale	Soulèvement du volet et lavage

Des rapports indiquent qu’une bonne acuité visuelle a été obtenue par une refixation dans les 4 jours suivant la perte du disque. Pour l’astigmatisme irrégulier, une réintervention avec un volet profond après plus de 6 mois ou l’utilisation d’un capuchon cornéen homologue a été rapportée.

Points d’attention

Si le capuchon libre est placé du mauvais côté (épithélial contre stromal), l’épithélium peut s’incruster dans l’interface et entraîner une perte du disque. Un marquage asymétrique préopératoire est essentiel pour vérifier l’orientation correcte.

Q Existe-t-il un moyen de prévenir le capuchon libre ?

A

Oui, la prévention est tout à fait possible. Les bases sont le choix d’un anneau de succion adapté à la courbure cornéenne et l’assurance d’une pression de succion suffisante. En particulier, pour les cornées plates de moins de 40 D, il est recommandé d’utiliser un grand anneau de succion, et pour celles de moins de 38 D, d’éviter la création d’un volet. Ces dernières années, la création de volet au laser femtoseconde est devenue courante, réduisant considérablement l’incidence de cette complication.

Q La vision peut-elle être récupérée même en cas de capuchon libre ?

A

Avec une prise en charge appropriée, une bonne vision peut être obtenue dans la plupart des cas. Si le lit stromal est intact, l’irradiation laser peut être poursuivie et le capuchon libre remis en place et fixé sans problème. Une perte de vision sévère et permanente est très rare. Cependant, un astigmatisme irrégulier ou des plis du volet peuvent subsister, d’où l’importance d’une gestion par un chirurgien expérimenté.

Pour les patients : à lire impérativement

Cet article est destiné à fournir des informations aux professionnels de santé et ne remplace pas un diagnostic ou un traitement. Pour les complications et les risques de la chirurgie LASIK, veuillez consulter directement votre chirurgien réfractif spécialisé.

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Références

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.