LASIK後のフリーキャップ

Puntos clave de esta afección

• El free cap es una complicación intraoperatoria rara de LASIK, en la que el bisagra del colgajo corneal se separa y el colgajo queda completamente libre.
• Ocurre con mayor frecuencia con el uso de microqueratomo, y la incidencia ha disminuido drásticamente con la introducción del láser de femtosegundo.
• Córnea plana (menos de 40 D) y succión insuficiente son los principales factores de riesgo.
• Si el lecho estromal está liso, se puede continuar con la ablación con láser, y el free cap se recoloca y se fija con un lente de contacto terapéutico.
• Con un manejo adecuado, la pérdida visual permanente grave es rara.

1. ¿Qué es un free cap?

Un free cap es una de las complicaciones intraoperatorias de LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser). En LASIK normal, se crea un colgajo corneal dejando un bisagra, y se aplica láser excímero al lecho estromal expuesto. Cuando la bisagra se separa y el colgajo queda completamente libre, esta condición se denomina free cap.

La incidencia de free cap con LASIK con microqueratomo se reporta entre 0.004% y 1.31%. Desde la introducción del láser de femtosegundo, las complicaciones intraoperatorias relacionadas con el colgajo han disminuido drásticamente.

Q ¿Significa un free cap que la cirugía falló?

A

Un free cap es una complicación inesperada, pero con un manejo adecuado se pueden obtener buenos resultados visuales. Si el lecho estromal está en buenas condiciones, la cirugía puede continuar, y el free cap se recoloca y se fija. La pérdida visual permanente grave es rara.

2. Principales síntomas y hallazgos clínicos

El free cap es una complicación intraoperatoria que se confirma como un flap que ha perdido completamente su bisagra después del paso del microqueratomo ¹⁾. Su incidencia en LASIK con microqueratomo es rara, entre 0.004% y 1.31%. En un análisis grande de 55,700 ojos, la incidencia con microqueratomo SBK fue del 0.276%, y se identificaron como factores de riesgo el grosor corneal central delgado, valores extremos de altura del anillo y valores altos de tope ²⁾.

Los hallazgos postoperatorios pueden incluir astigmatismo irregular, estrías del flap y crecimiento epitelial intraestromal si el free cap se recoloca de manera inadecuada.

3. Causas y Factores de Riesgo

Los factores de riesgo del free cap se clasifican en anatómicos y mecánicos.

Factores Anatómicos

Córnea plana: Las córneas de menos de 40 D tienden a tener un diámetro de flap más pequeño.

Órbita profunda: Dificulta la colocación adecuada del microqueratomo.

Factores Mecánicos

Uso de microqueratomo: Mayor riesgo en comparación con el láser de femtosegundo.

Succión insuficiente: La fijación por succión inadecuada puede causar fallo del flap.

Anillo de succión excéntrico: La colocación excéntrica del anillo impide la formación adecuada de la bisagra.

Defecto de la cuchilla: Una cuchilla defectuosa del microqueratomo causa una incisión anormal.

Consejos de Prevención

La prevención del free cap es lo más importante. Se recomienda la selección adecuada del anillo de succión y el tamaño de tope basada en la queratometría, asegurar una presión de succión suficiente, usar un anillo de succión de gran diámetro para córneas planas menores de 42 D, y evitar la creación del flap en córneas menores de 38 D. Realizar marcas asimétricas antes de levantar el flap ayuda a la recolocación correcta en caso de free cap.

4. Diagnóstico y Métodos de Examen

El diagnóstico de capa libre se realiza mediante observación directa intraoperatoria. El diagnóstico se confirma cuando se observa que el flap está completamente libre después de pasar el microqueratomo.

Si se sospecha astigmatismo irregular o arrugas del flap postoperatoriamente, se evalúa mediante lámpara de hendidura, topografía corneal y OCT de segmento anterior.

5. Tratamiento estándar

Decisión intraoperatoria

Cuando ocurre una capa libre, el cirujano decide si continuar o abortar la ablación con láser.

Si el lecho estromal está liso, se puede continuar la ablación. La capa libre se maneja colocándola sobre una gota de BSS (solución salina balanceada) para evitar la desecación. Después de completar la ablación, la capa libre se recoloca con el lado epitelial hacia arriba y en el eje correcto. Las marcas preoperatorias ayudan a confirmar el eje ¹⁾.

Si el lecho estromal es irregular, se recoloca el flap sin realizar ablación con láser. Si no se realiza ablación, generalmente no ocurren cambios en el error refractivo ni pérdida visual significativa.

Manejo post-recolocación

Después de la recolocación, a menudo se usa un lente de contacto terapéutico (BCL). La función de bomba del endotelio corneal re adhiere firmemente la capa. Mantener el ojo cerrado con dos cintas adhesivas cruzadas durante aproximadamente 30 minutos después de la cirugía es efectivo para prevenir el desplazamiento del disco.

Manejo de complicaciones

Complicación	Manejo
Desplazamiento del disco	Refijación temprana
Astigmatismo irregular	Refijación o reoperación LASIK
Crecimiento epitelial interno	Levantamiento del flap e irrigación

Existen informes de buena agudeza visual obtenida mediante refijación dentro de los 4 días posteriores al desprendimiento del disco. Para el astigmatismo irregular, se han reportado métodos como la reoperación con un flap profundo después de 6 meses o más, o el uso de un casquete corneal homólogo.

Precaución

Si el casquete libre se coloca con el lado epitelial y el lado estromal invertidos, el epitelio puede injertarse entre las capas, lo que puede provocar la pérdida del disco. El marcado asimétrico preoperatorio es esencial para confirmar la orientación correcta.

Q ¿Existe alguna forma de prevenir el casquete libre?

A

Sí, la prevención es bastante posible. Lo básico es seleccionar un anillo de succión adecuado según la curvatura corneal y garantizar una presión de succión suficiente. Especialmente en córneas planas de menos de 40 D, se recomienda un anillo de succión grande; para menos de 38 D, es aconsejable evitar la creación del flap. En los últimos años, la creación de flap con láser de femtosegundo se ha convertido en la corriente principal, reduciendo significativamente la incidencia de esta complicación.

Q ¿Se puede recuperar la visión incluso si ocurre un casquete libre?

A

Con un manejo adecuado, a menudo se puede lograr una buena agudeza visual. Si el lecho estromal está intacto, se puede continuar con la irradiación láser y recolocar y fijar correctamente el casquete libre. La pérdida visual permanente grave es muy rara. Sin embargo, pueden persistir astigmatismo irregular o arrugas del flap, por lo que es importante el manejo por un cirujano experimentado.

Para pacientes: Lea esto

Este artículo está destinado a profesionales de la salud y no sustituye el diagnóstico o tratamiento. Para complicaciones y riesgos de la cirugía LASIK, consulte directamente con su especialista en cirugía refractiva.

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Referencias

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.