LASIK後のフリーキャップ

Pontos-chave sobre esta doença

• Free cap é uma complicação intraoperatória rara no LASIK, onde a dobradiça do flap corneano se separa e o flap fica completamente solto.
• Ocorre mais frequentemente com o uso de microcerátomo, e a incidência diminuiu drasticamente com a introdução do laser de femtossegundo.
• Córnea plana (menos de 40 D) e sucção inadequada são os principais fatores de risco.
• Se o leito estromal estiver intacto, a irradiação a laser continua, e o free cap é reposicionado e fixado com lente de contato terapêutica.
• Se manejado adequadamente, raramente leva à perda visual permanente grave.

1. O que é free cap

Free cap é uma das complicações intraoperatórias do LASIK (ceratomileuse a laser in situ). No LASIK normal, um flap corneano é criado deixando uma dobradiça, e então o leito estromal exposto é irradiado com laser excimer. Quando essa dobradiça se separa e o flap fica completamente solto, a condição é chamada de free cap.

A incidência de free cap no LASIK com microcerátomo é relatada entre 0,004% e 1,31%. Após a introdução do laser de femtossegundo, as complicações intraoperatórias relacionadas ao flap diminuíram drasticamente.

Q A cirurgia é considerada falha se ocorrer free cap?

A

Free cap é uma complicação inesperada, mas se tratada adequadamente, uma boa visão pode ser obtida. Se a condição do leito estromal for boa, a cirurgia pode prosseguir, e o free cap é recolocado na posição correta e fixado. Raramente leva à perda visual permanente grave.

2. Principais sintomas e achados clínicos

O free cap é uma complicação intraoperatória que ocorre quando o flap perde sua dobradiça e se torna completamente solto após a passagem do microcerátomo ¹⁾. A incidência no LASIK com microcerátomo é rara, variando de 0,004% a 1,31%. Em uma grande análise de 55.700 olhos, a incidência com o microcerátomo SBK foi de 0,276%, e fatores de risco identificados incluem espessura corneana central fina, valores extremos de altura do anel e alto valor de parada ²⁾.

Os achados pós-operatórios incluem astigmatismo irregular, estrias finas no flap (striae) e crescimento epitelial intraestromal (epithelial ingrowth) se a reposição do free cap for inadequada.

3. Causas e Fatores de Risco

Os fatores de risco para free cap são classificados em fatores anatômicos e mecânicos.

Fatores Anatômicos

Córnea plana: Córneas com menos de 40 D tendem a ter diâmetro de flap pequeno.

Órbita profunda: Dificulta o posicionamento adequado do microcerátomo.

Fatores Mecânicos

Uso de microcerátomo: Risco maior comparado ao laser de femtosegundo.

Sucção inadequada: A fixação insuficiente por sucção causa falha do flap.

Excentricidade do anel de sucção: O posicionamento excêntrico do anel impede a formação da dobradiça.

Defeito na lâmina: Um defeito na lâmina do microcerátomo causa incisão anormal.

Pontos de Prevenção

A prevenção do free cap é fundamental. Recomenda-se a seleção adequada do anel de sucção e do tamanho de parada com base nas medidas ceratométricas, garantia de pressão de sucção suficiente, uso de anel de sucção grande para córneas planas <42 D e evitar a criação de flap se a córnea for <38 D. A realização de marcações assimétricas na córnea antes de levantar o flap ajuda na reposição correta em caso de free cap.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

O diagnóstico de free cap é feito por observação direta intraoperatória. O diagnóstico é confirmado quando se observa que o flap está completamente solto após a passagem do microcerátomo.

Se houver suspeita de astigmatismo irregular ou rugas no flap no pós-operatório, a avaliação é feita com exame de lâmpada de fenda, topografia corneana e OCT de segmento anterior.

5. Métodos de Tratamento Padrão

Decisão Intraoperatória

Quando ocorre um free cap, o cirurgião decide se continua ou interrompe o laser.

Se o leito estromal estiver intacto, o laser pode prosseguir. O free cap é colocado sobre uma gota de BSS (solução salina balanceada) para evitar ressecamento. Após a conclusão do laser, o free cap é reposicionado com o lado epitelial para cima e no eixo correto. A marcação prévia ajuda a verificar o eixo ¹⁾.

Se o leito estromal estiver irregular, o laser não é realizado e o flap é recolocado. Se o laser não for realizado, geralmente não ocorre alteração do erro refrativo ou diminuição significativa da acuidade visual.

Cuidados Após o Reposicionamento

Após o reposicionamento, frequentemente é usada uma lente de contato terapêutica (LCT). O flap adere firmemente graças à função de bomba endotelial. Fechar as pálpebras com duas tiras de fita adesiva cruzadas por cerca de 30 minutos no pós-operatório é eficaz para prevenir a perda do disco.

Manejo de Complicações

Complicação	Manejo
Perda do disco	Refixação precoce
Astigmatismo irregular	Refixação ou re-operação de LASIK
Invasão epitelial	Elevação do flap e irrigação

Há relatos de que a refixação dentro de 4 dias após a perda do disco resulta em boa visão. Para astigmatismo irregular, foram relatados métodos de reabordagem com flap profundo após 6 meses ou uso de tampa corneana alógena.

Pontos de Atenção

Se a tampa livre for colocada no lado errado (epitelial vs estromal), o epitélio pode crescer na interface e levar à perda do disco. A marcação assimétrica pré-operatória é essencial para confirmar a orientação correta.

Q Existe uma maneira de prevenir a tampa livre?

A

Sim, a prevenção é totalmente possível. A base é selecionar o anel de sucção adequado à curvatura da córnea e garantir pressão de sucção suficiente. Especialmente em córneas planas abaixo de 40 D, recomenda-se usar um anel de sucção grande e evitar a criação do flap se abaixo de 38 D. Recentemente, a criação do flap com laser de femtossegundo tornou-se predominante, reduzindo significativamente a ocorrência dessa complicação.

Q A visão se recupera mesmo se ocorrer uma tampa livre?

A

Com o manejo adequado, uma boa visão pode ser obtida na maioria dos casos. Se o leito estromal estiver intacto, o laser pode continuar, e a tampa livre pode ser recolocada na posição correta e fixada sem problemas. A perda visual permanente grave é muito rara. No entanto, astigmatismo irregular ou rugas no flap podem persistir, portanto, o manejo por um cirurgião experiente é importante.

Para Pacientes: Leia Obrigatoriamente

Este artigo destina-se a fornecer informações para profissionais de saúde e não substitui diagnóstico ou tratamento. Para complicações e riscos da cirurgia LASIK, consulte diretamente seu médico especialista em cirurgia refrativa.

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Referências

1. Paryani M, Israni N, Kochar S, Aggarwal K. Microkeratome chronicles: management of a free flap. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2926-2927.
2. Katz T, Druckiv V, Siebelmann S, Frings A, Skevas C. Prediction model of free flaps in microkeratome-assisted LASIK. PLoS One. 2021;16(9):e0255525.