Derivados do sangue são preparações biológicas obtidas por centrifugação e ativação do sangue humano. Os grânulos alfa das plaquetas contêm fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento transformador (TGF), fator de crescimento neural (NGF), fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), entre outros. Essas moléculas interagem com receptores no microambiente tecidual, resultando na redução da inflamação e na promoção da cicatrização de feridas.
O uso de derivados do sangue em oftalmologia desenvolveu-se na área da superfície ocular. Relatos de séries de casos descreveram o uso de uma bomba de irrigação ocular portátil para fornecer soro ou plasma à superfície ocular. Desde então, após a introdução do soro autólogo, demonstrou-se que as plaquetas são os principais contribuintes para a regeneração tecidual, impulsionando o desenvolvimento de produtos de plasma rico em plaquetas (PRP).
Os colírios derivados do sangue são posicionados como uma terapia emergente que imita a função da lágrima natural e aumenta a concentração de fatores de crescimento ativos e mediadores 3). Soro autólogo, soro de cordão umbilical e plasma rico em plaquetas (PRP) também demonstraram efeitos benéficos em defeitos epiteliais corneanos persistentes 4).
Os derivados do sangue são utilizados nas seguintes doenças oculares. A síndrome do olho seco moderada a grave é a indicação mais comum, sendo também usada em casos graves associados à síndrome de Sjögren e doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) 3). O defeito epitelial corneano persistente (PED) é uma das principais indicações, pois o fornecimento de alta concentração de EGF contribui para a regeneração e estabilização do epitélio. Ceratite neurotrófica (NK), úlcera de córnea/descemetocele e distúrbios da superfície ocular após cirurgia refrativa também são alvos terapêuticos.
Na GVHD crônica, 50-70% dos pacientes transplantados de medula óssea desenvolvem a condição, e a complicação ocular mais frequente é a ceratoconjuntivite seca (KCS) 1). A membrana de PRGF e o soro autólogo são usados para erosão corneana persistente e afinamento corneano associados à KCS grave 1).
Os achados típicos nos pacientes-alvo incluem: coloração positiva da córnea com fluoresceína, tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) encurtado, valor reduzido no teste de Schirmer, hiperemia conjuntival e defeito epitelial corneano persistente. Em casos graves, observam-se úlcera de córnea, afinamento corneano e aumento do risco de perfuração.
É utilizado em doenças da superfície ocular que não respondem adequadamente aos tratamentos convencionais, como olho seco moderado a grave resistente ao tratamento padrão com lágrimas artificiais e colírios de ciclosporina, defeitos epiteliais da córnea persistentes que não cicatrizam com o tratamento usual, ceratite neurotrófica e úlcera de córnea.
O soro autólogo possui uma composição complexa semelhante à lágrima natural. A lágrima contém fatores de crescimento como EGF, NGF, TGF-α, fator de crescimento de queratinócitos, IGF-1, além de vitaminas A e E, fibronectina e mais de 1500 tipos de proteínas 3). O soro também contém esses componentes, inibindo a apoptose e promovendo a proliferação e diferenciação das células epiteliais 3).
O efeito terapêutico do plasma rico em plaquetas (PRP) baseia-se na liberação de PDGF e TGF-β dos grânulos alfa plaquetários. Estes induzem a mitose de fibroblastos e a síntese de colágeno, promovendo a epitelização. O PRGF é um plasma rico em plaquetas sem leucócitos, diferenciando-se de outros preparados por reduzir a reação inflamatória.
O PRGF possui efeitos anti-inflamatórios, antifibróticos, bacteriostáticos e antiapoptóticos 2). O PRGF inibe a diferenciação de fibroblastos do estroma corneano em miofibroblastos, reduzindo significativamente a formação de cicatrizes após a cicatrização de feridas 2). Estudos in vitro e in vivo mostraram resultados superiores em comparação ao soro autólogo no fechamento de feridas corneanas e na proliferação e migração de células epiteliais da córnea 2).
Soro Autólogo e Soro Homólogo
Os colírios de soro autólogo são preparados a partir do soro obtido por centrifugação do sangue total do próprio paciente. São utilizados em concentrações de diluição de 20 a 100%. O soro homólogo é obtido do sangue de doadores saudáveis, sendo uma alternativa para pacientes com dificuldade de coleta autóloga 3).
Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
Adiciona-se anticoagulante (citrato de sódio) ao sangue total e centrifuga-se para extrair a fração plasmática concentrada em plaquetas. Foi relatado que 87,5% dos pacientes apresentaram melhora no escore OSDI e 76,1% apresentaram redução na coloração da córnea 3).
Plasma Rico em Fatores de Crescimento (PRGF)
É um subtipo de PRP do qual os leucócitos foram removidos. A ativação com cloreto de cálcio catalisa a via de coagulação, permitindo a liberação de fatores de crescimento e a formação de uma rede de fibrina 2). É utilizado nas formas de colírio, coágulo e membrana.
| Preparado | Pontos-chave do Método de Preparação | Características Principais |
|---|---|---|
| Soro autólogo | Centrifugação → coleta do soro | Componentes semelhantes à lágrima |
| PRP | Anticoagulante + centrifugação | Plaquetas em alta concentração |
| PRGF | PRP + ativação por Ca | Livre de leucócitos |
| UCS | Preparado a partir de sangue do cordão umbilical | Fatores de crescimento em alta concentração |
| FAB | Punção digital | Simples e de baixo custo |
O soro do cordão umbilical (UCS) contém concentrações mais altas de EGF, TGF-β, NGF e Substância P do que o soro autólogo 3). É estável por até 1 mês a 4°C e 3 meses a -20°C 3). Uma grande quantidade de soro pode ser coletada da veia umbilical de uma só vez, eliminando a necessidade de coleta de sangue repetida 3).
Na preparação da membrana PRGF, o sangue do paciente é centrifugado para separar a fração plasmática, que é então ativada com cloreto de cálcio e trombina 2). A incubação em alta temperatura converte o fibrinogênio solúvel em uma membrana de fibrina insolúvel 2). Esta membrana contendo fatores de crescimento como EGF, PDGF-AB, TGF-β1, VEGF, IGF-I e FGF é suturada no local do defeito tecidual 2).
PRP refere-se ao plasma rico em plaquetas em geral, podendo conter leucócitos. PRGF é um subtipo de PRP do qual os leucócitos são removidos e ativado com cloreto de cálcio. Por não conter leucócitos, causa menos inflamação, é rico em fatores de crescimento e possui altas concentrações de moléculas anti-inflamatórias. Pode ser usado em várias formas farmacêuticas, como colírios, coágulos e membranas de fibrina.
A revisão Cochrane sobre colírios de soro autólogo mostrou potencial de melhora dos sintomas a curto prazo em comparação com substitutos lacrimais 3). A meta-análise de 7 ECRs relatou maior eficácia nos sintomas e em vários achados objetivos 3). A força-tarefa da EULAR recomenda o uso de colírios de soro autólogo em casos insuficientemente controlados com lágrimas artificiais ou ciclosporina 3).
Em uma série de casos de 368 pacientes com colírio PRP, 87,5% apresentaram melhora significativa no escore OSDI e 76,1% apresentaram redução na coloração da córnea após 6 semanas de uso 6 vezes ao dia 3). Em 15 pacientes com síndrome de Sjögren que receberam injeção de PRP na glândula lacrimal, observou-se redução na coloração da córnea, aumento nos valores de Schirmer e melhora no TBUT em todos os pacientes após 90 dias 3).
Soro Autólogo vs PRP
Em um ECR com 96 pacientes, não houve diferença significativa entre os grupos em OSDI, TBUT, coloração da córnea e valores de Schirmer após 4 semanas de tratamento 3). O PRP tem tempo de preparo mais curto e é uma alternativa útil para a síndrome de Sjögren 3).
Efeito do PRGF
Em um estudo retrospectivo multicêntrico com 61 pacientes com DED, os distúrbios do epitélio corneano e os sintomas subjetivos melhoraram significativamente após 3 meses de uso de colírio PRGF, e a coloração da córnea melhorou em 74,3% 3). Melhora na morfologia do plexo nervoso corneano também foi observada no grupo tratado com PRGF 3).
Em uma meta-análise de rede, o lisado de plaquetas ou PRP melhorou o OSDI e a coloração da córnea mais do que o soro autólogo, mas a certeza da evidência foi avaliada como “baixa” 3).
Colírio de soro foi usado em 40 casos de defeitos epiteliais corneanos persistentes que não cicatrizaram após transplante de membrana amniótica, e mostrou melhora na cicatrização e recuperação visual em comparação com lágrimas artificiais 3). PRGF é uma opção segura e eficaz para ceratite neurotrófica estágios 2-3, mostrando altas taxas de cicatrização em curto prazo. Na úlcera de córnea, a membrana de PRGF é usada sozinha ou em combinação com membrana amniótica.
No uso da membrana de PRGF para dellen corneano (em crianças), a membrana foi absorvida em 3 semanas pós-operatórias, e o dellen desapareceu após 1 mês 2). Na ceratoconjuntivite seca grave associada a cGVHD, foram relatados transplante de córnea de espessura total ou uso de membrana de PRGF, mas há casos refratários com degeneração corneana calcária grave 1).
O plasma rico em plaquetas autólogo (A-PRP) é usado desde 1995 no tratamento cirúrgico de buraco macular idiopático. Em buracos maculares muito grandes, acredita-se que aumente a proliferação glial e garanta o fechamento do buraco. Resultados preliminares da injeção sub-Tenon de A-PRP na retinose pigmentar mostraram melhora significativa na função visual e nos valores do eletrorretinograma multifocal.
O colírio de PRGF pode ser armazenado congelado por até 12 meses sem reduzir os principais fatores de crescimento e proteínas. A atividade biológica é mantida por 3-7 dias a 4°C ou temperatura ambiente. O soro de cordão umbilical é estável por até 1 mês a 4°C e 3 meses a -20°C. O colírio de PRGF liofilizado mantém suas características por pelo menos 3 meses em temperatura ambiente ou 4°C.
O efeito terapêutico dos produtos derivados do sangue baseia-se em mecanismos multicamadas. Fatores de crescimento liberados dos grânulos alfa plaquetários como PDGF, EGF, FGF, TGF-β, NGF e IGF ligam-se a receptores de superfície celular, ativando vias de transdução de sinal envolvidas em proliferação, migração e diferenciação.
A fibrina faz a ponte entre os espaços teciduais e atua como arcabouço para proliferação e migração celular 2). A membrana de PRGF utiliza esse efeito de ponte de fibrina no tratamento de úlceras corneanas profundas e como adesivo biológico em transplante lamelar de córnea em estudos pré-clínicos 2).
Como mecanismo único do PRGF, por ser livre de leucócitos, a liberação de citocinas inflamatórias é suprimida. Isso impede a diferenciação de fibroblastos do estroma corneano em miofibroblastos, inibindo significativamente a formação de cicatrizes e opacidade 2). Além disso, o efeito bacteriostático do PRGF fornece proteção contra bactérias Gram-positivas.
O PRGF demonstrou in vitro reduzir a citotoxicidade em células do epitélio pigmentar da retina (RPE) sob condições de estresse oxidativo, mantendo a atividade mitocondrial e a viabilidade celular.
O relatório TFOS DEWS III posiciona os colírios derivados de sangue como uma abordagem emergente para o tratamento do olho seco, com evidências de eficácia de ECR e meta-análises resumidas 3). Tanto o soro autólogo quanto o homólogo demonstraram melhora nos sintomas e sinais objetivos, mas a padronização dos métodos de preparação e a expansão do uso ainda são desafios 3).
O sangue autólogo por punção digital (FAB) é um método inovador que tem chamado a atenção 3). Em um ECR multicêntrico, a aplicação de FAB 4 vezes ao dia além da terapia convencional melhorou significativamente o escore OSDI 3). Uma série de casos prospectiva com 16 pacientes também relatou melhora na coloração da córnea, TBUT, acuidade visual e conforto ocular 3). É um método amigável ao paciente e de baixo custo, mas a diminuição do efeito 4 semanas após a interrupção do tratamento é um desafio 3).
Na área da cirurgia refrativa, o PRGF demonstrou induzir a regeneração neural após LASIK, suprimindo o desenvolvimento de olho seco, e estimular a cicatrização da córnea após PRK, reduzindo a formação de haze. Futuramente, são necessários a padronização internacional dos protocolos de preparação, ECRs de grande porte com acompanhamento de longo prazo e o estabelecimento de um sistema de classificação para preparações de plaquetas.
É um método no qual a ponta do dedo é puncionada para coletar uma pequena quantidade de sangue total autólogo, que é aplicado diretamente na superfície ocular. A vantagem é que não requer preparação complexa, como coleta de sangue ou centrifugação, e pode ser facilmente realizado pelo próprio paciente. Um ECR multicêntrico confirmou seu efeito adicional à terapia convencional, mas o efeito diminui após a interrupção, exigindo uso contínuo.
