Descemetocele
Dobras da membrana de Descemet: Presença de dobras da DM no fundo da úlcera
Zona transparente central: Presença de uma área transparente no centro da área de afinamento
Protrusão anterior: A DM pode protruir como um cisto 1)
Manejo de Descemetocele e Perfuração da Córnea
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. Manejo da Descemetocele e Perfuração Corneana
Seção intitulada “1. Manejo da Descemetocele e Perfuração Corneana”Descemetocele
Seção intitulada “Descemetocele”Descemetocele é uma protrusão herniária anterior da membrana de Descemet (DM) íntegra através de um defeito no estroma e epitélio corneano1). A DM é uma membrana acelular transparente e elástica de 8-10 μm de espessura, secretada pelas células endoteliais1). É relativamente resistente à degradação proteolítica e ao estresse biomecânico, desempenhando um papel na proteção do endotélio do processo de destruição do estroma1).
A descemetocele é classificada por localização da seguinte forma1):
- Central: dentro de 5 mm do centro da córnea
- Paracentral: 5-8 mm
- Periférica: 8 mm ou mais (incluindo o limbo)
Classificação por tamanho: pequena (<3 mm), média (3-6 mm), grande (>6 mm) com base no maior diâmetro1).
Perfuração da córnea (corneal perforation)
Seção intitulada “Perfuração da córnea (corneal perforation)”Quando a úlcera de córnea se estende ao estroma profundo e ultrapassa a membrana de Descemet, ocorre perfuração da córnea. O humor aquoso vaza e a câmara anterior desaparece. As causas incluem infecciosas, não infecciosas e traumáticas.
A escolha do tratamento conservador ou cirúrgico é baseada no tamanho da ferida perfurada, localização, tempo desde a ocorrência e condição da córnea.
Q
Qual a diferença entre descemetocele e perfuração da córnea?
A
Descemetocele é uma condição em que a membrana de Descemet se projeta para frente, mas permanece intacta, representando um “passo antes” da perfuração. A perfuração da córnea é uma condição em que a membrana de Descemet também se rompe e o humor aquoso vaza. A descemetocele apresenta alto risco de perfuração e requer intervenção de emergência.
2. Principais sintomas e achados clínicos
Seção intitulada “2. Principais sintomas e achados clínicos”
Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.
Fotografia clínica de olho mostrando úlcera de córnea fluorescente com coloração de fluoresceína, acompanhada de neovascularização perilímbica e hiperemia conjuntival
Sintomas subjetivos
Seção intitulada “Sintomas subjetivos”- Queda abrupta da visão: Ocorre com a formação da perfuração ou descemetocele
- Dor ocular: A intensidade varia conforme o grau de infecção ou inflamação
- Lacrimejamento excessivo: Pode acompanhar o vazamento de humor aquoso
Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
Seção intitulada “Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)”Perfuração da Córnea
Prolapso de úvea: Íris encarcerada no defeito
Teste de Seidel positivo: Confirmação de diluição e extravasamento de fluoresceína
Câmara anterior rasa/ausente: Desaparecimento da câmara anterior devido ao vazamento de humor aquoso
Prolapso de úvea ou teste de Seidel positivo são achados diagnósticos definitivos de perfuração corneana. No entanto, se o prolapso de úvea ocluir o defeito, o teste de Seidel pode ser falso-negativo.
O atraso no diagnóstico pode levar à extensão do dano corneano, endoftalmite, glaucoma secundário/catarata e até perda do globo ocular.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”As úlceras de córnea são divididas em centrais e periféricas. As úlceras centrais são frequentemente infecciosas, enquanto as periféricas são principalmente não infecciosas.
Causas Infecciosas
Seção intitulada “Causas Infecciosas”| Classificação | Principais microrganismos causadores |
|---|---|
| Bacteriana | Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Pneumococcus, Moraxella, Neisseria gonorrhoeae |
| Fúngica | Fusarium, Aspergillus, Candida |
| Viral | Herpes simples, herpes zoster |
O uso de lentes de contato (LC) é o maior fator de risco para ceratite microbiana nos Estados Unidos 7). O uso noturno (incluindo ortoceratologia) é um risco importante de infecção 7). Em usuários de LC, bactérias gram-negativas (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) são mais comuns.
Ceratite por Pseudomonas aeruginosa progride surpreendentemente rápido. Um pequeno abscesso circular inicial forma um abscesso em anel em poucos dias, perfurando do centro. A córnea se liquefaz devido às proteases produzidas pela bactéria.
Ceratite fúngica por fungos filamentosos tende a progredir para camadas profundas, com hipópio e placas na superfície posterior da córnea 6). Se a infecção se espalhar, pode causar liquefação grave e eventual perfuração 6).
Quando a conjuntivite gonocócica é complicada por ceratite, é necessário cuidado, pois há alta taxa de perfuração corneana 5).
Causas Inflamatórias
Seção intitulada “Causas Inflamatórias”- Artrite reumatoide: Pode estar associada a úlcera corneana periférica (semelhante à úlcera de Mooren), com afinamento rápido e perfuração.
- Lúpus eritematoso sistêmico (LES) , Granulomatose com poliangiíte
- Úlcera de Mooren: Úlcera profunda na periferia da córnea
Outras Causas
Seção intitulada “Outras Causas”- Trauma: Trauma penetrante, trauma químico, cirurgia
- Ceratite de exposição: Proteção inadequada da córnea devido a lagoftalmo
- Degeneração e ectasia corneana: Ceratocone (edema agudo), degeneração marginal de Terrien
- Relacionado ao olho seco: Síndrome de Sjögren, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, DECH
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Teste de Seidel
Seção intitulada “Teste de Seidel”Exame essencial para o diagnóstico de perfuração corneana. Uma tira de fluoresceína estéril umedecida com soro fisiológico estéril é aplicada na área suspeita de perfuração e observada sob luz azul cobalto. Se a fluoresceína for diluída e extravasar, o teste é considerado positivo.
A pressão sobre o globo ocular deve ser minimizada durante o exame, pois pode aumentar a perfuração.
Tomografia de Coerência Óptica de Segmento Anterior (OCT)
Seção intitulada “Tomografia de Coerência Óptica de Segmento Anterior (OCT)”Útil para avaliação detalhada da estrutura corneana1). Mesmo quando a visibilidade clínica é prejudicada por material necrótico ou secreções mucoides, a OCT pode delinear a espessura real do estroma e a protrusão da membrana de Descemet1). O monitoramento do processo de cicatrização é possível por meio de varreduras seriadas.
Exames Microbiológicos
Seção intitulada “Exames Microbiológicos”Se a causa for ceratite infecciosa, o exame microscópico direto e a cultura de isolamento do raspado da lesão são essenciais. Idealmente, a amostra deve ser coletada antes da administração de antibióticos.
- Exame microscópico direto: Avaliação da morfologia e propriedades de coloração das bactérias pela coloração de Gram6)
- Cultura de isolamento: Inoculação em ágar sangue, ágar chocolate e ágar Sabouraud (para fungos)6)
- Cultura fúngica: Necessária incubação por pelo menos 2 semanas a 37°C e temperatura ambiente6)
- Coloração Fungiflora Y: Útil para coloração específica de fungos
Q
O que é o teste de Seidel?
A
É um teste que usa corante fluoresceína para detectar vazamento de humor aquoso da córnea. O fluxo de fluoresceína diluída pelo humor aquoso (achado positivo) pode ser observado sob luz azul cobalto. É um dos testes mais importantes para o diagnóstico definitivo de perfuração corneana.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”A escolha do tratamento é baseada no tamanho, extensão, localização da perfuração, grau de infiltração estromal, prognóstico visual e doença de base. Em muitos casos, múltiplos tratamentos são realizados simultaneamente ou em etapas.
Tratamento Conservador
Seção intitulada “Tratamento Conservador”- Lente de Contato Curativa (BCL): Útil para perfuração iminente não infecciosa ou pequenas perfurações sem prolapso de úvea
- Inibidores da Produção de Humor Aquoso: Reduzem a pressão intraocular e diminuem o fluxo do defeito
- Lubrificantes frequentes, oclusão do ponto lacrimal, sutura palpebral: Promovem reepitelização em úlceras relacionadas ao olho seco por deficiência lacrimal
- Anticolagenases: Antibióticos tetraciclinas sistêmicos inibem a degradação do colágeno por supressão do penfigoide mucoso
- Vitamina C: Estimula a produção de colágeno, especialmente útil em trauma alcalino
- PROSE (Lente Escleral): Em casos de alto risco cirúrgico, o manejo não cirúrgico com lente escleral é uma opção4)
Tseng et al. (2024) relataram manejo não cirúrgico bem-sucedido por 7 anos com terapia PROSE para descemetocele secundária a DECH ocular, mantendo acuidade visual corrigida de 20/504). A incidência de perfuração corneana associada a oDECH é estimada em 1-4%4).
Controle de Infecção
Seção intitulada “Controle de Infecção”Se a úlcera de córnea infecciosa for causada por infecção, o controle da infecção de base é a prioridade máxima.
- Bacteriana: Colírios de fluoroquinolona (levofloxacino, moxifloxacino, etc.) como base; em casos graves, associação de vancomicina + ceftazidima 6)7)
- Fúngica: Para fungos filamentosos, pimaricina (colírio 5%, pomada oftálmica 1%) é a primeira escolha 6). Para fungos filamentosos não Fusarium, recomenda-se colírio de voriconazol 1% 6). Em casos graves, associa-se injeção subconjuntival ou intrastromal 6)
- Gonocócica: Ceftriaxona 1 g intramuscular dose única é a primeira escolha recomendada pelo CDC 5)
Che Ku Amran et al. (2024) relataram que trataram uma perfuração corneana por ceratoconjuntivite gonocócica com adesivo de cianoacrilato + Lente de Contato Curativa + ceftriaxona 1 g IM e alcançaram controle da infecção após 2 meses 5).
Tratamento Cirúrgico
Seção intitulada “Tratamento Cirúrgico”| Tamanho da Perfuração | Tratamento Recomendado |
|---|---|
| < 3 mm | Adesivo tecidual ou AMT |
| > 3 mm | PKP ou enxerto de retalho |
| Córnea total | Transplante córneo-escleral 1) |
- Adesivo de cianoacrilato: Considerado para perfurações < 3 mm. Tem efeito bacteriostático e duração maior que a cola de fibrina. Acredita-se que suprime a produção de leucócitos polimorfonucleares e colagenase, interrompendo o processo de lise corneana. Taxa de sucesso para perfurações < 3 mm é de 86%.
- Transplante de membrana amniótica (AMT): Usado para perfuração iminente ou < 3 mm. Tem efeitos de promover cicatrização epitelial, suprimir inflamação e reduzir cicatriz. Taxa de sucesso de 70–90%, tempo médio de cicatrização epitelial de 3–4 semanas.
- Ceratoplastia penetrante (PKP): Indicada para perfurações >3 mm, desaparecimento da câmara anterior com prolapso de íris e falha de outros tratamentos. Melhora da visão é alcançada em 90% dos olhos. Taxa de rejeição é de aproximadamente 20%.
Kusano et al. (2023) relataram um caso de ceratite microbiana grave resultando em descemetocele total da córnea (descemetocele corneana total)1). A OCT de segmento anterior confirmou espessura corneana de 37 μm, e foi realizada ceratoplastia córneo-escleral com sucesso na preservação do globo ocular1). Esta é considerada a maior descemetocele já relatada1).
- Enxerto de patch de Tenon: Relatado uso para perfurações corneanas de até 6 mm3)
Shekhawat et al. (2022) relataram uma técnica usando patch de Tenon + retalho conjuntival vascularizado para perfuração corneana paracentral (1 mm)3). Quatro meses após a cirurgia, a acuidade visual não corrigida foi de 20/25 com astigmatismo mínimo3). A resposta vigorosa de cicatrização dos fibroblastos de Tenon e o suprimento vascular do retalho conjuntival promoveram a cicatrização3). Esta técnica pode ser realizada mesmo em ambientes com acesso limitado a tecido doador de córnea3).
- Mini-ceratoplastia de uma sutura: Técnica de inserção de um patch corneano com uma única sutura para perfurações pequenas de aproximadamente 1 mm de diâmetro2)
Kato et al. (2021) relataram bons resultados após mini-ceratoplastia de uma sutura para perfuração corneana paracentral (1 mm) por corpo estranho metálico, com acuidade visual corrigida de 180/200 e astigmatismo corneano de 0,6 dioptrias2). Uma reperfuração após 17 meses foi tratada com a mesma técnica, e a boa função visual foi mantida por mais de 2 anos2).
- Retalho conjuntival: Realizado para úlceras crônicas refratárias. Retalho conjuntival total como o retalho de Gundersen é considerado em olhos com mau prognóstico visual
- Excisão conjuntival: Realizada para úlceras corneanas marginais secundárias a doenças autoimunes
Q
Devo escolher adesivo ou cirurgia?
A
Se a perfuração for <3 mm, escavada e distante do limbo, o adesivo de cianoacrilato pode ser a primeira escolha. O adesivo também é útil como medida temporária antes da ceratoplastia (PKP). Para perfurações >3 mm ou desaparecimento da câmara anterior, o adesivo é difícil de usar e a PKP é indicada. O tratamento é determinado individualmente com base no tamanho da perfuração, localização e doença de base.
Q
A perfuração corneana requer cirurgia de emergência?
A
A perfuração da córnea é uma emergência oftalmológica. Se não tratada, pode levar a endoftalmite, glaucoma secundário, catarata e cegueira. No entanto, nem todos os casos necessitam de cirurgia de emergência. Pequenas perfurações podem ser manejadas com lentes de contato ou adesivos, e em perfurações infecciosas, a terapia antibiótica pode ser administrada por 24-48 horas antes de planejar a ceratoplastia penetrante.
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência”A úlcera de córnea começa com um defeito epitelial e progride para o estroma. Quando a lise do estroma corneano atinge as camadas profundas e a membrana de Descemet (DM) fica exposta, forma-se um descemetocele, e quando a DM se rompe, ocorre a perfuração.
Papel das Proteases
Seção intitulada “Papel das Proteases”Na ceratite experimental por Pseudomonas aeruginosa, a formação de descemetocele mostrou-se diretamente correlacionada com a atividade de protease alcalina, protease total e elastase 1). Cepas de alta produção de protease (cepas 102, 115, 118) induziram destruição em larga escala da matriz estromal, formação de descemetocele e perfuração na presença de Ca²⁺ e Mg²⁺, mesmo com poucas células inflamatórias 1). As proteases leucocitárias também estão envolvidas na degeneração corneana, mas sua presença isolada não leva necessariamente à formação de descemetocele 1).
Características da Membrana de Descemet
Seção intitulada “Características da Membrana de Descemet”A DM é resistente à degradação proteolítica e ao estresse biomecânico, portanto permanece intacta por um certo período mesmo quando o estroma circundante sofre lise 1). Essa característica dá origem ao estágio pré-perfuração chamado descemetocele. No entanto, por falta de resistência à tração suficiente, a DM eventualmente se projeta anteriormente como uma hérnia 1).
Progressão da Ceratite Infecciosa
Seção intitulada “Progressão da Ceratite Infecciosa”Fungos filamentosos tendem a progredir para camadas profundas em vez de permanecer na superfície da córnea 6). Quando as hifas penetram a DM e atingem a superfície posterior da córnea, formam uma placa endotelial 6). Com a progressão, a lise intensa leva à perfuração.
Neisseria gonorrhoeae tem a capacidade de aderir e penetrar no epitélio corneano através de pili 5). Dentro de 1 hora após a inoculação, são internalizadas em vacúolos dentro das células epiteliais, e após 24 horas, a espessura epitelial diminui acentuadamente 5). Esse processo, passando por ceratite epitelial, estromal e ulcerativa, leva à perfuração 5).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Novas Técnicas Cirúrgicas
Seção intitulada “Novas Técnicas Cirúrgicas”Foi relatada uma técnica que combina o enxerto de retalho da cápsula de Tenon com um retalho conjuntival vascularizado 3). O suprimento sanguíneo do retalho conjuntival resultou em cicatrização mais rápida (recuperação completa da espessura do estroma corneano em 6 semanas) em comparação com o enxerto de retalho da cápsula de Tenon convencional 3). Espera-se que seja útil em ambientes com poucos recursos onde o tecido doador de córnea não está disponível 3).
A mini-ceratoplastia de uma só mordida é um procedimento simples para perfurações pequenas de cerca de 1 mm de diâmetro, no qual um enxerto de córnea é inserido com uma única sutura de náilon 10-0 2). Diz-se que induz menos astigmatismo em comparação com a ceratoplastia lamelar convencional 2).
Manejo Não Cirúrgico com Lentes Esclerais
Seção intitulada “Manejo Não Cirúrgico com Lentes Esclerais”A terapia PROSE (Substituição Protética da Superfície Ocular) é considerada uma opção para o manejo de longo prazo do descemetocele em pacientes de alto risco cirúrgico 4). O design que se arqueia sobre a cúpula corneana protege a córnea e fornece lubrificação contínua e suprimento de oxigênio 4). Na ectasia corneana, há relatos de que o grupo PROSE foi superior em acuidade visual média e velocidade de recuperação visual em comparação com o grupo de ceratoplastia 4).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
- Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
- Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
- Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
- Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.