後彈力層膨出
後彈力層皺襞：在潰瘍底部可見DM皺襞。
中央透明帶：變薄區域的中央存在透明區域。
前凸：後彈力層可能呈囊樣突出1)。
後彈力層膨出與角膜穿孔的處理
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 後彈力層膨出與角膜穿孔的管理
Section titled “1. 後彈力層膨出與角膜穿孔的管理”後彈力層膨出
Section titled “後彈力層膨出”後彈力層膨出是指通過角膜基質和上皮層的缺損，完整的後彈力層（DM）呈疝狀向前膨隆的狀態1)。DM是一種透明、有彈性、無細胞的膜，厚8-10μm，由內皮細胞分泌1)。它對蛋白水解和生物力學應力相對有抵抗力，在基質破壞過程中保護內皮1)。
後彈力層膨出按位置分類如下1)：
- 中央型：距角膜中心5mm以內
- 旁中央型：5-8mm
- 周邊型：8mm以上（包括角膜緣）
按大小分類根據最大直徑：小（<3mm）、中（3-6mm）、大（>6mm）1)。
當角膜潰瘍深入基質層並超過後彈力層（DM）時，會導致角膜穿孔。房水漏出，前房消失。原因包括感染性、非感染性和外傷性因素。
根據穿孔傷口的大小、位置、發生時間以及角膜狀況，選擇保守治療或手術治療。
Q
後彈力層膨出和角膜穿孔有什麼不同？
A
後彈力層膨出是後彈力層保持完整但向前膨出的狀態，相當於穿孔的「前一步」。角膜穿孔是後彈力層也破裂，房水漏出的狀態。後彈力層膨出穿孔風險高，需要緊急介入。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.
- 急劇視力下降：伴隨穿孔或後彈力層膨出形成而發生
- 眼痛：根據感染或炎症程度，強度有所變化
- 過度流淚：可能伴隨房水漏出
臨床所見（醫師檢查確認的所見）
Section titled “臨床所見（醫師檢查確認的所見）”角膜穿孔
葡萄膜脫出或Seidel試驗陽性是角膜穿孔的確診依據。但如果葡萄膜脫出堵塞了缺損，Seidel試驗可能呈假陰性。
診斷延遲可能導致角膜損傷擴大、眼內炎、繼發性青光眼或白內障，甚至眼球喪失。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”角膜潰瘍大致分為中央部和周邊部。中央部潰瘍多為感染性，周邊部潰瘍多為非感染性。
| 分類 | 主要致病微生物 |
|---|---|
| 細菌性 | 銅綠假單胞菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、莫拉菌、淋病奈瑟菌 |
| 真菌性 | 鐮刀菌、麴菌、念珠菌 |
| 病毒性 | 單純疱疹、帶狀疱疹 |
佩戴隱形眼鏡（CL）是美國微生物性角膜炎的最大風險因子7)。過夜佩戴（包括角膜塑形鏡）是主要的感染風險7)。CL佩戴者中革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、莫拉菌、沙雷菌）常見。
綠膿桿菌角膜炎進展驚人地迅速。初期的小圓形膿腫在數日內形成環形膿腫，並從中央穿孔。細菌產生的蛋白酶導致角膜溶解。
真菌性角膜炎中，絲狀真菌容易向深層進展，出現前房蓄膿和角膜內皮斑6)。感染擴散後，最終可能導致嚴重溶解和穿孔6)。
淋球菌引起的結膜炎併發角膜炎時，角膜穿孔發生率很高，需注意5)。
- 外傷：穿通性外傷、化學傷、手術
- 暴露性角膜炎：兔眼導致的角膜保護不全
- 角膜變性/擴張症：圓錐角膜（急性水腫）、Terrien邊緣角膜變性
- 乾眼相關：修格連氏症候群、史帝芬強生症候群、眼瘢痕性類天皰瘡、GVHD
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”Seidel試驗
Section titled “Seidel試驗”這是診斷角膜穿孔不可或缺的檢查。用少量無菌生理食鹽水濕潤的無菌螢光素試紙塗抹於可疑穿孔部位，在鈷藍光下觀察。如果螢光素被稀釋並流出，則判定為陽性。
對眼球施加壓力有擴大穿孔的風險，因此檢查時應盡量減少壓力。
前段光學同調斷層掃描（OCT）
Section titled “前段光學同調斷層掃描（OCT）”此檢查有助於詳細評估角膜結構1)。即使臨床觀察因壞死物質或黏液性分泌物受阻，它也能顯示基質的真實厚度和DM膨隆1)。連續掃描可監測癒合過程。
微生物學檢查
Section titled “微生物學檢查”如果病因是感染性角膜炎，必須進行病灶刮片的塗片鏡檢和分離培養。理想情況下，應在使用抗菌藥物前採集檢體。
- 塗片鏡檢：透過革蘭氏染色評估細菌的形態和染色特性6)
- 分離培養：接種於血液瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和沙氏瓊脂平板（用於真菌）6)
- 真菌培養：需在37℃和室溫兩種條件下培養至少2週6)
- 真菌螢光Y染色：對真菌的特異性染色有用
Q
什麼是Seidel試驗？
A
這是一種使用螢光素染料檢查角膜房水滲漏的檢查。螢光素被房水稀釋後流出的現象（陽性結果）可在鈷藍光下觀察到。這是角膜穿孔確診最重要的檢查之一。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療方法的選擇基於穿孔的大小、範圍、部位、實質浸潤程度、視力預後和基礎疾病。在許多情況下，多種治療同時或分階段進行。
- 繃帶式角膜接觸鏡（BCL）：對非感染性即將穿孔或沒有葡萄膜脫出的小穿孔有用
- 房水生成抑制劑：降低眼壓，減少缺損處的流出
- 頻繁潤滑滴眼液、淚點栓塞、眼瞼縫合術：促進淚液分泌減少型乾眼相關潰瘍的再上皮化
- 抗膠原酶藥物：全身性四環素類藥物通過抑制黏膜類天皰瘡來抑制膠原降解
- 維生素C：刺激膠原蛋白生成，對鹼性損傷尤其有用
- PROSE（鞏膜鏡）：在高手術風險病例中，鞏膜鏡的非手術管理是一種選擇4)
Tseng等人（2024）報導，對繼發於眼GVHD的後彈力層膨出使用PROSE療法成功進行了7年的非手術管理，維持矯正視力20/504)。oGVHD相關的角膜穿孔發生率估計為1-4%4)。
如果感染性角膜潰瘍是原因，則基礎疾病的感染控制是首要任務。
- 細菌性：以氟喹諾酮類眼藥水（如左氧氟沙星、莫西沙星）為基礎，重症病例可併用萬古黴素+頭孢他啶6)7)
- 真菌性：絲狀真菌首選匹馬黴素（5%眼藥水、1%眼藥膏）6)。對於鐮刀菌屬以外的絲狀真菌，建議使用伏立康唑1%眼藥水6)。重症病例可合併結膜下注射或基質內注射6)
- 淋菌性：CDC建議首選頭孢曲松1g單次肌肉注射5)
Che Ku Amran等人（2024）報告，使用氰基丙烯酸酯黏合劑+BCL+頭孢曲松1g肌肉注射處理淋菌性角結膜炎導致的角膜穿孔，2個月後感染得到控制5)。
| 穿孔大小 | 建議治療 |
|---|---|
| <3mm | 組織黏合劑或AMT |
| >3mm | PKP或補片移植 |
| 全角膜 | 角膜鞏膜移植1) |
- 氰基丙烯酸酯黏合劑：適用於<3mm的穿孔。具有抑菌作用，持續時間比纖維蛋白膠長。被認為能抑制多形核白血球和膠原酶的產生，從而停止角膜融解過程。對於<3mm穿孔的成功率為86%。
- 羊膜移植（AMT）：用於即將穿孔或<3mm的穿孔。促進上皮癒合、減輕發炎和疤痕形成。成功率為70-90%，平均上皮癒合時間為3-4週。
- 全層角膜移植術（PKP）：適用於>3mm的穿孔、伴有虹膜脫出的前房消失、以及其他治療失敗的病例。90%的眼睛可改善視力。排斥率約為20%。
Kusano等人（2023）報告了一例嚴重微生物性角膜炎導致整個角膜形成後彈力層膨出（全角膜後彈力層膨出）的病例1)。前段OCT確認角膜厚度為37μm，實施了角膜鞏膜移植術，成功保留了眼球1)。這被認為是報導中最大的後彈力層膨出1)。
- Tenon囊補片移植：據報導可用於最大6mm的角膜穿孔3)
Shekhawat等人（2022）報告了一種使用Tenon囊補片移植聯合血管化結膜瓣治療旁中心角膜穿孔（1mm）的技術3)。術後4個月，裸眼視力達到20/25，散光最小3)。Tenon囊纖維母細胞引起的旺盛傷口癒合反應以及結膜瓣的血液供應促進了癒合3)。該手術即使在角膜供體組織獲取受限的環境中也可實施3)。
- 單針微型角膜移植術：對於約1mm的小穿孔，使用單針縫合植入角膜補片的技術2)
Kato等人（2021）報告了對金屬異物引起的旁中心角膜穿孔（1mm）實施單針微型角膜移植術的良好結果，術後矯正視力達到180/200，角膜散光0.6屈光度2)。17個月後再次穿孔時也採用相同技術處理，維持了2年以上的良好視功能2)。
- 結膜瓣：用於慢性、難治性潰瘍。全結膜瓣如Gundersen瓣適用於視力預後不良的眼睛。
- 結膜切除術：用於自體免疫疾病繼發的邊緣性角膜潰瘍。
Q
應該選擇黏合劑還是手術？
Q
角膜穿孔需要緊急手術嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”角膜潰瘍始於上皮缺損，並向基質層進展。當角膜基質溶解深入並暴露後彈力層（DM）時，形成後彈力層膨出，DM進一步破裂則導致穿孔。
蛋白酶的角色
Section titled “蛋白酶的角色”在綠膿桿菌引起的實驗性角膜炎中，後彈力層膨出的形成與鹼性蛋白酶、總蛋白酶和彈性蛋白酶活性直接相關1)。高產蛋白酶菌株（102、115、118株）在Ca²⁺和Mg²⁺存在下，即使少量發炎細胞也能誘導基質的大規模破壞、後彈力層膨出形成和穿孔1)。白血球蛋白酶也參與角膜變性，但僅其存在並不一定導致後彈力層膨出1)。
後彈力層的特性
Section titled “後彈力層的特性”DM具有抵抗蛋白質分解和生物力學應力的能力，因此即使周圍基質溶解，也能在一定時間內保持完整1)。此特性產生了「穿孔前階段」——後彈力層膨出。然而，由於缺乏足夠的抗張強度，DM最終向前疝出1)。
感染性角膜炎的進展
Section titled “感染性角膜炎的進展”絲狀真菌不僅停留在角膜表層，還容易向深層進展6)。當菌絲突破DM到達角膜後表面時，形成角膜後斑塊（內皮斑）6)。進展時，嚴重溶解導致穿孔。
淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）透過菌毛附著並侵入角膜上皮5)。接種後1小時內，被攝入上皮細胞的空泡內，24小時後上皮厚度顯著減少5)。此過程經過上皮性、基質性和潰瘍性角膜炎，最終導致穿孔5)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”新的外科技術
Section titled “新的外科技術”已有報告將Tenon囊補片移植與帶血管蒂結膜瓣相結合的技術3)。結膜瓣的血管供應使得癒合速度比傳統的Tenon囊補片移植更快（6週時角膜基質厚度完全恢復）3)。預計在無法獲得角膜捐贈組織的低資源環境中具有應用價值3)。
One-bite mini-keratoplasty是一種針對約1mm小穿孔的簡便技術，透過單根10-0尼龍縫線植入角膜移植物2)。據報導，與傳統板層角膜移植相比，其引起的散光較少2)。
鞏膜鏡的非手術管理
Section titled “鞏膜鏡的非手術管理”PROSE（人工替代眼表生態系統）療法作為手術高風險患者中後彈力層膨出的長期管理選擇而受到關注4)。其設計跨越角膜穹窿，保護角膜並提供持續的潤滑和氧氣供應4)。在角膜擴張症中，有報導稱PROSE組在平均視力和視力恢復速度方面優於角膜移植組4)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
- Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
- Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
- Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
- Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
- 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.