Quản lý Descemetocele và Thủng Giác Mạc

Các điểm chính tóm tắt

Các điểm chính trong nháy mắt

• Descemetocele là tình trạng màng Descemet còn nguyên vẹn phồng ra phía trước do khuyết tật nhu mô giác mạc, là giai đoạn tiền thủng
• Thủng giác mạc là khuyết tật toàn bộ chiều dày vượt quá màng Descemet, gây rò rỉ thủy dịch và mất tiền phòng, là cấp cứu nhãn khoa
• Nguyên nhân đa dạng: nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, virus), viêm (viêm khớp dạng thấp, loét Mooren), chấn thương, v.v.
• Xét nghiệm Seidel (xác nhận rò rỉ thủy dịch bằng fluorescein) hữu ích cho chẩn đoán
• Điều trị được lựa chọn theo từng bước dựa trên kích thước thủng: từ keo dán mô (<3 mm) đến ghép màng ối và ghép giác mạc xuyên thấu (>3 mm)
• Tỷ lệ thành công của keo dán mô (cyanoacrylate) được báo cáo là 86%, ghép màng ối là 70-90%

1. Quản lý Descemetocele và Thủng Giác mạc

Descemetocele

Descemetocele là tình trạng màng Descemet (DM) còn nguyên vẹn phồng ra phía trước dạng thoát vị qua một khuyết tật ở nhu mô và biểu mô giác mạc¹⁾. DM là màng vô bào trong suốt, đàn hồi dày 8-10 μm, do tế bào nội mô tiết ra¹⁾. Nó tương đối kháng với sự phân giải protein và ứng suất cơ sinh học, đóng vai trò bảo vệ nội mô khỏi quá trình phá hủy nhu mô¹⁾.

Descemetocele được phân loại theo vị trí như sau¹⁾:

• Trung tâm: trong vòng 5 mm từ trung tâm giác mạc
• Cận trung tâm: 5-8 mm
• Ngoại vi: 8 mm trở lên (bao gồm rìa)

Phân loại theo kích thước: nhỏ (<3 mm), trung bình (3-6 mm), lớn (>6 mm) dựa trên đường kính lớn nhất¹⁾.

Thủng giác mạc (corneal perforation)

Khi loét giác mạc lan rộng đến lớp nhu mô sâu và vượt quá màng Descemet, sẽ dẫn đến thủng giác mạc. Thủy dịch rò rỉ và tiền phòng biến mất. Nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, không nhiễm trùng và chấn thương.

Việc lựa chọn điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật dựa trên kích thước vết thương thủng, vị trí, thời gian kể từ khi xảy ra và tình trạng giác mạc.

Q Khác biệt giữa descemetocele và thủng giác mạc là gì?

A

Descemetocele là tình trạng màng Descemet phồng lên phía trước nhưng vẫn còn nguyên vẹn, được coi là “bước trước” của thủng. Thủng giác mạc là tình trạng màng Descemet cũng bị vỡ và thủy dịch rò rỉ. Descemetocele có nguy cơ thủng cao và cần can thiệp khẩn cấp.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Hình ảnh Quản lý Descemetocele và Thủng giác mạc

Tobias Röck, Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Daniel Röck Management of a neurotrophic deep corneal ulcer with amniotic membrane transplantation in a patient with functional monocular vision: A case report 2017 Dec 15 Medicine (Baltimore). 2017 Dec 15; 96(50):e8997 Figure 1. PMCID: PMC5815707. License: CC BY.

Hình ảnh lâm sàng mắt cho thấy vết loét giác mạc phát huỳnh quang với nhuộm fluorescein, kèm theo tân mạch quanh giác mạc và xung huyết kết mạc

Triệu chứng chủ quan

• Giảm thị lực đột ngột: Xảy ra cùng với sự hình thành thủng hoặc descemetocele
• Đau mắt: Cường độ thay đổi tùy theo mức độ nhiễm trùng hoặc viêm
• Chảy nước mắt quá mức: Có thể kèm theo rò rỉ thủy dịch

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Descemetocele

Nếp gấp màng Descemet: Có nếp gấp của DM ở đáy vết loét

Vùng trong suốt trung tâm: Có một vùng trong suốt ở trung tâm của vùng mỏng

Phồng ra phía trước: DM có thể nhô ra như một nang ¹⁾

Thủng Giác Mạc

Sa màng bồ đào: Mống mắt bị kẹt trong khuyết

Xét nghiệm Seidel dương tính: Xác nhận sự pha loãng và rò rỉ fluorescein

Tiền phòng nông/mất: Tiền phòng biến mất do rò rỉ thủy dịch

Sa màng bồ đào hoặc xét nghiệm Seidel dương tính là dấu hiệu chẩn đoán xác định thủng giác mạc. Tuy nhiên, nếu sa màng bồ đào bít lấp khuyết, xét nghiệm Seidel có thể âm tính giả.

Chậm trễ chẩn đoán có thể dẫn đến mở rộng tổn thương giác mạc, viêm nội nhãn, glôcôm thứ phát/đục thủy tinh thể, và thậm chí mất nhãn cầu.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Loét giác mạc được chia thành loét trung tâm và loét ngoại vi. Loét trung tâm thường do nhiễm trùng, trong khi loét ngoại vi chủ yếu không do nhiễm trùng.

Nguyên nhân Nhiễm trùng

Phân loại	Vi sinh vật gây bệnh chính
Vi khuẩn	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Phế cầu, Moraxella, Lậu cầu
Nấm	Fusarium, Aspergillus, Candida
Virus	Herpes simplex, herpes zoster

Đeo kính áp tròng (CL) là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ ⁷⁾. Đeo qua đêm (bao gồm chỉnh hình giác mạc) là nguy cơ nhiễm trùng chính ⁷⁾. Ở người đeo CL, vi khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Serratia) thường gặp hơn.

Viêm giác mạc do Pseudomonas aeruginosa tiến triển nhanh đáng kinh ngạc. Ban đầu là áp xe tròn nhỏ, trong vài ngày hình thành áp xe hình nhẫn, thủng từ trung tâm. Giác mạc bị tan chảy do protease do vi khuẩn sản xuất.

Viêm giác mạc do nấm sợi có xu hướng tiến triển vào lớp sâu, kèm theo mủ tiền phòng và mảng bám ở mặt sau giác mạc ⁶⁾. Nếu nhiễm trùng lan rộng, có thể gây tan chảy nặng và cuối cùng là thủng ⁶⁾.

Khi viêm kết mạc do lậu cầu kèm viêm giác mạc, cần thận trọng vì tỷ lệ thủng giác mạc cao ⁵⁾.

Nguyên nhân viêm

• Viêm khớp dạng thấp: Có thể kèm loét giác mạc ngoại vi (giống loét Mooren), gây mỏng nhanh và thủng.
• Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) , U hạt viêm đa mạch
• Loét Mooren: Loét sâu ở vùng rìa giác mạc

Nguyên nhân khác

• Chấn thương: Chấn thương xuyên thủng, chấn thương hóa chất, phẫu thuật
• Viêm giác mạc do lộ: Bảo vệ giác mạc không đầy đủ do hở mi
• Thoái hóa và giãn giác mạc: Giác mạc hình nón (phù cấp tính), thoái hóa rìa Terrien
• Liên quan đến khô mắt: Hội chứng Sjögren, hội chứng Stevens-Johnson, pemphigoid mắt, GVHD

Phòng ngừa và Chăm sóc Hàng ngày

Chăm sóc kính áp tròng đúng cách và khám mắt định kỳ rất quan trọng để ngăn ngừa nhiễm trùng giác mạc. Nếu bạn bị đau, đỏ hoặc giảm thị lực khi đeo kính áp tròng, hãy tháo kính ngay lập tức và đến gặp bác sĩ nhãn khoa.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Xét nghiệm Seidel

Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán thủng giác mạc. Một mảnh giấy thử fluorescein vô trùng được làm ẩm bằng nước muối sinh lý vô trùng được áp lên vùng nghi ngờ thủng và quan sát dưới ánh sáng xanh coban. Nếu fluorescein bị pha loãng và rò rỉ, xét nghiệm được coi là dương tính.

Áp lực lên nhãn cầu nên được giảm thiểu trong quá trình xét nghiệm vì có thể làm rộng lỗ thủng.

Chụp cắt lớp quang học kết hợp vùng trước (OCT)

Hữu ích để đánh giá chi tiết cấu trúc giác mạc¹⁾. Ngay cả khi khả năng quan sát lâm sàng bị cản trở bởi mô hoại tử hoặc dịch tiết nhầy, OCT có thể mô tả độ dày thực sự của nhu mô và sự phồng lên của màng Descemet¹⁾. Có thể theo dõi quá trình lành bệnh thông qua các lần quét liên tiếp.

Xét nghiệm Vi sinh

Nếu nguyên nhân là viêm giác mạc nhiễm trùng, soi kính hiển vi trực tiếp và nuôi cấy phân lập từ vết cạo tổn thương là bắt buộc. Lý tưởng nhất là lấy mẫu trước khi dùng kháng sinh.

• Soi kính hiển vi trực tiếp: Đánh giá hình thái và tính chất bắt màu của vi khuẩn bằng nhuộm Gram⁶⁾
• Nuôi cấy phân lập: Cấy trên thạch máu, thạch sô cô la và thạch Sabouraud (dành cho nấm)⁶⁾
• Nuôi cấy nấm: Cần ủ ít nhất 2 tuần ở 37°C và nhiệt độ phòng⁶⁾
• Nhuộm Fungiflora Y: Hữu ích cho nhuộm đặc hiệu nấm

Q Xét nghiệm Seidel là gì?

A

Đây là xét nghiệm sử dụng thuốc nhuộm fluorescein để phát hiện rò rỉ thủy dịch từ giác mạc. Dòng chảy của fluorescein bị pha loãng bởi thủy dịch (kết quả dương tính) có thể được quan sát dưới ánh sáng xanh coban. Đây là một trong những xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán xác định thủng giác mạc.

5. Điều trị tiêu chuẩn

Việc lựa chọn điều trị dựa trên kích thước, mức độ, vị trí thủng, mức độ thâm nhiễm nhu mô, tiên lượng thị lực và bệnh nền. Trong nhiều trường hợp, nhiều phương pháp điều trị được thực hiện đồng thời hoặc theo từng giai đoạn.

Điều trị bảo tồn

• Kính áp tròng băng (BCL): Hữu ích cho thủng đe dọa không nhiễm trùng hoặc thủng nhỏ không có sa màng bồ đào
• Thuốc ức chế sản xuất thủy dịch: Hạ nhãn áp và giảm dòng chảy ra từ khuyết hổng
• Nhỏ mắt bôi trơn thường xuyên, bịt điểm lệ, khâu mi: Thúc đẩy tái biểu mô ở loét liên quan đến khô mắt do thiếu nước mắt
• Thuốc kháng collagenase: Kháng sinh tetracycline toàn thân ức chế phân hủy collagen thông qua ức chế pemphigoid niêm mạc
• Vitamin C: Kích thích sản xuất collagen, đặc biệt hữu ích trong chấn thương kiềm
• PROSE (Kính áp tròng củng mạc): Ở những trường hợp có nguy cơ phẫu thuật cao, quản lý không phẫu thuật bằng kính áp tròng củng mạc là một lựa chọn⁴⁾

Tseng và cộng sự (2024) báo cáo quản lý không phẫu thuật thành công trong 7 năm bằng liệu pháp PROSE cho descemetocele thứ phát sau bệnh ghép chống chủ ở mắt, duy trì thị lực chỉnh kính 20/50⁴⁾. Tỷ lệ thủng giác mạc liên quan đến oGVHD ước tính khoảng 1-4%⁴⁾.

Kiểm soát nhiễm trùng

Nếu loét giác mạc nhiễm trùng do nhiễm trùng, kiểm soát nhiễm trùng nền là ưu tiên hàng đầu.

• Vi khuẩn: Thuốc nhỏ mắt fluoroquinolon (levofloxacin, moxifloxacin, v.v.) là cơ bản; trường hợp nặng dùng phối hợp vancomycin + ceftazidim ⁶⁾⁷⁾
• Nấm: Đối với nấm sợi, pimaricin (nhỏ mắt 5%, thuốc mỡ tra mắt 1%) là lựa chọn đầu tay ⁶⁾. Đối với nấm sợi không phải Fusarium, khuyến cáo nhỏ mắt voriconazol 1% ⁶⁾. Trường hợp nặng, phối hợp tiêm dưới kết mạc hoặc trong nhu mô ⁶⁾
• Lậu cầu: Tiêm bắp ceftriaxone 1 g liều duy nhất là lựa chọn đầu tay theo khuyến cáo của CDC ⁵⁾

Che Ku Amran và cộng sự (2024) báo cáo đã xử trí thủng giác mạc do viêm kết giác mạc lậu cầu bằng keo cyanoacrylate + Kính áp tròng băng + ceftriaxone 1 g tiêm bắp và đạt kiểm soát nhiễm trùng sau 2 tháng ⁵⁾.

Điều trị phẫu thuật

Kích thước thủng	Điều trị khuyến cáo
< 3 mm	Keo mô hoặc AMT
> 3 mm	PKP hoặc ghép vá
Toàn bộ giác mạc	Ghép giác mạc-củng mạc 1)

• Keo cyanoacrylate: Được xem xét cho thủng < 3 mm. Có tác dụng kìm khuẩn và thời gian tồn tại lâu hơn keo fibrin. Được cho là ức chế sản xuất bạch cầu đa nhân trung tính và collagenase, ngăn chặn quá trình tiêu hủy giác mạc. Tỷ lệ thành công cho thủng < 3 mm là 86%.
• Ghép màng ối (AMT): Được sử dụng cho thủng dọa dò hoặc < 3 mm. Có tác dụng thúc đẩy lành biểu mô, ức chế viêm, giảm sẹo. Tỷ lệ thành công 70–90%, thời gian lành biểu mô trung bình 3–4 tuần.
• Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP): Chỉ định cho thủng >3 mm, mất tiền phòng kèm sa mống mắt, và thất bại với các điều trị khác. Cải thiện thị lực đạt được ở 90% mắt. Tỷ lệ thải ghép khoảng 20%.

Kusano và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp viêm giác mạc do vi khuẩn nặng dẫn đến phình màng Descemet toàn bộ giác mạc (phình màng Descemet toàn bộ giác mạc)¹⁾. OCT bán phần trước xác nhận độ dày giác mạc 37 μm, và đã thực hiện ghép giác mạc-củng mạc thành công để bảo tồn nhãn cầu¹⁾. Đây được coi là phình màng Descemet lớn nhất từng được báo cáo¹⁾.

• Mảnh ghép bao Tenon: Đã được báo cáo sử dụng cho thủng giác mạc lên đến 6 mm³⁾

Shekhawat và cộng sự (2022) báo cáo một kỹ thuật sử dụng mảnh ghép bao Tenon + vạt kết mạc có mạch máu cho thủng giác mạc cận trung tâm (1 mm)³⁾. Bốn tháng sau phẫu thuật, thị lực không chỉnh kính đạt 20/25 với loạn thị tối thiểu³⁾. Phản ứng lành vết thương mạnh mẽ từ nguyên bào sợi bao Tenon và cung cấp máu từ vạt kết mạc thúc đẩy quá trình lành³⁾. Kỹ thuật này có thể thực hiện ngay cả trong môi trường hạn chế tiếp cận mô giác mạc hiến³⁾.

• Ghép giác mạc mini một mũi khâu: Kỹ thuật đưa mảnh ghép giác mạc bằng một mũi khâu duy nhất cho thủng nhỏ đường kính khoảng 1 mm²⁾

Kato và cộng sự (2021) báo cáo kết quả tốt sau ghép giác mạc mini một mũi khâu cho thủng giác mạc cận trung tâm (1 mm) do dị vật kim loại, với thị lực chỉnh kính 180/200 và loạn thị giác mạc 0,6 đi-ốp²⁾. Một lần thủng tái phát sau 17 tháng được xử lý bằng kỹ thuật tương tự, và chức năng thị giác tốt được duy trì hơn 2 năm²⁾.

• Vạt kết mạc: Được thực hiện cho loét mãn tính khó điều trị. Vạt kết mạc toàn bộ như vạt Gundersen được xem xét ở những mắt có tiên lượng thị lực kém
• Cắt bỏ kết mạc: Được thực hiện cho loét giác mạc rìa thứ phát sau bệnh tự miễn

Lưu ý điều trị

Thuốc nhỏ mắt steroid chống chỉ định trong viêm giác mạc do nấm, viêm giác mạc do Nocardia và viêm giác mạc do Herpes. Việc sử dụng steroid đồng thời trong viêm giác mạc do vi khuẩn còn gây tranh cãi; thử nghiệm SCUT không xác nhận lợi ích đáng kể khi thêm steroid 48 giờ sau khi bắt đầu kháng sinh. Biến chứng của keo cyanoacrylate bao gồm tân mạch giác mạc, viêm kết mạc u nhú khổng lồ và tăng nhãn áp.

Q Nên chọn keo hay phẫu thuật?

A

Nếu thủng <3 mm, lõm và xa rìa, keo cyanoacrylate có thể là lựa chọn đầu tiên. Keo cũng hữu ích như biện pháp tạm thời trước khi ghép giác mạc (PKP). Đối với thủng >3 mm hoặc mất tiền phòng, keo khó sử dụng và PKP được chỉ định. Điều trị được xác định riêng dựa trên kích thước thủng, vị trí và bệnh nền.

Q Thủng giác mạc có cần phẫu thuật khẩn cấp không?

A

Thủng giác mạc là một cấp cứu nhãn khoa. Nếu không được điều trị, có thể dẫn đến viêm nội nhãn, glôcôm thứ phát, đục thủy tinh thể và mù lòa. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp đều cần phẫu thuật khẩn cấp. Các lỗ thủng nhỏ có thể được quản lý bằng kính áp tròng hoặc keo dán, và trong trường hợp thủng do nhiễm trùng, có thể điều trị kháng sinh trong 24-48 giờ trước khi lên kế hoạch ghép giác mạc xuyên.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế khởi phát chi tiết

Loét giác mạc bắt đầu bằng khuyết tật biểu mô và tiến triển vào nhu mô. Khi sự tiêu hủy nhu mô giác mạc đến lớp sâu và màng Descemet (DM) lộ ra, hình thành descemetocele, và khi DM vỡ, dẫn đến thủng.

Vai trò của Protease

Trong viêm giác mạc thực nghiệm do Pseudomonas aeruginosa, sự hình thành descemetocele được chứng minh có tương quan trực tiếp với hoạt động của protease kiềm, tổng protease và elastase ¹⁾. Các chủng sản xuất protease cao (chủng 102, 115, 118) đã gây ra sự phá hủy chất nền nhu mô trên diện rộng, hình thành descemetocele và thủng khi có mặt Ca²⁺ và Mg²⁺ ngay cả với ít tế bào viêm ¹⁾. Protease bạch cầu cũng tham gia vào thoái hóa giác mạc, nhưng sự hiện diện đơn thuần của chúng không nhất thiết dẫn đến hình thành descemetocele ¹⁾.

Đặc tính của Màng Descemet

DM có khả năng kháng lại sự phân giải protein và ứng suất cơ sinh học, do đó vẫn nguyên vẹn trong một thời gian nhất định ngay cả khi nhu mô xung quanh bị tiêu hủy ¹⁾. Đặc tính này tạo ra giai đoạn tiền thủng gọi là descemetocele. Tuy nhiên, do thiếu độ bền kéo đủ, cuối cùng DM phồng ra phía trước như thoát vị ¹⁾.

Tiến triển của Viêm giác mạc nhiễm trùng

Nấm sợi có xu hướng tiến triển vào các lớp sâu hơn là chỉ ở bề mặt giác mạc ⁶⁾. Khi sợi nấm xuyên qua DM và đến bề mặt sau của giác mạc, chúng tạo thành mảng nội mô ⁶⁾. Khi tiến triển, sự tiêu hủy mạnh dẫn đến thủng.

Neisseria gonorrhoeae có khả năng bám dính và xâm nhập vào biểu mô giác mạc thông qua pili ⁵⁾. Trong vòng 1 giờ sau khi cấy, chúng được đưa vào không bào trong tế bào biểu mô, và sau 24 giờ, độ dày biểu mô giảm đáng kể ⁵⁾. Quá trình này qua viêm giác mạc biểu mô, nhu mô và loét dẫn đến thủng ⁵⁾.

---

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc kỹ

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Kỹ thuật phẫu thuật mới

Một kỹ thuật kết hợp mảnh ghép bao Tenon với vạt kết mạc có mạch máu đã được báo cáo ³⁾. Nguồn cung cấp máu từ vạt kết mạc giúp lành nhanh hơn (phục hồi hoàn toàn độ dày nhu mô giác mạc trong 6 tuần) so với mảnh ghép bao Tenon thông thường ³⁾. Kỹ thuật này được kỳ vọng hữu ích trong môi trường nguồn lực thấp, nơi không có mô giác mạc hiến tặng ³⁾.

One-bite mini-keratoplasty là một thủ thuật đơn giản cho các lỗ thủng nhỏ đường kính khoảng 1 mm, trong đó mảnh ghép giác mạc được đưa vào bằng một mũi khâu nylon 10-0 duy nhất ²⁾. Kỹ thuật này được cho là gây loạn thị ít hơn so với ghép giác mạc lớp thông thường ²⁾.

Quản lý không phẫu thuật bằng kính củng mạc

Liệu pháp PROSE (Thay thế bề mặt nhãn cầu bằng dụng cụ giả) được coi là một lựa chọn để quản lý lâu dài túi phình màng Descemet ở bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao ⁴⁾. Thiết kế bắc cầu qua vòm giác mạc bảo vệ giác mạc và cung cấp độ ẩm liên tục cũng như oxy ⁴⁾. Trong giãn giác mạc, có báo cáo rằng nhóm PROSE vượt trội về thị lực trung bình và tốc độ phục hồi thị lực so với nhóm ghép giác mạc ⁴⁾.

---

8. Tài liệu tham khảo

1. Kusano M, Mohamed YH, Uematsu M, et al. Whole Corneal Descemetocele. Medicina. 2023;59:1780.
2. Kato Y, Nagasato D, Nakakura S, et al. A Case of Paracentral Corneal Perforation Treated with One-Bite Mini-Keratoplasty. Turk J Ophthalmol. 2021;51:55-57.
3. Shekhawat NS, Kaur B, Edalati A, et al. Tenon patch graft with vascularized conjunctival flap for management of corneal perforation. Cornea. 2022;41:1465-1470.
4. Tseng AM, Heur M, Chiu GB. Sustained descemetocele management with Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem (PROSE) treatment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102092.
5. Che Ku Amran CKH, Ngoo QZ, Awis Qarni F. A Rare Case of Corneal Perforation Secondary to Gonococcal Keratoconjunctivitis. Cureus. 2024;16(11):e74312.
6. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）作成委員会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2024.
7. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.