Nocardia là vi khuẩn dạng sợi phân nhánh, hiếu khí, Gram dương, không di động, thuộc bộ Actinomycetales. Ban đầu được phân loại là nấm, nhưng hiện được công nhận là vi khuẩn thật. Đường kính dưới 1,5 μm, có ít nhất 12 loài được công nhận. Nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng giác mạc là N. asteroides3).
Nocardia sống trong đất, bùn, bụi và thực vật mục nát, phân bố trên toàn thế giới. Không có trong hệ vi sinh bình thường của mắt hoặc đường hô hấp. N. asteroides phổ biến ở vùng ôn đới, trong khi N. brasiliensis phổ biến ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.
Nhiễm trùng mắt do Nocardia bao gồm viêm giác mạc, viêm củng mạc, viêm kết mạc, viêm ống lệ, viêm túi lệ, viêm mô tế bào hốc mắt và viêm nội nhãn, nhưng nhiễm trùng giác mạc là phổ biến nhất. Tỷ lệ hiện mắc trong tất cả các viêm giác mạc do vi sinh vật dưới 2%1). Trong một nghiên cứu điều trị tiến cứu đa trung tâm lớn (SCUT), Nocardia chiếm 11,5% ở nhóm bệnh nhân chủ yếu từ Nam Ấn Độ6).
Quan trọng về mặt lâm sàng là nó không đáp ứng với các thuốc đầu tay thông thường cho viêm giác mạc do vi khuẩn như fluoroquinolone.
Nocardia là vi khuẩn dạng sợi phân nhánh ban đầu được phân loại là nấm, và hình ảnh lâm sàng của viêm giác mạc cũng tương tự viêm giác mạc do nấm, như thâm nhiễm dạng mảng, tổn thương vệ tinh và diễn tiến chậm. Tuy nhiên, có thể phân biệt với nấm bằng cách cho thấy sợi phân nhánh Gram dương và tính kháng axit yếu. Nhuộm KOH không phát hiện yếu tố nấm1)2).
Nhiễm trùng mắt do Nocardia thường có diễn tiến kéo dài.
Dấu hiệu điển hình
Thâm nhiễm hình vòng hoa (wreath-like): Thâm nhiễm nông màu trắng vàng, kích thước đầu đinh ghim, sắp xếp hình vòng. Mô hình đặc trưng cho thấy tính gây bệnh1).
Tổn thương vệ tinh: Thâm nhiễm nhỏ rải rác xung quanh tổn thương chính.
Mủ tiền phòng: Kèm phản ứng tiền phòng, thường có mủ tiền phòng.
Khuyết biểu mô: Biểu mô giác mạc trên vùng thâm nhiễm bị tổn thương, dương tính với fluorescein.
Dấu hiệu không điển hình
Khuyết biểu mô giả dạng nhánh cây: Bắt chước viêm giác mạc do herpes3).
Thể khu trú giác mạc trên: Có thể bị chẩn đoán nhầm là viêm kết mạc - giác mạc vùng rìa trên (SLK)3).
Khối xuất tiết trong tiền phòng (AC ball): Dấu hiệu hiếm gặp trong trường hợp nặng4).
Tân mạch giác mạc: Xuất hiện ở vùng ngoại vi trong trường hợp mạn tính.
Thâm nhiễm chủ yếu ở nhu mô trước, liên quan đến biểu mô và mô dưới biểu mô. Nhu mô xung quanh thường trong suốt. Cảm giác giác mạc có thể giảm.
Điển hình là các thâm nhiễm nông màu trắng vàng, kích thước đầu đinh ghim, sắp xếp hình vòng hoa (wreath-like) kèm tổn thương vệ tinh. Tuy nhiên, có thể biểu hiện lâm sàng không điển hình như khuyết dạng giả nhánh cây hoặc loại khu trú trên giống viêm kết mạc chân bì trên (SLK), gây khó phân biệt với viêm giác mạc do nấm hoặc herpes 3).
Nocardia là một loại xạ khuẩn sống trong đất, gây viêm giác mạc liên quan đến đeo kính áp tròng hoặc chấn thương 5). Hướng dẫn ghi nhận rằng nó tạo ra các thâm nhiễm nhạt màu với ranh giới không rõ ràng 5).
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là cạo (scraping) tổn thương giác mạc.
Nocardia không nhạy cảm với các yếu tố ức chế tăng trưởng và phát triển hiếu khí dưới dạng khuẩn lạc nhỏ, trắng, khô trên thạch máu, thạch sô cô la và thạch Sabouraud dextrose. Thường phát triển trong 48-72 giờ, nhưng có thể cần 7 ngày ủ1). Hình dạng khuẩn lạc trắng có vôi hóa trên thạch có thể bị nhầm với tạp nhiễm, nhưng Nocardia không phải là tạp nhiễm phổ biến, do đó việc phân lập luôn được coi là có ý nghĩa.
Phổ khối MALDI-TOF, xét nghiệm dựa trên PCR và giải trình tự gen 16S rRNA cho phép xác định nhanh ở cấp độ loài và phát hiện các chủng kháng thuốc.
Các chẩn đoán phân biệt chính của viêm giác mạc do Nocardia:
Nocardia là vi khuẩn có tốc độ tăng trưởng và sinh sôi chậm, thường có thể nuôi cấy trong 48-72 giờ, nhưng việc phân lập từ mẫu bệnh phẩm lâm sàng có thể mất 7 ngày hoặc hơn 1). Tốc độ phát triển chậm này góp phần làm chậm trễ chẩn đoán. Các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như MALDI-TOF và PCR đang cho phép xác định nhanh chóng.
Claudia và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp viêm giác mạc do Nocardia ở nam 41 tuổi có thâm nhiễm hình vành khăn và mủ tiền phòng, được điều trị bằng amikacin dưới kết mạc và tobramycin tại chỗ. Sau 1 tháng, mủ tiền phòng biến mất hoàn toàn, nhưng vẫn còn đục giác mạc và tân mạch, cần xem xét ghép giác mạc 1).
Chang và cộng sự (2021) báo cáo viêm giác mạc do Nocardia ở một nam giới 41 tuổi đeo kính áp tròng. Bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là viêm kết giác mạc vùng rìa trên hoặc viêm giác mạc do herpes simplex, và đã được điều trị sai nhiều lần trong 3 tháng. Nuôi cấy xác định N. asteroides kháng amikacin, do đó được điều trị bằng trimethoprim/sulfamethoxazole (SEPTRA) tại chỗ 80 mg/mL, và cải thiện lâm sàng trong 3 ngày. Thị lực cuối cùng là 20/30 3).
Bellala và cộng sự (2023) báo cáo một trường hợp viêm giác mạc do Nocardia ở nam giới khoảng 40 tuổi không đáp ứng với amikacin tại chỗ và hình thành khối dịch tiết trong tiền phòng. Thêm sulfamethoxazole/trimethoprim đường uống (800/160 mg hai lần mỗi ngày) đã cải thiện đáng kể và lành hoàn toàn trong 1 tháng. ST đường uống đạt nồng độ điều trị trong thủy dịch và dịch kính ngay cả ở mắt không viêm, do đó hữu ích trong các trường hợp có tổn thương nội nhãn 4).
Là điều trị ban đầu trước khi xác định tác nhân gây bệnh, trong các trường hợp nặng, kết hợp hai thuốc từ nhóm fluoroquinolon, cefem và aminoglycosid 5). Nếu nghi ngờ Nocardia, sử dụng phối hợp có chứa amikacin.
Trong viêm giác mạc do vi khuẩn, nếu nghi ngờ có Acanthamoeba, Nocardia hoặc nấm, nên tránh sử dụng corticosteroid 6).
Phân tích phân nhóm của SCUT cho thấy sử dụng steroid trong viêm giác mạc do Nocardia có liên quan đến tiên lượng thị lực xấu hơn, và kết quả tương tự cũng được ghi nhận sau 12 tháng theo dõi 6). Mặt khác, trong viêm giác mạc do vi khuẩn không phải Nocardia, việc bổ sung steroid trong vòng 2-3 ngày sau khi bắt đầu kháng sinh giúp cải thiện thị lực một dòng ở thời điểm 3 tháng 6).
Viêm giác mạc do Nocardia thường được kiểm soát đầy đủ bằng điều trị nội khoa. Phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp sau:
Các lựa chọn phẫu thuật: Cắt giác mạc lớp điều trị, ghép giác mạc xuyên thấu, che phủ kết mạc.
Đối với viêm giác mạc do Nocardia kháng amikacin, trimethoprim-sulfamethoxazole (ST) là một thuốc thay thế hiệu quả. Dung dịch tiêm (80 mg/mL sulfamethoxazole + 16 mg/mL trimethoprim) có thể được sử dụng trực tiếp làm thuốc nhỏ mắt 3). Tác dụng hiệp đồng của hai thuốc làm giảm MIC so với từng thuốc đơn lẻ. Dùng đường uống cũng đạt nồng độ điều trị trong thủy dịch và dịch kính 4).
Sự phát triển và sinh sôi của Nocardia diễn ra chậm, không gây nhiễm trùng cấp tính ngay sau khi xâm nhập. Vi khuẩn này có thể lây nhiễm cho người khỏe mạnh, do đó các yếu tố độc lực của bản thân vi khuẩn được cho là có liên quan.
Trên mô hình thỏ bị viêm giác mạc do Nocardia, các tổn thương u hạt lớn lan rộng vào tiền phòng được quan sát thấy ở nhóm điều trị bằng steroid tại chỗ. Sự lan rộng này không thấy ở nhóm không dùng steroid. Steroid được cho là ức chế đáp ứng miễn dịch của vật chủ và thúc đẩy sự lan rộng của Nocardia vào tiền phòng 4).
Các kỹ thuật sinh học phân tử như khối phổ MALDI-TOF, xét nghiệm dựa trên PCR và giải trình tự thế hệ mới (NGS) cho phép xác định nhanh Nocardia ở cấp độ loài. Các kỹ thuật này có thể rút ngắn đáng kể thời gian xác định so với phương pháp nuôi cấy truyền thống mất vài ngày đến một tuần.
Các báo cáo về Nocardia kháng amikacin đang gia tăng, làm tăng tầm quan trọng của xét nghiệm độ nhạy cảm với thuốc3).
Rahman và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp viêm giác mạc do Nocardia sau chấn thương nông nghiệp, sau một tháng điều trị sai bằng thuốc kháng nấm, việc chuyển sang liệu pháp đích với amikacin 2% đã cải thiện đáng kể trong vòng 5 ngày. Vết loét lành sau 3 tuần và thị lực cuối cùng là 6/182).
Trong tương lai, cần thiết lập các phác đồ điều trị chuẩn hóa dựa trên bằng chứng cho nhiễm trùng mắt do Nocardia1).
