典型所見
花冠狀浸潤：黃白色針頭大小的表層浸潤呈環狀排列。提示致病性的特徵性模式1)。
衛星病灶：主病灶周圍散在的小浸潤。
前房蓄膿：伴有前房反應，通常可見前房蓄膿。
上皮缺損：浸潤上的角膜上皮受損，螢光素染色陽性。
諾卡菌與眼（諾卡菌角膜炎）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是諾卡菌角膜炎？
Section titled “1. 什麼是諾卡菌角膜炎？”諾卡菌（Nocardia）屬於放線菌目，是一種需氧、革蘭氏陽性、無動力、分枝狀絲狀細菌。最初被歸類為真菌，但現在被認為是真細菌。直徑小於1.5 μm，至少有12個公認的種。角膜感染最常見的是星形諾卡菌（N. asteroides）3)。
諾卡菌常存在於土壤、泥漿、灰塵和腐爛植物中，分布於世界各地。它不是眼或呼吸道的正常菌群。星形諾卡菌在溫帶地區多見，巴西諾卡菌（N. brasiliensis）在熱帶和亞熱帶地區多見。
諾卡菌眼感染包括角膜炎、鞏膜炎、結膜炎、淚小管炎、淚囊炎、眼眶蜂窩織炎和眼內炎，其中角膜感染最常見。在所有微生物性角膜炎中，盛行率低於2%1)。在一項大型多中心前瞻性治療研究（SCUT）中，以印度南部為主的患者群體中諾卡菌屬占11.5%6)。
臨床上重要的是，諾卡菌對細菌性角膜炎常用的一線藥物（如氟喹諾酮類）不敏感。
Q
為什麼諾卡菌角膜炎容易被誤診為真菌性角膜炎？
A
諾卡菌是一種最初被歸類為真菌的分枝狀絲狀細菌，角膜炎的臨床表現（斑片狀浸潤、衛星病灶、病程緩慢）也與真菌性角膜炎相似。但透過革蘭氏染色顯示陽性分枝狀菌絲和弱抗酸性，可與真菌鑑別。KOH抹片不檢出真菌成分1)2)。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”諾卡菌眼感染通常呈遷延性病程。
諾卡菌角膜炎
Section titled “諾卡菌角膜炎”非典型所見
浸潤主要位於前部基質，累及上皮和上皮下組織。周圍基質通常透明。角膜知覺可能減退。
其他眼部諾卡菌病
Section titled “其他眼部諾卡菌病”
Q
諾卡菌角膜炎的外觀如何？
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”- 外傷：由植物、土壤、石頭、礫石或飛蟲引起的角膜外傷是最常見的誘因1)2)。常見於農業工作者。
- 隱形眼鏡佩戴：衛生不當或長時間佩戴會增加感染風險3)。
- 眼科手術後：有LASIK、全層角膜移植術和DMEK術後的報導1)。
- 皮質類固醇使用：局部使用類固醇是感染的加重因素。
諾卡菌是一種存在於土壤中的放線菌，與隱形眼鏡佩戴或外傷相關，可引起角膜炎5)。指南中也提到其產生邊界不清的淡色浸潤灶5)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”角膜刮片與染色
Section titled “角膜刮片與染色”診斷的黃金標準是角膜病灶的刮片檢查。
- 革蘭氏染色：確認革蘭氏陽性、分支狀、串珠狀菌絲 1)2)
- 改良Kinyoun染色（1%硫酸）：顯示弱抗酸性。用20%硫酸完全脫色可與分枝桿菌屬鑑別 1)
- KOH染色：不檢測真菌成分。這有助於排除真菌性角膜炎 2)
諾卡菌對生長抑制因子不敏感，在血瓊脂、巧克力瓊脂和沙氏葡萄糖瓊脂上需氧生長，形成小的白色乾燥菌落。通常在48-72小時內生長，但可能需要7天的培養期 1)。培養基上白色鈣化菌落的外觀可能被誤認為是污染物，但由於諾卡菌不是常見污染物，其分離總是被認為有臨床意義。
現代診斷工具
Section titled “現代診斷工具”MALDI-TOF質譜、基於PCR的檢測和16S rRNA基因測序可快速進行種層級鑑定和抗藥株檢測。
諾卡菌角膜炎的主要鑑別診斷：
- 真菌性角膜炎：表現為乾燥隆起的浸潤、羽毛狀邊緣和衛星病灶。KOH染色可檢測真菌成分。
- 非結核分枝桿菌角膜炎：「雪花狀」或「擋風玻璃裂紋狀」浸潤。抗酸染色呈強陽性。
- 疱疹性角膜炎：諾卡菌的偽樹枝狀缺損可能與單純疱疹病毒上皮型相似3)
Q
為什麼諾卡菌培養需要很長時間？
A
諾卡菌是一種生長和增殖速度緩慢的細菌，通常48-72小時可培養，但從臨床檢體分離可能需要7天以上1)。這種緩慢的生長速度是導致診斷延遲的原因之一。MALDI-TOF和PCR等現代診斷技術正在實現快速鑑定。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”- Amikacin 2-2.5% 眼藥水：建議每小時頻繁點眼。對所有諾卡菌種均顯示優異的體外活性。
- 結膜下Amikacin注射：可用於伴有前房蓄膿的重症病例1)
Claudia等人（2025）報告一例41歲男性諾卡菌角膜炎病例，表現為花冠狀浸潤和前房蓄膿，採用結膜下Amikacin和局部Tobramycin治療。一個月後前房蓄膿完全消失，但殘留角膜白斑和新生血管，需要考慮角膜移植1)。
- Trimethoprim-Sulfamethoxazole（TMP-SMX）：局部使用（80 mg/mL）或口服（160/800 mg bid）3)4)
- Tobramycin：氨基糖苷類替代藥物1)
- Linezolid、Clarithromycin：用於耐藥病例
Chang等人（2021）報告一例41歲男性隱形眼鏡使用者的諾卡菌角膜炎。曾被誤診為SLK或單純疱疹病毒角膜炎，在三個月內接受了多次錯誤治療。培養鑑定為N. asteroides，對Amikacin耐藥，因此局部使用Trimethoprim-Sulfamethoxazole（SEPTRA）80 mg/mL治療，3天內獲得臨床改善。最終視力為20/303)。
Bellala等人（2023）報告一例40多歲男性諾卡菌角膜炎，局部Amikacin治療無效，前房內形成滲出球（AC ball）。加用口服Sulfamethoxazole-Trimethoprim（800/160 mg bid）後顯著改善，一個月內完全癒合。口服TMP-SMX即使在非發炎眼中也能在房水和玻璃體中達到治療濃度，因此對伴有前房病變的病例有用4)。
初始治療原則
Section titled “初始治療原則”在病原菌鑑定前的初始治療中，重症病例應聯合使用氟喹諾酮類、頭孢菌素類和氨基糖苷類中的兩種藥物5)。若懷疑諾卡菌，則聯合方案中應包含阿米卡星。
使用類固醇的禁忌
Section titled “使用類固醇的禁忌”在細菌性角膜炎中，若懷疑棘阿米巴、諾卡菌或真菌，應避免使用皮質類固醇6)。
SCUT的亞組分析顯示，諾卡菌角膜炎使用類固醇與視力預後惡化相關，且在12個月追蹤時結果相似6)。另一方面，在非諾卡菌細菌性角膜炎中，抗生素開始後2-3天內加用類固醇可在3個月時獲得一行更好的視力6)。
諾卡菌角膜炎通常通過藥物治療即可充分控制。在以下情況下考慮手術治療：
- 進行性角膜變薄
- 感染擴展至角膜緣以外
- 角膜穿孔
- 藥物治療無效的病例
手術選擇：治療性板層角膜切除術、穿透性角膜移植術、結膜瓣覆蓋術。
Q
如何處理阿米卡星耐藥的諾卡菌？
A
對於阿米卡星抗藥的諾卡菌角膜炎，複方新諾明（TMP-SMX）是有效的替代藥物。注射劑（80 mg/mL磺胺甲噁唑 + 16 mg/mL甲氧苄啶）可直接用作眼藥水3)。兩藥協同作用可使MIC低於單藥。口服給藥也能在房水和玻璃體中達到治療濃度4)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”諾卡菌生長和增殖緩慢，侵入後不會立即引起暴發性感染。由於該菌也能感染健康人，因此其菌體本身的毒性因子可能參與其中。
- 分枝菌酸：細胞壁中分枝菌酸的組成在生長週期中發生變化，有助於毒性和致病性。
- 海藻糖-6,6’-二霉菌酸酯：抑制巨噬細胞中吞噬體-溶酶體融合，使其能在細胞內生存。
- 過氧化氫酶和超氧化物歧化酶（SOD）：結合於表面膜，參與抵抗多形核白血球的殺菌作用。
- 外毒素：可能參與直接損傷宿主組織。
類固醇加重機制
Section titled “類固醇加重機制”在諾卡菌角膜炎的兔模型中，局部使用類固醇治療組觀察到向前房擴展的大型肉芽腫性病變。未使用類固醇組未觀察到這種擴展。類固醇被認為抑制宿主免疫反應，促進諾卡菌向前房擴展4)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”診斷技術的進步
Section titled “診斷技術的進步”MALDI-TOF質譜分析、基於PCR的檢測以及次世代定序（NGS）等分子生物學技術能夠快速鑑定諾卡菌至種層級。與傳統培養方法需要數天至一週相比，這些技術可大幅縮短鑑定時間。
耐藥模式的闡明
Section titled “耐藥模式的闡明”阿米卡星耐藥諾卡菌的報告正在增加，藥物敏感性試驗的重要性日益凸顯3)。
Rahman等人（2025）報告了一例農業外傷後諾卡菌角膜炎病例，在初期抗真菌藥物錯誤治療一個月後，轉為以2%阿米卡星為主的標靶治療，5天內病情顯著改善。潰瘍在3週內癒合，最終視力為6/182)。
未來，需要建立基於證據的諾卡菌眼感染標準化治療方案1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Claudia MA, Zuhria I. A complex case of Nocardia keratitis: challenges in diagnosis and therapy. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2025;67:e19.
- Rahman S, Anwar I, Asma Zafrullah T, et al. An interesting case of ocular nocardiosis mistaken as a fungal corneal ulcer. Cureus. 2025;17(11):e96672.
- Chang EL, Chu RL, Wittpenn JR, Perry HD. Nocardia keratitis mimicking superior limbic keratoconjunctivitis and herpes simplex virus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101030.
- Bellala MM, Tandra PS, Bagga B, Madduri B. Nocardia keratitis presenting as an anterior chamber ball of exudates and its management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251647.
- 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
- American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.