النوكارديا (Nocardia) هي بكتيريا خيطية متفرعة، هوائية، إيجابية الجرام، غير متحركة، تنتمي إلى رتبة الشعيات (Actinomycetales). كانت تُصنف سابقًا ضمن الفطريات، لكنها الآن تُعرف كبكتيريا حقيقية. يقل قطرها عن 1.5 ميكرومتر، ويوجد ما لا يقل عن 12 نوعًا معترفًا بها. أكثر الأنواع شيوعًا في التهابات القرنية هو N. asteroides3).
تتواجد النوكارديا في التربة والطين والغبار والنباتات المتحللة، وتنتشر في جميع أنحاء العالم. لا توجد في الفلورا الطبيعية للعين أو الجهاز التنفسي. N. asteroides أكثر شيوعًا في المناطق المعتدلة، بينما N. brasiliensis أكثر شيوعًا في المناطق الاستوائية وشبه الاستوائية.
تشمل عدوى العين بالنوكارديا: التهاب القرنية، التهاب الصلبة، التهاب الملتحمة، التهاب القنوات الدمعية، التهاب الكيس الدمعي، التهاب النسيج الخلوي المداري، والتهاب باطن العين، لكن التهاب القرنية هو الأكثر شيوعًا. نسبة انتشاره بين جميع التهابات القرنية الميكروبية أقل من 2%1). في دراسة علاجية كبيرة متعددة المراكز (SCUT)، شكلت النوكارديا 11.5% بين مجموعة مرضى من جنوب الهند6).
من المهم سريريًا أنها لا تستجيب للأدوية الشائعة الأولى لالتهاب القرنية البكتيري مثل الفلوروكينولونات.
النوكارديا هي بكتيريا خيطية متفرعة كانت تُصنف سابقًا ضمن الفطريات، والصورة السريرية لالتهاب القرنية تشبه التهاب القرنية الفطري من حيث التسلل البقعي والآفات الساتلية والمسار البطيء. لكن يمكن تمييزها عن الفطريات بإظهارها خيوطًا متفرعة إيجابية الجرام ومقاومة ضعيفة للحمض. لا تُكشف العناصر الفطرية بصبغة KOH1)2).
عادةً ما يكون مسار عدوى العين بالنوكارديا طويلاً.
العلامات النمطية
ارتشاح إكليلي (على شكل إكليل): ارتشاحات سطحية صفراء بحجم رأس الدبوس مرتبة بشكل حلقي. نمط مميز يشير إلى الإمراضية1).
آفات ساتلية: ارتشاحات صغيرة متناثرة حول الآفة الرئيسية.
تقيح الغرفة الأمامية: مصحوب بتفاعل الغرفة الأمامية، وعادة ما يوجد تقيح.
عيب ظهاري: تتضرر الظهارة القرنية فوق الارتشاح، وتكون إيجابية للفلوريسئين.
العلامات غير النمطية
عيب ظهاري شجيري كاذب: يحاكي التهاب القرنية الهربسي3).
النمط المحدود بالقرنية العلوية: قد يُشخص خطأً على أنه التهاب القرنية والملتحمة الحوفي العلوي (SLK)3).
كرة الإفرازات في الغرفة الأمامية (AC ball): علامة نادرة في الحالات الشديدة4).
أوعية دموية قرنية جديدة: تظهر في المحيط في الحالات المزمنة.
يقع الارتشاح بشكل رئيسي في السدى الأمامي، ويشمل الظهارة والنسيج تحت الظهاري. عادة ما تكون السدى المحيطة شفافة. قد ينخفض الإحساس القرني.
عادةً ما يكون على شكل ارتشاح سطحي بحجم رأس الدبوس أصفر-أبيض مرتب على شكل إكليل (wreath-like) مع آفات قمرية. ومع ذلك، قد يظهر بشكل سريري غير نمطي مثل عيوب تشبه التغصنات الكاذبة أو نوع موضعي علوي يشبه التهاب الملتحمة الحليمي العملاق (SLK)، مما يجعل التمييز بين التهاب القرنية الفطري والهربسي صعبًا في بعض الحالات 3).
النوكارديا هي بكتيريا شعاعية تعيش في التربة، وتسبب التهاب القرنية المرتبط باستخدام العدسات اللاصقة أو الإصابات 5). تذكر الإرشادات أنها تسبب ارتشاحًا شاحبًا غير واضح الحدود 5).
المعيار الذهبي للتشخيص هو كشط (scraping) آفة القرنية.
النوكارديا ليست حساسة لعوامل تثبيط النمو، وتنمو هوائيًا كمستعمرات بيضاء صغيرة جافة على أطباق الآغار الدموي، آغار الشوكولاتة، وآغار سابورو دكستروز. تنمو عادةً خلال 48-72 ساعة، ولكن قد تحتاج إلى 7 أيام1). قد يُخلط بينها وبين الملوثات بسبب مظهر المستعمرات البيضاء المتكلسة، لكن النوكارديا ليست ملوثًا شائعًا، لذا فإن عزلها يُعتبر دائمًا ذا دلالة.
يتيح مطياف الكتلة MALDI-TOF، والفحوصات القائمة على PCR، وتسلسل جين 16S rRNA التعرف السريع على مستوى النوع وتحديد السلالات المقاومة.
التشخيصات التفريقية الرئيسية لالتهاب القرنية النوكاردي:
النوكارديا هي بكتيريا بطيئة النمو والتكاثر، وعادةً ما يمكن زراعتها خلال 48-72 ساعة، ولكن قد يستغرق عزلها من العينات السريرية 7 أيام أو أكثر 1). هذا النمو البطيء يساهم في تأخير التشخيص. التقنيات التشخيصية الحديثة مثل MALDI-TOF وPCR تتيح تحديدًا سريعًا.
أفاد Claudia وآخرون (2025) عن حالة التهاب قرنية نوكارديا لرجل يبلغ من العمر 41 عامًا، حيث لوحظ وجود ارتشاح تاجي وقيح في الغرفة الأمامية، وعولج بحقن أميكاسين تحت الملتحمة وقطرات توبراميسين موضعية. بعد شهر، اختفى القيح تمامًا، لكن بقي عتامة القرنية وأوعية دموية جديدة، مما استدعى النظر في زراعة القرنية 1).
أفاد Chang وآخرون (2021) عن حالة التهاب قرنية نوكارديا لمستخدم عدسات لاصقة يبلغ من العمر 41 عامًا. تم تشخيصه خطأً على أنه التهاب القرنية والملتحمة الفوقي أو التهاب القرنية الهربسي البسيط، وتلقى علاجات خاطئة متعددة على مدى 3 أشهر. بعد تحديد N. asteroides في المزرعة، وُجد أنه مقاوم للأميكاسين، فعولج بتريميثوبريم/سلفاميثوكسازول (SEPTRA) موضعيًا بتركيز 80 ملغم/مل، وتحسن سريريًا خلال 3 أيام. كانت حدة البصر النهائية 20/30 3).
أفاد Bellala وآخرون (2023) عن حالة التهاب قرنية نوكارديا لرجل في الأربعينيات من عمره، لم يستجب للأميكاسين الموضعي وشكل كرة إفرازية في الغرفة الأمامية. أدت إضافة سلفاميثوكسازول/تريميثوبريم الفموي (800/160 ملغم مرتين يوميًا) إلى تحسن كبير، وشفاء تام خلال شهر. يصل التركيز العلاجي للـST الفموي إلى الخلط المائي والجسم الزجاجي حتى في العين غير الملتهبة، مما يجعله مفيدًا في الحالات المصحوبة بآفات داخل الغرفة الأمامية 4).
كعلاج أولي قبل تحديد العامل الممرض، في الحالات الشديدة يتم الجمع بين دواءين من مجموعة الفلوروكينولونات والسيفيمات والأمينوغليكوزيدات 5). إذا كان هناك اشتباه في النوكارديا، يتم استخدام تركيبة تحتوي على الأميكاسين.
في التهاب القرنية الجرثومي، إذا كان هناك اشتباه في وجود الأكانثاميبا أو النوكارديا أو الفطريات، يجب تجنب استخدام الكورتيكوستيرويدات 6).
أظهر تحليل المجموعة الفرعية لـ SCUT أن استخدام الستيرويدات في التهاب القرنية النوكاردي يرتبط بتدهور حدة البصر، وكانت النتائج مماثلة بعد 12 شهرًا من المتابعة 6). من ناحية أخرى، في التهاب القرنية الجرثومي غير النوكاردي، أدت إضافة الستيرويدات في غضون 2-3 أيام من بدء المضادات الحيوية إلى تحسن بمقدار سطر واحد في حدة البصر عند 3 أشهر 6).
عادةً ما يتم التحكم في التهاب القرنية النوكاردي بشكل كافٍ بالعلاج الطبي. يتم النظر في العلاج الجراحي في الحالات التالية:
الخيارات الجراحية: استئصال القرنية الطبقي العلاجي، زرع القرنية كامل السمك، تغطية الملتحمة.
بالنسبة لالتهاب القرنية بالنوكارديا المقاوم للأميكاسين، يعتبر تريميثوبريم-سلفاميثوكسازول (ST) بديلاً فعالاً. يمكن استخدام المحلول الحقني (80 ملغم/مل سلفاميثوكسازول + 16 ملغم/مل تريميثوبريم) مباشرة كقطرات للعين 3). التأثير التآزري بين الدوائين يقلل من MIC مقارنة باستخدام كل دواء بمفرده. كما أن تناوله عن طريق الفم يصل إلى تركيزات علاجية في الخلط المائي والجسم الزجاجي 4).
نمو وتكاثر النوكارديا بطيء، ولا يسبب عدوى حادة فور الغزو. يمكن لهذه البكتيريا أن تصيب الأفراد الأصحاء، مما يشير إلى أن عوامل الضراوة الخاصة بالبكتيريا تلعب دورًا.
في نموذج الأرانب لالتهاب القرنية بالنوكارديا، لوحظت آفات حبيبية كبيرة تمتد إلى الحجرة الأمامية في مجموعة العلاج بالستيرويد الموضعي. لم يلاحظ هذا الامتداد في المجموعة غير المعالجة بالستيرويد. يُعتقد أن الستيرويدات تثبط الاستجابة المناعية للمضيف وتعزز امتداد النوكارديا إلى الحجرة الأمامية 4).
تتيح التقنيات البيولوجية الجزيئية مثل مطياف الكتلة MALDI-TOF، والفحوصات القائمة على PCR، وتسلسل الجيل التالي (NGS) التعرف السريع على النوكارديا على مستوى النوع. يمكن لهذه التقنيات تقليل الوقت اللازم للتعرف بشكل كبير مقارنة بطرق الزرع التقليدية التي تستغرق عدة أيام إلى أسبوع.
تتزايد التقارير عن النوكارديا المقاومة للأميكاسين، مما يزيد من أهمية اختبار الحساسية للأدوية3).
أبلغ رحمن وآخرون (2025) عن حالة التهاب قرنية نوكاردي بعد إصابة زراعية، حيث بعد علاج خاطئ بمضادات الفطريات لمدة شهر، أدى التحول إلى العلاج المستهدف بالأميكاسين 2% إلى تحسن كبير خلال 5 أيام. التئم القرحة في 3 أسابيع، وكانت حدة البصر النهائية 6/182).
في المستقبل، هناك حاجة إلى وضع بروتوكولات علاجية موحدة قائمة على الأدلة لعدوى العين بالنوكارديا1).
