Nocardia, Actinomycetales takımına ait aerobik, Gram pozitif, hareketsiz, dallanmış ipliksi bir bakteridir. Başlangıçta mantar olarak sınıflandırılmış olsa da şimdi gerçek bir bakteri olarak kabul edilmektedir. Çapı 1.5 μm’den küçüktür ve en az 12 onaylanmış türü vardır. Kornea enfeksiyonunun en yaygın nedeni N. asteroides’tir 3).
Nocardia toprak, çamur, toz ve çürümüş bitkilerde bulunur ve dünya çapında yaygındır. Göz veya solunum yollarının normal florasında bulunmaz. N. asteroides ılıman bölgelerde, N. brasiliensis ise tropikal ve subtropikal bölgelerde daha sıktır.
Nocardia göz enfeksiyonları keratit, sklerit, konjonktivit, kanalikülit, dakriyosistit, orbital selülit ve endoftalmiti içerir, ancak en sık görüleni kornea enfeksiyonudur. Tüm mikrobiyal keratitler içinde prevalansı %2’nin altındadır 1). Büyük çok merkezli prospektif bir tedavi çalışmasında (SCUT), ağırlıklı olarak Güney Hindistanlı hastalarda Nocardia %11.5 oranında bulunmuştur 6).
Florokinolonlar gibi bakteriyel keratit için yaygın birinci basamak ilaçlara yanıt vermemesi klinik olarak önemlidir.
Nocardia başlangıçta mantar olarak sınıflandırılmış dallanmış ipliksi bir bakteridir ve keratitin klinik görünümü de benekli infiltratlar, uydu lezyonlar ve yavaş seyir gibi fungal keratite benzer. Ancak Gram boyamada pozitif dallanmış filamentler gösterir ve zayıf aside dirençlidir, bu da mantarlardan ayırt edilmesini sağlar. KOH boyamada mantar elemanları saptanmaz 1)2).
Nocardia göz enfeksiyonu genellikle uzun süreli bir seyir izler.
Tipik Bulgular
Çelenk benzeri (wreath-like) infiltrasyon: Sarı-beyaz, toplu iğne başı büyüklüğünde yüzeyel infiltrasyonların halkasal dizilimi. Patojeniteyi gösteren karakteristik patern 1).
Uydu lezyonlar: Ana lezyon çevresinde dağınık küçük infiltrasyonlar.
Hipopiyon: Ön kamara reaksiyonu ile birlikte, genellikle hipopiyon görülür.
Epitel defekti: İnfiltrasyon üzerindeki kornea epiteli hasarlanır ve floresein pozitif olur.
Atipik Bulgular
Psödodendritik epitel defekti: Herpetik keratiti taklit eder 3).
Üst kornea sınırlı tip: Üst limbik keratokonjonktivit (SLK) ile karışabilir 3).
Ön kamara eksüda topu (AC ball): Ağır vakalarda nadir görülen bulgu 4).
Korneal neovaskülarizasyon: Kronik seyirde periferde ortaya çıkar.
İnfiltrasyon esas olarak ön stromadadır ve epitel ile subepitelyal dokuyu içerir. Çevre stroma genellikle saydamdır. Kornea duyarlılığı azalabilir.
Tipik olarak, sarı-beyaz, toplu iğne başı büyüklüğünde yüzeyel infiltratlar çelenk benzeri (wreath-like) bir düzende dizilir ve uydu lezyonları eşlik eder. Ancak psödodendritik defekt veya SLK benzeri üst limbal lokalizasyon gibi atipik klinik tablolar da görülebilir ve fungal keratit ile herpetik keratitten ayırt edilmesi zor olabilir3).
Nokardiya toprakta yaşayan bir aktinomiset olup, kontakt lens kullanımı veya travma ile ilişkili olarak keratit geliştirir5). Kılavuzlarda sınırları belirsiz soluk infiltrasyon odakları oluşturduğu belirtilmiştir5).
Tanının altın standardı, kornea lezyonundan kazıma (scraping) yapılmasıdır.
Nocardia, büyüme inhibitör faktörlerine duyarlı değildir ve kanlı agar, çikolata agar ve Sabouraud dekstroz agarda aerobik olarak küçük, beyaz, kuru koloniler halinde ürer. Genellikle 48-72 saatte ürer, ancak bazen 7 günlük kültür gerekebilir1). Agardaki kalsifikasyonlu beyaz koloni görünümü nedeniyle kontaminan olarak yanlış değerlendirilebilir, ancak Nocardia yaygın bir kontaminan değildir, bu nedenle izolasyonu her zaman anlamlı kabul edilir.
MALDI-TOF kütle spektrometrisi, PCR tabanlı testler ve 16S rRNA gen dizilemesi, tür düzeyinde tanımlama ve dirençli suşların hızlı tespitini sağlar.
Nocardia keratitinin başlıca ayırıcı tanıları:
Nocardia, büyüme ve çoğalma hızı yavaş olan bir bakteridir ve genellikle 48-72 saatte kültürlenebilir, ancak klinik örneklerden izolasyonu 7 gün veya daha uzun sürebilir1). Bu yavaş büyüme hızı tanıda gecikmeye neden olan faktörlerden biridir. MALDI-TOF ve PCR gibi modern tanı teknikleri hızlı tanımlamayı mümkün kılmaktadır.
Claudia ve ark. (2025), 41 yaşında bir erkekte koronal infiltrasyon ve hipopiyon ile seyreden bir Nocardia keratiti vakasını subkonjonktival amikasin ve topikal tobramisin ile tedavi etti. Bir ay sonra hipopiyon tamamen kayboldu, ancak korneal lökoma ve neovaskülarizasyon kaldı ve kornea nakli değerlendirildi1).
Chang ve ark. (2021), kontakt lens kullanan 41 yaşında bir erkekte Nocardia keratiti bildirdi. SLK veya herpes simpleks keratiti olarak yanlış teşhis edildi ve 3 ay boyunca birden fazla yanlış tedavi uygulandı. Kültürde N. asteroides tanımlandı ve amikasine dirençli olduğu görüldü, bu nedenle topikal trimetoprim-sülfametoksazol (SEPTRA) 80 mg/mL ile tedavi edildi ve 3 günde klinik iyileşme sağlandı. Nihai görme 20/30 idi3).
Bellala ve ark. (2023), 40’lı yaşlarda bir erkekte topikal amikasine yanıt vermeyen ve ön kamarada eksüdatif top (AC ball) oluşturan bir Nocardia keratiti vakası bildirdi. Oral sülfametoksazol-trimetoprim (800/160 mg günde iki kez) eklenmesiyle dramatik iyileşme sağlandı ve bir ayda tam iyileşme gerçekleşti. Oral ST, iltihaplı olmayan gözde bile aköz hümör ve vitreusta terapötik konsantrasyonlara ulaştığı için ön kamara tutulumu olan vakalarda faydalıdır4).
Etken tanımlanmadan önceki erken tedavide, ağır vakalarda florokinolon, sefem ve aminoglikozid gruplarından iki ilaç kombine edilir 5). Nokardiya şüphesi varsa amikasin içeren bir kombinasyon tercih edilir.
Bakteriyel keratitte akantamoeba, nokardiya veya mantar şüphesi varsa kortikosteroid kullanımından kaçınılmalıdır 6).
SCUT alt grup analizinde, nokardiya keratitinde steroid kullanımı daha kötü görme prognozu ile ilişkiliydi ve 12 aylık takipte de benzer sonuçlar elde edildi 6). Diğer yandan, nokardiya dışı bakteriyel keratitlerde antibiyotik başlangıcından 2-3 gün sonra steroid eklenmesi 3. ayda bir sıra daha iyi görme keskinliği sağladı 6).
Nokardiya keratiti genellikle medikal tedavi ile yeterince kontrol edilir. Aşağıdaki durumlarda cerrahi tedavi düşünülür:
Cerrahi seçenekler: Terapötik lameller keratektomi, tam kat kornea nakli, konjonktival flep.
Amikasin dirençli nokardiya keratitinde trimetoprim-sülfametoksazol (ST) etkili bir alternatiftir. Enjeksiyonluk çözelti (80 mg/mL sülfametoksazol + 16 mg/mL trimetoprim) doğrudan göz damlası olarak kullanılabilir3). İki ilacın sinerjik etkisi, tek başına kullanıma göre MİK’i düşürür. Oral uygulama da aköz hümör ve vitreusta terapötik konsantrasyonlara ulaşır4).
Nokardiya’nın büyümesi ve çoğalması yavaştır ve invazyondan hemen sonra fulminan bir enfeksiyona neden olmaz. Bu bakteri sağlıklı bireyleri de enfekte edebildiğinden, bakteri hücresinin kendisindeki virülans faktörlerinin rol oynadığı düşünülmektedir.
Nokardiya keratitinin tavşan modelinde, topikal steroid tedavisi alan grupta ön kamaraya yayılan daha büyük granülomatöz lezyonlar gözlenmiştir. Steroid almayan grupta bu yayılım görülmemiştir. Steroidlerin konak bağışıklık yanıtını baskılayarak nokardiya’nın ön kamaraya yayılımını kolaylaştırdığı düşünülmektedir4).
MALDI-TOF kütle spektrometrisi, PCR tabanlı testler ve yeni nesil dizileme (NGS) gibi moleküler biyoloji yöntemleri, nokardiya’nın tür düzeyinde hızlı tanımlanmasını mümkün kılmaktadır. Geleneksel kültür yöntemleri birkaç gün ila bir hafta sürerken, bu teknikler tanımlama süresini önemli ölçüde kısaltabilir.
Amikasine dirençli nokardiya raporları artmaktadır ve ilaç duyarlılık testinin önemi giderek artmaktadır3).
Rahman ve ark. (2025), tarımsal travma sonrası nokardiya keratiti olgusunda, bir aylık yanlış antifungal tedaviden sonra, %2 amikasin merkezli hedefe yönelik tedaviye geçilerek 5 gün içinde dramatik iyileşme elde etmiştir. Ülser 3 haftada iyileşmiş ve son görme keskinliği 6/18 olmuştur2).
Gelecekte, nokardiya göz enfeksiyonları için kanıta dayalı standart tedavi protokollerinin oluşturulması gerekmektedir1).
