Metamfetamin kaynaklı keratit (MIK), metamfetamin kötüye kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan korneanın inflamatuar bir hastalığıdır. İlk olarak 1996 yılında Poulsen ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir.
Metamfetamin güçlü bir merkezi sinir sistemi uyarıcısıdır ve oral alım, intravenöz enjeksiyon, sigara içme ve inhalasyon yoluyla kullanılır. Kornea üzerindeki doğrudan farmakolojik etkiler, karışımdaki maddelerin kimyasal toksisitesi ve davranışsal faktörler birleşerek kornea hasarına neden olur.
MIK, normal enfeksiyöz keratite kıyasla daha belirgin nörotrofik özellikler gösterir. Kornea ülseri sıklıkla ilerleyicidir ve büyük infiltrasyon, stromal nekroz ve şiddetli incelme ile karakterizedir. Yüksek oranda enfeksiyöz keratit eşlik eder ve güçlendirilmiş antibiyotiklerle agresif tedaviye rağmen hızlı kornea erimesi ve perforasyonu görülebilir 1).
MIK, normal enfeksiyöz keratite kıyasla daha güçlü nörotrofik özelliklere sahiptir. Kornea duyusu kaybolduğu için subjektif semptomlar azdır ve başvuru gecikir. Ayrıca kornea erimesi hızla ilerler ve sıklıkla tedaviye dirençlidir 1). Çoğu vakada enfeksiyöz keratit eşlik eder ve her ikisinin bulguları örtüşür.
Görme azalması sıklıkla ana şikayettir. Yabancı cisim hissi, hiperemi, sulanma ve fotofobi görülür. Ancak kornea duyusu azaldığı için göz ağrısı hafif olabilir.
Hafif-orta dereceli bulgular ve şiddetli olgulardaki bulgular aşağıdaki gibi ayrılır.
Hafif-Orta
Göz kapağı ödemi: Hiperemi eşlik eder.
Kornea epitel defekti: Noktasal kornea erozyonundan yaygın epitel defektine kadar.
Kornea stromal infiltrasyonu: Beyaz bulanıklık şeklinde görülür. Floresein boyama ile değerlendirilir.
Kornea duyusu kaybı: Cochet-Bonnet kornea estezimetresi ile doğrulanır. Nörotrofik keratopatinin karakteristiğidir.
Hipopiyon: Ön kamarada inflamasyonun yayılımını gösterir.
Şiddetli
Stromal nekroz: Kornea stromasının erimesi eşlik eder.
Kornea incelmesi: Ön segment optik koherens tomografi (OCT) ile değerlendirilir.
Desmatosel: Perforasyon öncesi durum. Acil müdahale gerektirir.
Kornea perforasyonu: Doku yapıştırıcısı veya terapötik kornea nakli endikasyonu oluşturur.
Endoftalmi: Enfeksiyonun göz içine yayılması durumunda ortaya çıkar 1).
Huang ve ark. (2022), metamfetamin kullanım bozukluğu olan iki olgu bildirmiştir 1). Olgu 1, tip 1 diyabet ve kronik metamfetamin kullanım öyküsü olan 26 yaşında bir erkekti ve Staphylococcus aureus ile Streptococcus viridans’a bağlı kornea ülseri ile başvurdu. Tedavi uyumsuzluğu ve sürekli göz ovuşturma nedeniyle son görme keskinliği sağ gözde el hareketi, sol gözde ışık hissi düzeyine düştü. Olgu 2, GVHD’ye bağlı kuru göz ve metamfetamin kullanım öyküsü olan 44 yaşında bir kadındı ve yaygın kornea infiltrasyonu ve hifema ile başvurdu. Acil kornea nakli ve vitrektomi yapıldı, ancak Streptococcus pyogenes’e bağlı enfeksiyon ilerledi ve sonuçta gözün çıkarılmasına yol açtı 1).
MIK’in patofizyolojisi birden fazla mekanizmayı içerir.
Sigara içmenin (buz olarak adlandırılan kristal metamfetaminin içilmesi) kornea ülseri riskini en fazla artırdığı bildirilmiştir. Dumandaki metamfetamin hidroklorür korneaya doğrudan temas ederek kimyasal ve termal yanıklara neden olur. Bununla birlikte, intravenöz enjeksiyon veya inhalasyon gibi diğer yollarla da kornea hasarı oluşabilir.
MIK klinik tanıya dayanır. Metamfetamin kullanım öyküsü ve karakteristik göz bulgularının kombinasyonu ile teşhis edilir.
Ayrıntılı ilaç kullanım öyküsü (kullanım sıklığı, uygulama yolu, son kullanım zamanı) en önemli faktördür. Kontakt lens kullanım öyküsü, geçmiş keratit öyküsü ve sistemik hastalıkların varlığı da sorgulanır.
Enfeksiyöz keratit komplikasyonundan şüpheleniliyorsa kornea kazıntısı alınır. Yayma (Giemsa ve Gram boyama) ve kültür yapılır; bakteri, mantar, HSV/suçiçeği-zoster virüsü ve Acanthamoeba açısından değerlendirilir. Kültür sonuçlarına göre antibiyotik ayarlanır.
Antibiyotik seçimi kornea hasarının şiddetine dayanır.
| Şiddet | Antibiyotik | Uygulama Sıklığı |
|---|---|---|
| Şiddetli | Güçlendirilmiş Vankomisin + Güçlendirilmiş Tobramisin | Saat başı |
| Orta | Moksifloksasin gibi florokinolon | Saat başı |
| Hafif | Florokinolon | 2-4 saatte bir |
Kültür ve duyarlılık testi sonuçlarına göre antibiyotik ayarlanır. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan ve atipik patojenler dışlandıktan sonra steroid damlaların dikkatli kullanımı düşünülür.
Keratitin şiddeti ve eşlik eden davranışsal/psikiyatrik komorbiditelere bağlı olarak prognoz ihtiyatlıdır. Tedavi uyumsuzluğu ve devam eden madde kullanımı sonuçları kötüleştirir1). Ağır vakalarda kornea skarına bağlı görme kaybı kalıcı olabilir ve endoftalmit gelişip gözün alınmasını gerektiren vakalar bildirilmiştir1).
MIK’in patofizyolojisi multifaktöriyeldir ve aşağıdaki mekanizmalar birbiriyle ilişkilidir.
Vazokonstriksiyon ve Oküler Kan Akımı Bozukluğu: Metamfetamin, katekolamin salınımını hızlandırarak güçlü bir sempatik stimülasyon etkisine sahiptir. Vazokonstriksiyona bağlı oküler kan akımının azalması, kornea dokusunda iskemiye neden olur1). Limbus kök hücre bölgesindeki iskemi, diffüz kornea opasitesi olarak ortaya çıkabilir1).
Nörotrofik Keratopati: Metamfetamin kullanımına bağlı dopamin ve serotonin düzensizliği, kornea sinirlerine zarar verir. Kornea duyusunun kaybı, göz kırpma refleksini azaltır ve gözyaşı tabakasının dengesizleşmesine, epitel döngüsünün bozulmasına ve kornea yara iyileşmesinde gecikmeye yol açar1). Kornea duyusunun azalması, enfeksiyona yatkınlığı artırarak enfeksiyöz keratit komplikasyonuna neden olur.
Kornea Epitel Bariyerinin Bozulması: Ağrı eşiğinin yükselmesine bağlı göz kırpma refleksinin baskılanması, seyrelticiler ve üretim yan ürünlerinin doğrudan teması ve tekrarlayan mekanik göz ovuşturma, kornea epiteline zarar verir. Epitel bariyerinin bozulması, mikroorganizmaların girişini kolaylaştırarak sekonder enfeksiyon için bir zemin oluşturur.
Enfeksiyonun Örtüşmesi: Birçok vakada başta gram-pozitif koklar olmak üzere bakteriyel enfeksiyon eşlik eder1). Kötü hijyen koşulları, bağışıklık fonksiyonunun azalması ve korneanın kırılganlığı enfeksiyon riskini artırır. Enfeksiyöz keratit ve MIK’e özgü kornea hasarı örtüştüğü için, kornea hasarının hangisinden kaynaklandığını belirlemek bazen zordur.
MIK ile ilgili kanıtlar esas olarak vaka raporları ve küçük ölçekli vaka serilerine dayanmaktadır ve büyük ölçekli klinik çalışmalar mevcut değildir.
Huang ve ark. (2022), metamfetamin kullanım bozukluğuna bağlı oküler komplikasyonlar olarak keratit ve endoftalmit içeren iki vaka bildirmiş ve metamfetamin kullanımı ile akut kornea bulguları arasındaki zamansal ilişki ve farmakolojik etki mekanizması nedeniyle ikisi arasında ciddi bir ilişki olduğunu vurgulamıştır1).
MIK’in patofizyolojisinin daha fazla aydınlatılması ve önleme ve tedavi stratejilerinin geliştirilmesi gelecekteki zorluklardır. Toplum düzeyinde eğitim ve farkındalık faaliyetleri ile zarar azaltma stratejileri (el yıkama eğitimi ve göz ovuşturmaktan kaçınma) önleyici müdahaleler olarak önerilmektedir. Madde bağımlılığı tedavisi ve göz bakımı arasında multidisipliner iş birliği modelinin oluşturulması da gerekmektedir.
- Huang Y, Chundury RV, Timperley BD, Terp PA, Krueger RR, Yeh S. Ophthalmic complications associated with methamphetamine use disorder. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101464.
