Метамфетамин-индуцированный кератит (MIK) — это воспалительное заболевание роговицы, вызванное злоупотреблением метамфетамином. Впервые был описан Poulsen и соавт. в 1996 году.
Метамфетамин является мощным стимулятором центральной нервной системы, который принимается перорально, внутривенно, путем курения или ингаляции. Повреждение роговицы возникает в результате комбинации прямого фармакологического действия на роговицу, химической токсичности примесей и поведенческих факторов.
MIK демонстрирует более выраженные нейротрофические черты по сравнению с обычным инфекционным кератитом. Язва роговицы часто прогрессирует, характеризуется большим инфильтратом, некрозом стромы и выраженным истончением. Часто сопровождается инфекционным кератитом и, несмотря на агрессивную антибиотикотерапию, может привести к быстрому расплавлению роговицы или перфорации 1).
MIK имеет более сильные нейротрофические черты по сравнению с обычным инфекционным кератитом. Из-за потери чувствительности роговицы субъективные симптомы скудны, и обращение за медицинской помощью часто происходит с опозданием. Кроме того, расплавление роговицы прогрессирует быстро и часто устойчиво к лечению 1). Часто сопровождается инфекционным кератитом, и признаки обоих заболеваний перекрываются.
Снижение остроты зрения является частой жалобой. Наблюдаются ощущение инородного тела, гиперемия, слезотечение и светобоязнь. Однако из-за снижения чувствительности роговицы боль в глазу может быть легкой.
Признаки легкой и средней степени тяжести и признаки тяжелых случаев разделяются следующим образом.
Легкая и средняя степень
Отек век: сопровождается гиперемией.
Дефект эпителия роговицы: от точечной эрозии до обширного дефекта эпителия.
Инфильтрация стромы роговицы: проявляется белым помутнением. Оценивается с помощью флуоресцеинового окрашивания.
Потеря чувствительности роговицы: подтверждается с помощью эстезиометра роговицы Кошэ-Бонне. Характерно для нейротрофической кератопатии.
Гипопион: указывает на распространение воспаления в переднюю камеру.
Тяжелая степень
Некроз стромы: сопровождается расплавлением стромы роговицы.
Истончение роговицы: оценивается с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка.
Десцеметоцеле: состояние перед перфорацией. Требует экстренного вмешательства.
Перфорация роговицы: показание для тканевого клея или лечебной кератопластики.
Эндофтальмит: возникает при распространении инфекции внутрь глаза1).
Huang и соавт. (2022) сообщили о двух случаях расстройства, связанного с употреблением метамфетамина1). Случай 1: мужчина 26 лет с сахарным диабетом 1 типа и хроническим употреблением метамфетамина, язва роговицы, вызванная Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans. Из-за плохой приверженности лечению и постоянного трения глаз острота зрения снизилась до движения руки справа и светоощущения слева. Случай 2: женщина 44 лет с синдромом сухого глаза, связанным с РТПХ, и употреблением метамфетамина, диффузная инфильтрация роговицы и гипопион. Проведены экстренная кератопластика и витрэктомия, но инфекция Streptococcus pyogenes прогрессировала, что привело к энуклеации1).
Патогенез MIK включает несколько комбинированных механизмов.
Сообщается, что курение (курение кристаллического метамфетамина, называемого «лёд») наиболее сильно повышает риск язвы роговицы. Гидрохлорид метамфетамина, содержащийся в дыме, напрямую контактирует с роговицей, вызывая химические и термические ожоги. Однако другие пути, такие как внутривенная инъекция или ингаляция, также могут привести к повреждению роговицы.
МИК основывается на клиническом диагнозе. Диагноз ставится на основании сочетания анамнеза употребления метамфетамина и характерных глазных признаков.
Детальный анамнез употребления наркотиков (частота, путь введения, дата последнего употребления) является наиболее важным фактором. Также проверьте историю ношения контактных линз, наличие в анамнезе кератита и системных заболеваний.
При подозрении на сопутствующий инфекционный кератит возьмите соскоб роговицы. Проведите микроскопию мазка (окраска по Гимзе и окраска по Граму) и культуральное исследование для оценки наличия бактерий, грибов, HSV/вируса ветряной оспы-опоясывающего лишая и акантамебы. Корректируйте антибиотики на основе результатов посева.
Выбор антибиотика основан на тяжести повреждения роговицы.
| Тяжесть | Антибиотик | Частота введения |
|---|---|---|
| Тяжелая | Усиленный ванкомицин + усиленный тобрамицин | Каждый час |
| Средняя | Фторхинолон (например, моксифлоксацин) | Каждый час |
| Легкая | Фторхинолон | Каждые 2–4 часа |
Корректировать антибиотики на основе результатов посева и теста на чувствительность. После контроля инфекции, если атипичные возбудители исключены, рассмотреть осторожное применение стероидных глазных капель.
Прогноз осторожный из-за тяжести кератита и наличия поведенческих и психологических сопутствующих заболеваний. Плохая приверженность лечению и продолжающееся употребление наркотиков ухудшают исход1). В тяжелых случаях может сохраняться нарушение зрения из-за рубцевания роговицы, а также сообщалось о случаях эндофтальмита, потребовавших энуклеации1).
Патология MIK многофакторна, при этом следующие механизмы взаимосвязаны.
Вазоконстрикция и нарушение глазного кровотока: Метамфетамин способствует высвобождению катехоламинов и обладает сильным симпатомиметическим действием. Снижение глазного кровотока из-за вазоконстрикции вызывает ишемию ткани роговицы 1). Ишемия области лимбальных стволовых клеток может проявляться в виде диффузного помутнения роговицы 1).
Нейротрофическая кератопатия: Дисрегуляция дофамина и серотонина, вызванная употреблением метамфетамина, повреждает нервы роговицы. Потеря чувствительности роговицы снижает рефлекс моргания, что приводит к нестабильности слезной пленки, нарушению обновления эпителия и замедлению заживления ран роговицы 1). Снижение чувствительности роговицы повышает восприимчивость к инфекциям и приводит к инфекционным кератитам.
Нарушение барьера эпителия роговицы: Повышение болевого порога подавляет рефлекс моргания, прямой контакт с разбавителями или побочными продуктами производства, а также повторное механическое трение глаз повреждают эпителий роговицы. Нарушение эпителиального барьера облегчает проникновение микроорганизмов и создает благоприятную среду для вторичных инфекций.
Наслоение инфекций: Во многих случаях присоединяется бактериальная инфекция, в том числе грамположительными кокками 1). Ухудшение гигиенических условий, снижение иммунной функции и хрупкость роговицы повышают риск инфекции. Инфекционный кератит и специфическое повреждение роговицы при MIK накладываются друг на друга, что иногда затрудняет определение причины повреждения роговицы.
Доказательства по MIK в основном основаны на отчетах о случаях и небольших сериях случаев; крупномасштабных клинических испытаний не существует.
Huang и соавт. (2022) сообщили о двух случаях кератита и эндофтальмита как глазных осложнений, связанных с расстройством употребления метамфетамина, и подчеркнули временную связь между употреблением метамфетамина и острыми находками на роговице, а также фармакологический механизм действия, указывающий на серьезную связь между ними 1).
Дальнейшее выяснение патофизиологии MIK и разработка стратегий профилактики и лечения являются будущими задачами. Образовательные и просветительские мероприятия на уровне сообщества, а также стратегии снижения вреда (обучение мытью рук, избегание трения глаз) предлагаются в качестве профилактических вмешательств. Также требуется создание многопрофильных моделей сотрудничества между лечением наркозависимости и офтальмологической помощью.
- Huang Y, Chundury RV, Timperley BD, Terp PA, Krueger RR, Yeh S. Ophthalmic complications associated with methamphetamine use disorder. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101464.
