La cheratite indotta da metanfetamina (methamphetamine-induced keratitis: MIK) è una malattia infiammatoria della cornea causata dall’abuso di metanfetamina. È stata riportata per la prima volta da Poulsen et al. nel 1996.
La metanfetamina è un potente stimolante del sistema nervoso centrale, assunto per via orale, endovenosa, fumata o inalata. Il danno corneale deriva da una combinazione di effetti farmacologici diretti sulla cornea, tossicità chimica dei contaminanti e fattori comportamentali.
La MIK mostra caratteristiche neurotrofiche più marcate rispetto alla cheratite infettiva comune. L’ulcera corneale è spesso progressiva, caratterizzata da un grande infiltrato, necrosi stromale e grave assottigliamento. Si associa frequentemente a cheratite infettiva e, nonostante una terapia antibiotica aggressiva, può portare a rapida fusione corneale o perforazione 1).
La MIK presenta caratteristiche neurotrofiche più forti rispetto alla cheratite infettiva comune. A causa della perdita di sensibilità corneale, i sintomi soggettivi sono scarsi e la consultazione medica è spesso ritardata. Inoltre, la fusione corneale progredisce rapidamente ed è spesso resistente al trattamento 1). Spesso si associa a cheratite infettiva e i segni delle due condizioni si sovrappongono.
La diminuzione dell’acuità visiva è il sintomo principale più comune. Si presentano sensazione di corpo estraneo, iperemia, lacrimazione e fotofobia. Tuttavia, a causa della ridotta sensibilità corneale, il dolore oculare può essere lieve.
I reperti lievi-moderati e quelli dei casi gravi sono suddivisi come segue.
Lieve-moderato
Edema palpebrale: accompagnato da iperemia.
Difetto epiteliale corneale: da erosione puntata a difetto epiteliale esteso.
Infiltrazione stromale corneale: si presenta come opacità bianca. Valutata con colorazione con fluoresceina.
Perdita di sensibilità corneale: confermata con estesiometro corneale di Cochet-Bonnet. Caratteristica della cheratopatia neurotrofica.
Ipopion: indica diffusione dell’infiammazione in camera anteriore.
Grave
Necrosi stromale: accompagnata da lisi dello stroma corneale.
Assottigliamento corneale: valutato con tomografia a coerenza ottica (OCT) del segmento anteriore.
Descemetocele: stato pre-perforativo. Richiede intervento urgente.
Perforazione corneale: indicazione per colla tissutale o cheratoplastica terapeutica.
Endoftalmite: si verifica quando l’infezione si diffende all’interno dell’occhio1).
Huang et al. (2022) hanno riportato due casi di disturbo da uso di metamfetamina1). Il caso 1 era un uomo di 26 anni con diabete di tipo 1 e storia di uso cronico di metamfetamina, che presentava un’ulcera corneale da Staphylococcus aureus e Streptococcus viridans. A causa della scarsa aderenza al trattamento e del continuo sfregamento oculare, l’acuità visiva finale si ridusse a movimento della mano nell’occhio destro e percezione luminosa nell’occhio sinistro. Il caso 2 era una donna di 44 anni con occhio secco correlato a GVHD e storia di uso di metamfetamina, che presentava infiltrato corneale diffuso e ipopion. Furono eseguiti cheratoplastica d’urgenza e vitrectomia, ma l’infezione da Streptococcus pyogenes progredì, portando infine all’enucleazione1).
La patogenesi della MIK coinvolge molteplici meccanismi combinati.
Il fumo (fumare metamfetamina cristallina chiamata ‘ghiaccio’) è riportato come quello che aumenta maggiormente il rischio di ulcera corneale. Il cloridrato di metamfetamina contenuto nel fumo entra in contatto diretto con la cornea, causando ustioni chimiche e termiche. Tuttavia, anche altre vie come l’iniezione endovenosa o l’inalazione possono causare danni corneali.
La MIK si basa sulla diagnosi clinica. Viene diagnosticata dalla combinazione di una storia di uso di metamfetamina e reperti oculari caratteristici.
Una storia dettagliata dell’uso di sostanze (frequenza, via di somministrazione, data dell’ultimo utilizzo) è l’elemento più importante. Verificare anche la storia dell’uso di lenti a contatto, precedenti episodi di cheratite e la presenza di malattie sistemiche.
Se si sospetta una cheratite infettiva concomitante, prelevare raschiati corneali. Eseguire l’esame microscopico diretto (colorazione di Giemsa e colorazione di Gram) e la coltura per valutare la presenza di batteri, funghi, HSV/virus varicella-zoster e Acanthamoeba. Regolare gli antibiotici in base ai risultati della coltura.
La scelta dell’antibiotico si basa sulla gravità del danno corneale.
| Gravità | Antibiotico | Frequenza di somministrazione |
|---|---|---|
| Grave | Vancomicina potenziata + Tobramicina potenziata | Ogni ora |
| Moderata | Fluorochinolone come moxifloxacina | Ogni ora |
| Lieve | Fluorochinolonico | Ogni 2-4 ore |
Regolare gli antibiotici in base ai risultati della coltura e del test di sensibilità. Dopo il controllo dell’infezione, se gli agenti patogeni atipici sono stati esclusi, considerare l’uso prudente di colliri steroidei.
La prognosi è cauta a causa della gravità della cheratite e della presenza di comorbidità comportamentali e psicologiche. La scarsa aderenza terapeutica e il continuo uso di droghe peggiorano l’esito1). Nei casi gravi, può persistere un deficit visivo dovuto a cicatrici corneali, e sono stati riportati casi di endoftalmite che hanno richiesto l’enucleazione1).
La patologia della MIK è multifattoriale, con i seguenti meccanismi interconnessi.
Vasocostrizione e alterazione del flusso sanguigno oculare: La metanfetamina favorisce il rilascio di catecolamine e ha una forte azione simpaticomimetica. La riduzione del flusso sanguigno oculare dovuta alla vasocostrizione provoca ischemia del tessuto corneale 1). L’ischemia dell’area delle cellule staminali limbali può manifestarsi come opacità corneale diffusa 1).
Cheratopatia neurotrofica: La disregolazione di dopamina e serotonina causata dall’uso di metanfetamina danneggia i nervi corneali. La perdita di sensibilità corneale riduce il riflesso di ammiccamento, portando a instabilità del film lacrimale, alterato turnover epiteliale e ritardo nella guarigione delle ferite corneali 1). L’ipoestesia corneale aumenta la suscettibilità alle infezioni e porta a cheratiti infettive.
Rottura della barriera epiteliale corneale: L’aumento della soglia del dolore sopprime il riflesso di ammiccamento, il contatto diretto con diluenti o sottoprodotti di fabbricazione e lo sfregamento meccanico ripetuto degli occhi danneggiano l’epitelio corneale. La rottura della barriera epiteliale facilita l’ingresso di microrganismi e costituisce un terreno fertile per infezioni secondarie.
Sovrapposizione di infezioni: Molti casi sono complicati da infezioni batteriche, inclusi cocchi Gram-positivi 1). Il peggioramento delle condizioni igieniche, la ridotta funzione immunitaria e la fragilità corneale aumentano il rischio di infezione. La cheratite infettiva e il danno corneale specifico della MIK si sovrappongono, rendendo talvolta difficile determinare la causa del danno corneale.
Le evidenze sulla MIK provengono principalmente da case report e piccole serie di casi; non esistono studi clinici su larga scala.
Huang et al. (2022) hanno riportato due casi di cheratite ed endoftalmite come complicanze oculari associate al disturbo da uso di metanfetamina, sottolineando la relazione temporale tra l’uso di metanfetamina e i reperti corneali acuti, nonché il meccanismo d’azione farmacologico, evidenziando una grave associazione tra i due 1).
L’ulteriore chiarimento della fisiopatologia della MIK e lo sviluppo di strategie di prevenzione e trattamento sono sfide future. Attività educative e di sensibilizzazione a livello comunitario e strategie di riduzione del danno (igiene delle mani, evitare di strofinarsi gli occhi) sono proposte come interventi preventivi. È inoltre necessaria la creazione di modelli di collaborazione multidisciplinare tra trattamento della tossicodipendenza e cure oftalmologiche.
- Huang Y, Chundury RV, Timperley BD, Terp PA, Krueger RR, Yeh S. Ophthalmic complications associated with methamphetamine use disorder. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101464.
