I microsporidi (Microsporidia) sono funghi sporigeni parassiti obbligati. Un tempo classificati come protozoi, le analisi genetiche li hanno riclassificati come funghi altamente specializzati che possiedono un organello derivato dai mitocondri (mitosoma). Sono note circa 1200 specie, di cui 15 coinvolte nelle infezioni umane.
Le infezioni oculari presentano due quadri clinici distinti. La cheratocongiuntivite è frequente negli immunodepressi, in particolare nei pazienti con HIV/AIDS con bassa conta di linfociti T CD4+. La cheratite stromale è caratteristica delle infezioni negli immunocompetenti.
Uno studio su 4822 pazienti con cheratite microbica in India ha rilevato 19 casi (0,4%) di cheratite da microsporidi. Le segnalazioni sono in aumento, soprattutto nel Sud-est asiatico. In Giappone sono stati segnalati casi in persone di ritorno temporaneo dal Sud-est asiatico, nonché casi senza storia di viaggio, innescati da contaminazione del suolo. Recentemente, negli Stati Uniti sono state segnalate serie di casi legati all’esposizione all’acqua 2).
Sì, si manifesta anche negli immunocompetenti. Negli immunocompetenti si presenta principalmente come cheratite stromale, con fattori di rischio quali esposizione ad acqua/suolo, uso di lenti a contatto, chirurgia corneale, ecc. Negli ultimi anni le segnalazioni in immunocompetenti sono in aumento a livello globale.
I sintomi principali sono iperemia, sensazione di corpo estraneo, fotofobia (abbagliamento) e riduzione dell’acuità visiva. Nella forma cheratocongiuntivite, la sensazione di irritazione può essere lieve 5). Nella forma di cheratite stromale, i sintomi progrediscono lentamente e non è raro che passino diversi mesi o più di un anno dall’esordio alla visita 6).
L’aspetto clinico differisce notevolmente tra la forma cheratocongiuntivite e la forma cheratite stromale.
Forma cheratocongiuntivite
Lesioni epiteliali punteggiate multiple: lesioni epiteliali rotondeggianti o ovali, grossolane e rilevate, che compaiono in modo multifocale 1). La colorazione con fluoresceina mostra una colorazione variabile.
Congiuntivite non purulenta: accompagnata da iperemia congiuntivale lieve o moderata, con reazioni papillari o follicolari.
Infiltrati subepiteliali: possono evolvere in forma nummulare o discoide 1).
Forma cheratite stromale
Infiltrati granulari multifocali: fini infiltrati granulari bianchi disseminati nello stroma corneale. Possono avere un aspetto cristallino 7).
Progressione lenta: le lesioni si espandono e si fondono gradualmente, progredendo centripetamente verso il centro 7).
Edema corneale e pieghe della membrana di Descemet: possono essere accompagnati da edema stromale e precipitati retrocorneali 1).
Gli infiltrati granulari multipli all’interno dell’epitelio corneale sono un reperto caratteristico di questa malattia ed è importante la diagnosi differenziale con gli infiltrati subepiteliali multipli da adenovirus. Se si osservano infiltrati granulari intraepiteliali multipli in un paziente con anamnesi di viaggio nel Sud-est asiatico, considerare questa malattia ed eseguire un raschiamento epiteliale.
Nei pazienti con cheratocongiuntivite, sono stati riportati casi di endotelite corneale immuno-mediata successiva alla risoluzione della forma epiteliale 1). Dodici giorni dopo la prima visita, si sono verificati un improvviso calo visivo (20/400), edema corneale e precipitati retrocorneali diffusi, che sono migliorati rapidamente con colliri steroidei.
Le principali specie di microsporidi coinvolte nelle infezioni oculari umane sono elencate di seguito.
L’esposizione ad acqua dolce (laghi, stagni, fiumi, sorgenti termali, piscine) è un importante fattore di rischio. In una serie di casi della Georgia, USA, 10 pazienti su 15 avevano una storia di esposizione all’acqua, come nuoto in laghi, attività in paludi o uso di acqua di pozzo 2). Anche il contatto con terra o fango è un rischio.
La cheratite da microsporidi è sospettata in caso di cheratite con coltura negativa che non risponde alla terapia antibiotica convenzionale 3). Il rilevamento delle spore è essenziale per una diagnosi definitiva.
La colorazione dei raschiati corneali è la base della diagnosi. Per identificare l’agente patogeno, è desiderabile combinare la microscopia di striscio e la coltura. Si raccomanda di eseguire i test prima della somministrazione di antibiotici.
Le principali colorazioni utili per il rilevamento delle spore sono elencate di seguito.
| Colorazione | Aspetto delle spore colorate | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Modified Ziehl-Neelsen | Rosso | Nitido su sfondo acido |
| Calcofluor white | Fluorescenza verde | Bersaglio: parete di chitina |
| Cromotropo 2R | Rosso vivo | Visibili anche strutture a banda |
Inoltre, vengono utilizzate la colorazione di Gram (positiva), la colorazione di Giemsa, la colorazione delle sinechie iridee anteriori periferiche e l’esame diretto con KOH 6). In istopatologia, la colorazione tricromica di Masson consente di identificare le spore rosse 6).
La microscopia confocale in vivo (IVCM) è utile come ausilio diagnostico non invasivo. La presenza di numerose strutture ovali iperriflettenti di circa 5 µm di diametro disseminate nello stroma corneale è caratteristica 7). Viene utilizzata anche per la rilevazione di agenti patogeni prima dell’intervento chirurgico 7) e per il monitoraggio dell’efficacia terapeutica 3).
I microsporidi sono parassiti intracellulari obbligati e non crescono sui terreni di coltura standard, pertanto le colture sono tipicamente negative, il che è caratteristico 7).
Le diagnosi differenziali importanti includono la cheratite erpetica, la cheratite da Acanthamoeba, la cheratite fungina e la cheratite puntata superficiale di Thygeson 2). I microsporidi, insieme a parassiti come Acanthamoeba, sono classificati come agenti patogeni corneali non batterici 8).
Il rilevamento di spore mediante colorazione speciale (Ziehl-Neelsen modificato, calcofluor white, ecc.) del raschiamento corneale o del tessuto bioptico corneale è necessario per la diagnosi definitiva. La microscopia confocale può rilevare in modo non invasivo strutture simili a spore ed è utile come ausilio diagnostico 7). La microscopia elettronica a trasmissione è il gold standard ma non è pratica per la diagnosi quotidiana.
Non esistono linee guida stabilite per la cheratite da microsporidi; il trattamento è adattato in base al tipo e alla gravità della malattia.
Trattamento del tipo epiteliale
Raschiamento epiteliale : sia diagnostico che terapeutico. Rimuove fisicamente le spore all’interno dell’epitelio.
Collirio al voriconazolo 1-2% : è stata riportata un’elevata efficacia in monoterapia 2). In media, la risoluzione dell’attività è stata ottenuta in tutti i casi in circa 40 giorni 2).
Collirio ai fluorochinolonici : anche la monoterapia con moxifloxacina, ecc., è efficace, con risoluzione riportata nel 99% dei casi.
Osservazione : può risolversi spontaneamente in soggetti immunocompetenti.
Trattamento del tipo stromale
Collirio al voriconazolo + albendazolo orale : è stata riportata la risoluzione completa dell’opacità stromale dopo 4 settimane di terapia combinata 3).
PHMB + clorexidina + fluconazolo : la risoluzione è stata ottenuta con una tripla combinazione di PHMB 0,04%, clorexidina 0,04% e fluconazolo 0,3% 4).
Collirio alla fumagillina : 2 mg/mL, iniziando con una dose elevata e riducendo gradualmente nell’arco di 2 anni, ha guarito senza recidiva 7).
Trapianto corneale terapeutico : eseguito in caso di fallimento della terapia farmacologica. Sono state riportate entrambe le tecniche PKP e DALK 6)7).
La cheratite stromale da microsporidi è spesso resistente al trattamento. In una grande serie di casi, 25 su 34 pazienti (73,5%) hanno richiesto un trapianto di cornea 4). D’altra parte, negli ultimi anni si sono accumulati casi di guarigione con la sola terapia farmacologica conservativa 3)4). Se la lesione progredisce lentamente e non ci sono complicanze oculari, continuare con pazienza la terapia farmacologica può essere un’opzione 4).
È stato suggerito che il raschiamento epiteliale possa favorire la penetrazione del farmaco e contribuire alla guarigione non solo nel tipo epiteliale ma anche in quello stromale 4).
Sono stati riportati diversi casi di guarigione con la sola terapia farmacologica. Esistono casi di guarigione con voriconazolo collirio + albendazolo orale 3) o PHMB + clorexidina + fluconazolo + albendazolo orale 4). Tuttavia, in una grande serie di casi, circa il 74% ha richiesto un trapianto di cornea e i casi refrattari alla terapia farmacologica non sono rari.
L’infezione da microsporidi avviene tramite spore resistenti all’ambiente. La dimensione delle spore è minuscola, da 1 a 4 µm a seconda della specie.
Per penetrare nella cellula ospite, i microsporidi utilizzano un tubulo polare a loro specifico. I cambiamenti di pressione osmotica all’interno della spora causano l’inversione e l’estensione del tubulo polare, che perfora la membrana della cellula ospite adiacente. Attraverso il tubulo polare, il contenuto della spora (sporoplasma) viene iniettato nel citoplasma della cellula ospite.
I microsporidi che sono penetrati nella cellula ospite si moltiplicano all’interno della cellula e riempiono il citoplasma. Quando le spore maturano, la cellula ospite si lisa e nuove spore vengono rilasciate nell’ambiente circostante. Le spore rilasciate si diffondono alle cellule adiacenti e all’ambiente esterno, estendendo l’infezione.
La via di infezione della superficie oculare non è completamente chiarita. Si ipotizza un contatto diretto con acqua contaminata o un’inoculazione traumatica sulla superficie oculare. I microsporidi possono rimanere in uno stato latente nell’ospite e riattivarsi in caso di immunodeficienza. È stata anche segnalata la trasmissione dopo trapianto tramite cornea donata.
La difesa dell’ospite contro l’infezione da microsporidi coinvolge sia l’immunità cellulare che quella umorale 5). L’uso locale di steroidi (non solo colliri ma anche iniezioni intravitreali) sopprime l’immunità locale e può favorire lo sviluppo di cheratite da microsporidi come infezione opportunistica 5). È stato anche dimostrato sperimentalmente che la ciclosporina modula la risposta immunitaria ai microsporidi 5).
Nel tipo stromale, numerose spore sono presenti tra le lamelle di collagene dello stroma corneale e all’interno dei cheratociti si osservano strutture leggermente più piccole 3). La reazione infiammatoria è relativamente lieve, riflettendo un decorso lento.
Le evidenze sulla diagnosi e il trattamento della cheratite da microsporidi si basano principalmente su case report e piccole serie; non esistono studi prospettici su larga scala. Di seguito sono riportati i risultati notevoli recenti.
Huang AS et al. (2021) hanno riportato 15 casi di cheratite da microsporidi accumulati in 10 anni in Georgia, USA 2). Tutti i casi erano in soggetti immunocompetenti, e in 10 casi è stata confermata l’esposizione ad acqua dolce. La monoterapia con collirio di voriconazolo all’1-2% ha portato alla regressione dell’attività in tutti i casi, con una durata media del trattamento di 40,1 ± 17,1 giorni.
Spena et al. (2023) hanno riportato 3 casi di cheratite stromale da microsporidi insorta dopo trapianto di cornea 7). Tutti i casi erano stati inizialmente diagnosticati come cheratite erpetica. La microscopia confocale in vivo è stata utile per il rilevamento preoperatorio del patogeno, e il trapianto terapeutico di cornea associato a collirio di fumagillina (2 mg/mL, dose iniziale elevata e riduzione graduale a lungo termine) ha portato alla guarigione senza recidive.
Raghavan et al. (2022) hanno ottenuto una regressione completa di una cheratite stromale da microsporidi trattata con steroidi per 9 mesi, utilizzando una tripla combinazione di PHMB 0,04% + clorexidina 0,04% + fluconazolo 0,3% e albendazolo orale 4). Suggeriscono che il raschiamento epiteliale potrebbe aver favorito la penetrazione dei farmaci e contribuito alla guarigione.
In futuro, le sfide includono la standardizzazione della concentrazione ottimale e della durata della monoterapia con voriconazolo, l’istituzione di un protocollo diagnostico non invasivo mediante microscopia confocale e la chiarificazione della relazione epidemiologica tra fattori ambientali, inclusa l’esposizione all’acqua, e l’insorgenza della malattia. Dopo la riclassificazione dei microsporidi come funghi, è necessaria anche una valutazione sistematica dell’efficacia dei farmaci antimicotici.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
