Les microsporidies (Microsporidia) sont des champignons sporulants, parasites obligatoires. Autrefois classés parmi les protozoaires, les analyses génétiques les ont reclassés comme des champignons hautement spécialisés possédant un organite dérivé de la mitochondrie (mitosome). Environ 1200 espèces sont connues, dont 15 impliquées dans les infections humaines.
Les infections oculaires présentent deux tableaux cliniques distincts. La kératoconjonctivite est fréquente chez les immunodéprimés, en particulier les patients VIH/SIDA avec un faible taux de lymphocytes T CD4+. La kératite stromale est caractéristique des infections chez les immunocompétents.
Une étude portant sur 4822 cas de kératite microbienne en Inde a révélé 19 cas (0,4 %) de kératite à microsporidies. Les signalements augmentent, principalement en Asie du Sud-Est. Au Japon, des cas ont été rapportés chez des personnes revenant temporairement d’Asie du Sud-Est, ainsi que des cas sans antécédent de voyage, déclenchés par une contamination du sol. Récemment, des séries de cas liés à l’exposition à l’eau ont été rapportées aux États-Unis 2).
Oui, elle survient également chez les immunocompétents. Chez ces derniers, elle se présente principalement sous forme de kératite stromale, avec des facteurs de risque tels que l’exposition à l’eau, au sol, le port de lentilles de contact, ou une chirurgie cornéenne. Les cas chez les immunocompétents augmentent dans le monde entier.
Les principales plaintes sont l’hyperhémie, la sensation de corps étranger, la photophobie (éblouissement) et la baisse de l’acuité visuelle. Dans le type kératoconjonctivite, la sensation d’irritation peut être légère 5). Dans le type kératite stromale, les symptômes progressent lentement, et il n’est pas rare que plusieurs mois à plus d’un an s’écoulent entre l’apparition et la consultation 6).
Les aspects cliniques diffèrent considérablement entre le type kératoconjonctivite et le type kératite stromale.
Type kératoconjonctivite
Lésions épithéliales ponctuées multiples : lésions épithéliales grossières, surélevées, rondes à ovales, apparaissant de manière multifocale 1). La coloration à la fluorescéine montre une coloration variable.
Conjonctivite non purulente : accompagnée d’une hyperhémie conjonctivale légère à modérée, avec des réactions papillaires ou folliculaires.
Infiltrats sous-épithéliaux : peuvent évoluer en forme nummulaire ou discoïde 1).
Type kératite stromale
Infiltrats granulaires multifocaux : de fins infiltrats granulaires blancs disséminés dans le stroma cornéen. Peuvent avoir un aspect cristallin 7).
Progression lente : les lésions s’étendent et fusionnent progressivement, évoluant de manière centripète vers le centre 7).
Œdème cornéen et plis de la membrane de Descemet : peuvent s’accompagner d’œdème stromal et de précipités rétro-cornéens 1).
Les infiltrats granulaires multiples dans l’épithélium cornéen sont une caractéristique de cette maladie, et il est important de la distinguer des infiltrats sous-épithéliaux multiples dus à l’adénovirus. Si des infiltrats granulaires intraépithéliaux multiples sont observés chez un patient ayant des antécédents de voyage en Asie du Sud-Est, il faut envisager cette maladie et effectuer un grattage épithélial.
Chez les patients atteints de kératoconjonctivite, des cas ont été rapportés où une endothélite cornéenne à médiation immunitaire est survenue après la résolution de la forme épithéliale 1). Douze jours après la première consultation, une baisse brutale de l’acuité visuelle (20/400), un œdème cornéen et des précipités rétrocornéens diffus sont apparus, et se sont rapidement améliorés avec des collyres de stéroïdes.
Les principales espèces de microsporidies impliquées dans les infections oculaires humaines sont présentées ci-dessous.
L’exposition à l’eau douce (lacs, étangs, rivières, sources chaudes, piscines) est un facteur de risque important. Dans une série de cas en Géorgie (États-Unis), 10 patients sur 15 avaient des antécédents d’exposition à l’eau, comme la baignade en lac, des activités dans des marécages ou l’utilisation d’eau de puits 2). Le contact avec le sol ou la boue est également un risque.
La kératite à microsporidies est suspectée en cas de kératite à culture négative ne répondant pas au traitement antibiotique conventionnel 3). La détection des spores est essentielle pour un diagnostic définitif.
La coloration des frottis cornéens est la base du diagnostic. Il est souhaitable de combiner l’examen microscopique et la culture pour identifier l’agent pathogène. Il est recommandé d’effectuer les tests avant l’administration d’antibiotiques.
Les principales colorations utiles pour la détection des spores sont présentées ci-dessous.
| Coloration | Aspect des spores colorées | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Modified Ziehl-Neelsen | Rouge | Net sur fond acide |
| Calcofluor white | Fluorescence verte | Cible la paroi de chitine |
| Chromotrope 2R | Rouge vif | Permet également de visualiser les structures en bande |
D’autres colorations sont également utilisées : Gram (positive), Giemsa, coloration de l’iris en périphérie, et examen direct au KOH 6). En histopathologie, la coloration au trichrome de Masson permet d’identifier les spores rouges 6).
La microscopie confocale in vivo (IVCM) est utile comme outil diagnostique non invasif. La présence de nombreuses structures ovales hyperréflectives d’environ 5 µm de diamètre disséminées dans le stroma cornéen est caractéristique 7). Elle est également utilisée pour la détection d’agents pathogènes avant chirurgie 7) et pour le suivi de l’efficacité thérapeutique 3).
Les microsporidies sont des parasites intracellulaires obligatoires et ne se multiplient pas sur les milieux de culture standard, de sorte que les cultures sont généralement négatives, ce qui est caractéristique 7).
Les diagnostics différentiels importants incluent la kératite herpétique, la kératite à Acanthamoeba, la kératite fongique et la kératite ponctuée superficielle de Thygeson 2). Les microsporidies, avec les parasites comme Acanthamoeba, sont classées parmi les agents pathogènes cornéens non bactériens 8).
La détection des spores par coloration spéciale (Ziehl-Neelsen modifié, calcofluor white, etc.) du grattage cornéen ou d’une biopsie cornéenne est nécessaire pour le diagnostic définitif. La microscopie confocale peut détecter de manière non invasive des structures ressemblant à des spores et est utile comme aide au diagnostic 7). La microscopie électronique à transmission est l’étalon-or mais n’est pas pratique pour le diagnostic quotidien.
Il n’existe pas de directives établies pour la kératite à microsporidies ; le traitement est adapté en fonction du type et de la gravité de la maladie.
Traitement du type épithélial
Grattage épithélial : à la fois diagnostique et thérapeutique. Élimine physiquement les spores dans l’épithélium.
Collyre au voriconazole 1-2% : une efficacité élevée en monothérapie a été rapportée 2). La résolution de l’activité a été obtenue dans tous les cas en moyenne 40 jours 2).
Collyre aux fluoroquinolones : la monothérapie avec la moxifloxacine, etc., est également efficace, avec une résolution rapportée dans 99% des cas.
Observation : peut disparaître spontanément chez les patients immunocompétents.
Traitement du type stromal
Collyre au voriconazole + albendazole oral : une résolution complète de l’opacité stromale a été rapportée après 4 semaines de traitement combiné 3).
PHMB + chlorhexidine + fluconazole : une résolution a été obtenue avec une triple association de PHMB 0,04%, chlorhexidine 0,04% et fluconazole 0,3% 4).
Collyre à la fumagilline : 2 mg/mL, en commençant par une dose élevée et en diminuant progressivement sur 2 ans, a guéri sans récidive 7).
Kératoplastie thérapeutique : réalisée en cas d’échec du traitement médicamenteux. Les deux techniques PKP et DALK ont été rapportées 6)7).
La kératite stromale à microsporidies est souvent résistante au traitement. Dans une grande série de cas, 25 des 34 patients (73,5%) ont nécessité une greffe de cornée 4). En revanche, ces dernières années, des cas de guérison par traitement médicamenteux conservateur seul se sont accumulés 3)4). Si la lésion progresse lentement et qu’il n’y a pas de complications oculaires, la poursuite du traitement médicamenteux avec patience peut être une option 4).
Il a été suggéré que le grattage épithélial pourrait favoriser la pénétration des médicaments et contribuer à la guérison non seulement dans le type épithélial mais aussi dans le type stromal 4).
Plusieurs cas de guérison par traitement médicamenteux seul ont été rapportés. Il existe des cas de guérison avec le voriconazole en collyre + albendazole oral 3) ou PHMB + chlorhexidine + fluconazole + albendazole oral 4). Cependant, dans une grande série de cas, environ 74 % ont nécessité une greffe de cornée, et les cas réfractaires au traitement médicamenteux ne sont pas rares.
L’infection à microsporidies se produit par l’intermédiaire de spores résistantes à l’environnement. La taille des spores est minuscule, de 1 à 4 µm selon l’espèce.
Pour pénétrer dans la cellule hôte, les microsporidies utilisent un tube polaire qui leur est spécifique. Les changements de pression osmotique à l’intérieur de la spore provoquent l’inversion et l’extension du tube polaire, qui perce la membrane de la cellule hôte adjacente. Le contenu de la spore (sporoplasme) est injecté dans le cytoplasme de la cellule hôte par le tube polaire.
Les microsporidies qui ont pénétré dans la cellule hôte se multiplient à l’intérieur de la cellule et remplissent le cytoplasme. Lorsque les spores mûrissent, la cellule hôte se lyse et de nouvelles spores sont libérées dans l’environnement. Les spores libérées se propagent aux cellules adjacentes et à l’environnement extérieur, étendant l’infection.
La voie d’infection de la surface oculaire n’est pas entièrement élucidée. On suppose un contact direct avec de l’eau contaminée ou une inoculation traumatique à la surface oculaire. Les microsporidies peuvent rester latentes dans l’hôte et se réactiver en cas d’immunodéficience. Une transmission après greffe par l’intermédiaire d’une cornée de donneur a également été rapportée.
La défense de l’hôte contre l’infection à microsporidies implique à la fois l’immunité cellulaire et humorale 5). L’utilisation locale de stéroïdes (y compris les injections intravitréennes, pas seulement les collyres) supprime l’immunité locale et peut favoriser le développement d’une kératite à microsporidies comme infection opportuniste 5). Il a également été démontré expérimentalement que la cyclosporine modifie la réponse immunitaire aux microsporidies 5).
Dans le type stromal, de nombreuses spores sont présentes entre les lamelles de collagène du stroma cornéen, et des structures légèrement plus petites sont observées à l’intérieur des kératocytes 3). La réaction inflammatoire est relativement légère, reflétant une évolution lente.
Les preuves concernant le diagnostic et le traitement de la kératite à microsporidies reposent principalement sur des rapports de cas et de petites séries, et il n’existe pas d’étude prospective à grande échelle. Voici les résultats notables récents.
Huang AS et al. (2021) ont rapporté 15 cas de kératite à microsporidies accumulés sur 10 ans en Géorgie, États-Unis 2). Tous les cas étaient immunocompétents, et une exposition à l’eau douce a été confirmée dans 10 cas. Une monothérapie par collyre de voriconazole à 1-2% a permis une régression de l’activité dans tous les cas, avec une durée moyenne de traitement de 40,1 ± 17,1 jours.
Spena et al. (2023) ont rapporté 3 cas de kératite stromale à microsporidies survenus après une greffe de cornée 7). Tous les cas avaient été initialement diagnostiqués comme une kératite herpétique. La microscopie confocale in vivo a été utile pour la détection préopératoire de l’agent pathogène, et une greffe de cornée thérapeutique associée à des collyres de fumagilline (2 mg/mL, dose initiale élevée et diminution progressive à long terme) a permis une guérison sans récidive.
Raghavan et al. (2022) ont obtenu une régression complète d’une kératite à microsporidies de type stromal traitée par stéroïdes pendant 9 mois, en utilisant une triple association de PHMB 0,04% + chlorhexidine 0,04% + fluconazole 0,3% et de l’albendazole oral 4). Ils suggèrent que le grattage épithélial pourrait avoir favorisé la pénétration des médicaments et contribué à la guérison.
À l’avenir, les défis consistent à standardiser la concentration optimale et la durée d’administration de la monothérapie par voriconazole, à établir un protocole de diagnostic non invasif par microscopie confocale, et à élucider la relation épidémiologique entre les facteurs environnementaux, y compris l’exposition à l’eau, et l’apparition de la maladie. Suite à la reclassification des microsporidies comme champignons, une évaluation systématique de l’efficacité des antifongiques est également nécessaire.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
