Los microsporidios (Microsporidia) son hongos formadores de esporas parásitos obligados. Anteriormente clasificados como protozoos, el análisis genético los ha reclasificado como hongos altamente especializados que conservan un orgánulo derivado de mitocondrias (mitosoma). Se conocen alrededor de 1200 especies, de las cuales 15 están implicadas en infecciones humanas.
Las infecciones oculares presentan dos formas clínicas distintas. La queratoconjuntivitis es más común en pacientes inmunodeprimidos, especialmente aquellos con VIH/SIDA y recuentos bajos de linfocitos T CD4+. La queratitis estromal es característica de la infección en individuos inmunocompetentes.
En un estudio de 4822 casos de queratitis microbiana en India, 19 casos (0.4%) fueron queratitis por microsporidios. Los informes están aumentando, principalmente en el sudeste asiático. En Japón, se han reportado casos durante regresos temporales del sudeste asiático, así como casos sin antecedentes de viaje desencadenados por contaminación del suelo. En los últimos años, también se han reportado conglomerados de casos relacionados con exposición al agua en los Estados Unidos 2).
Sí, puede ocurrir en individuos inmunocompetentes. En pacientes inmunocompetentes, se presenta principalmente como queratitis estromal, con factores de riesgo que incluyen exposición al agua, exposición al suelo, uso de lentes de contacto y cirugía corneal previa. En los últimos años, los informes en individuos inmunocompetentes han aumentado en todo el mundo.
Hiperemia, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y disminución de la agudeza visual son las principales quejas. En el tipo queratoconjuntivitis, los síntomas pueden limitarse a una irritación leve 5). En el tipo queratitis estromal, los síntomas progresan lentamente y no es raro que pasen varios meses a más de un año desde el inicio hasta la consulta 6).
El cuadro clínico difiere mucho entre el tipo queratoconjuntivitis y el tipo queratitis estromal.
Tipo queratoconjuntivitis
Lesiones epiteliales puntiformes múltiples: Lesiones epiteliales gruesas, elevadas, redondas a ovaladas que aparecen de forma multifocal 1). Muestran tinción variable con fluoresceína.
Conjuntivitis no supurativa: Acompañada de hiperemia conjuntival leve a moderada, con reacciones papilares o foliculares.
Infiltrados subepiteliales: Pueden progresar a lesiones numulares o disciformes 1).
Tipo queratitis estromal
Infiltrados granulares multifocales: Infiltrados granulares finos de color blanco diseminados en el estroma corneal. Pueden tener una apariencia cristalina 7).
Progresión lenta: Las lesiones se agrandan y fusionan gradualmente, progresando centrípetamente hacia el centro 7).
Edema corneal y pliegues de la membrana de Descemet: Pueden acompañarse de edema estromal y precipitados queráticos 1).
Los infiltrados granulares múltiples dentro del epitelio corneal son un hallazgo característico de esta enfermedad, y es importante diferenciarlos de los infiltrados subepiteliales corneales múltiples debidos a adenovirus. Si se encuentran infiltrados granulares múltiples dentro del epitelio corneal en un paciente con antecedentes de viaje al sudeste asiático, se debe considerar esta enfermedad y realizar un desbridamiento epitelial.
En pacientes con queratoconjuntivitis, se han reportado casos de endotelitis corneal inmunomediada después de la resolución de la queratitis epitelial 1). Doce días después de la primera consulta, apareció una disminución aguda de la agudeza visual (20/400), edema corneal y depósitos endoteliales corneales difusos, que mejoraron rápidamente con gotas oftálmicas de esteroides.
A continuación se enumeran las principales especies de microsporidios implicadas en infecciones oculares humanas.
La exposición a lagos de agua dulce, estanques, ríos, aguas termales y piscinas es un factor de riesgo importante. En una serie de casos de Georgia, EE. UU., 10 de 15 casos tenían antecedentes de exposición al agua, como nadar en lagos, actividades en pantanos o uso de agua de pozo 2). El contacto con tierra o barro también es un riesgo.
Se sospecha queratitis por microsporidios cuando la queratitis con cultivo negativo no responde al tratamiento antibacteriano convencional 3). La detección de esporas es esencial para el diagnóstico definitivo.
La tinción de raspados corneales es la base del diagnóstico. Es deseable combinar la microscopía de frotis y el cultivo para identificar el organismo causante. Se recomienda realizar la prueba antes de la administración de antimicrobianos.
Los principales métodos de tinción útiles para detectar esporas se muestran a continuación.
| Método de tinción | Apariencia de la tinción de esporas | Características |
|---|---|---|
| Ziehl-Neelsen modificado | Rojo | Claro sobre fondo ácido |
| Calcofluor white | Fluorescencia verde | Se dirige a la pared de quitina |
| Chromotrope 2R | Rojo brillante | También se pueden observar estructuras septadas |
Otras tinciones utilizadas incluyen la tinción de Gram (positiva), la tinción de Giemsa, la tinción de sinequias anteriores del iris periférico y el examen directo con KOH 6). En histopatología, la tinción de Masson’s trichrome puede identificar esporas rojas 6).
La microscopía confocal in vivo (IVCM) es útil como ayuda diagnóstica no invasiva. Los hallazgos característicos incluyen numerosas estructuras ovaladas hiperreflectantes de aproximadamente 5 µm de diámetro dispersas en el estroma corneal 7). También se utiliza para la detección de patógenos antes de la cirugía 7) y para monitorizar la respuesta al tratamiento 3).
Los microsporidios son parásitos intracelulares obligados y no crecen en medios de cultivo estándar, por lo que los cultivos suelen ser negativos 7).
Los diagnósticos diferenciales importantes incluyen queratitis herpética, queratitis por Acanthamoeba, queratitis fúngica y queratitis punctata superficial de Thygeson 2). Los microsporidios, junto con parásitos como Acanthamoeba, se clasifican como patógenos corneales no bacterianos 8).
La detección de esporas mediante tinción especial (como Ziehl-Neelsen modificado, calcofluor white) de raspados corneales o biopsia de córnea es necesaria para el diagnóstico definitivo. La microscopía confocal puede detectar estructuras similares a esporas de forma no invasiva y es útil como ayuda diagnóstica 7). La microscopía electrónica de transmisión es el estándar de oro, pero no es práctica para el diagnóstico rutinario.
No existen guías establecidas para la queratitis por microsporidios, y el tratamiento se realiza según el tipo y la gravedad de la enfermedad.
Tratamiento del tipo epitelial
Raspado epitelial: Sirve tanto para diagnóstico como para tratamiento. Elimina físicamente las esporas dentro del epitelio.
Gotas de voriconazol al 1-2%: Se ha reportado alta eficacia con monoterapia 2). Se obtuvo resolución de la actividad en todos los casos en un promedio de aproximadamente 40 días 2).
Gotas de fluoroquinolona: La monoterapia con moxifloxacino, etc., también es efectiva, reportándose resolución en el 99% de los casos.
Observación: Puede ocurrir resolución espontánea en individuos inmunocompetentes.
Tratamiento del tipo estromal
Gotas de voriconazol + albendazol oral: Se ha reportado resolución completa de la opacidad estromal con 4 semanas de terapia combinada 3).
PHMB + clorhexidina + fluconazol: Se obtuvo resolución con triple terapia de PHMB 0.04%, clorhexidina 0.04% y fluconazol 0.3% 4).
Gotas de fumagilina: Comenzando con 2 mg/mL y reduciendo gradualmente durante 2 años, se curó sin recurrencia 7).
Queratoplastia terapéutica: Se realiza en casos refractarios a la terapia médica. Se han reportado tanto PKP como DALK 6)7).
La queratitis estromal por microsporidios es a menudo resistente al tratamiento. En una serie de casos grande, 25 de 34 casos (73.5%) requirieron queratoplastia 4). Sin embargo, en los últimos años se han acumulado casos curados solo con terapia médica conservadora 3)4). Si la lesión progresa lentamente y no hay complicaciones oculares, continuar con la terapia médica con paciencia también es una opción 4).
Se ha señalado que el raspado epitelial puede promover la penetración del fármaco y contribuir a la curación no solo en el tipo epitelial sino también en el tipo estromal 4).
Se han reportado varios casos de curación solo con medicación. Hay casos de curación con gotas de voriconazol más albendazol oral 3) y con PHMB más clorhexidina más fluconazol más albendazol oral 4). Sin embargo, en series de casos grandes, aproximadamente el 74% requirió trasplante de córnea, y no son pocos los casos refractarios a la medicación.
La infección por microsporidios ocurre a través de esporas resistentes al ambiente. El tamaño de las esporas es minúsculo, de 1 a 4 µm según la especie.
La invasión de las células huésped utiliza el túbulo polar, característico de los microsporidios. Los cambios en la presión osmótica dentro de la espora hacen que el túbulo polar se evagine y se extienda, perforando la membrana de la célula huésped adyacente. A través del túbulo polar, el contenido de la espora (esporoplasma) se inyecta en el citoplasma de la célula huésped.
Una vez dentro de la célula huésped, los microsporidios se multiplican intracelularmente y llenan el citoplasma. Cuando las esporas maduran, la célula huésped se lisa, liberando nuevas esporas al entorno. Las esporas liberadas se diseminan a células vecinas o al ambiente externo, expandiendo la infección.
La vía de infección a la superficie ocular no se comprende completamente. Se sospecha el contacto directo con agua contaminada o la inoculación traumática en la superficie ocular. Los microsporidios pueden permanecer latentes dentro del huésped y reactivarse durante la inmunosupresión. También se ha reportado transmisión después del trasplante a través de córneas de donantes.
La defensa del huésped contra la infección por microsporidios involucra tanto la inmunidad celular como la humoral 5). El uso local de esteroides (incluyendo no solo gotas oftálmicas sino también inyecciones intravítreas) suprime la inmunidad local y puede promover el desarrollo de queratitis por microsporidios como una infección oportunista 5). También se ha demostrado experimentalmente que la ciclosporina modifica la respuesta inmune a los microsporidios 5).
En el tipo de queratitis estromal, numerosas esporas están presentes entre las láminas de colágeno del estroma corneal, y también se observan estructuras ligeramente más pequeñas dentro de los queratocitos 3). La reacción inflamatoria es relativamente leve, lo que refleja la naturaleza lentamente progresiva de la enfermedad.
La evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de la queratitis por microsporidios se basa principalmente en reportes de casos y series pequeñas, sin estudios prospectivos a gran escala. A continuación se presentan hallazgos notables recientes.
Huang AS et al. (2021) reportaron 15 casos de queratitis por microsporidios acumulados durante 10 años en el estado de Georgia, EE. UU. 2). Todos los casos eran individuos inmunocompetentes, y se confirmó exposición a agua dulce en 10 casos. La monoterapia con gotas oftálmicas de voriconazol al 1-2% logró la resolución de la actividad en todos los casos, con una duración media del tratamiento de 40,1 ± 17,1 días.
Spena et al. (2023) reportaron tres casos de queratitis estromal por microsporidios que se desarrollaron después de un trasplante de córnea 7). Todos los casos fueron diagnosticados inicialmente como queratitis herpética. La microscopía confocal in vivo fue útil para la detección preoperatoria del patógeno, y el trasplante terapéutico de córnea combinado con gotas oftálmicas de fumagilina (2 mg/mL, inicio en dosis alta y reducción gradual a largo plazo) condujo a la curación sin recurrencia.
Raghavan et al. (2022) lograron la resolución completa en un caso de queratitis estromal por microsporidios tratado con esteroides durante 9 meses, utilizando una triple combinación de PHMB al 0,04% + clorhexidina al 0,04% + fluconazol al 0,3% y albendazol oral 4). Sugirieron que la mejora de la penetración del fármaco mediante desbridamiento epitelial puede haber contribuido a la curación.
Los desafíos futuros incluyen estandarizar la concentración y duración óptimas de la monoterapia con voriconazol, establecer protocolos de diagnóstico no invasivos mediante microscopía confocal y dilucidar la asociación epidemiológica entre los factores ambientales, incluida la exposición al agua, y la aparición de la enfermedad. Dada la reclasificación de los microsporidios como hongos, también se requiere una evaluación sistemática de la eficacia antifúngica.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
