Nocardia es una bacteria filamentosa ramificada, aerobia, grampositiva, no móvil, perteneciente al orden Actinomycetales. Originalmente clasificada como un hongo, ahora se reconoce como una bacteria verdadera. Su diámetro es menor de 1.5 μm y existen al menos 12 especies reconocidas. La causa más común de infección corneal es N. asteroides3).
Nocardia se encuentra comúnmente en el suelo, barro, polvo y vegetación en descomposición, y se distribuye en todo el mundo. No forma parte de la flora normal del ojo o del tracto respiratorio. N. asteroides es más común en regiones templadas, mientras que N. brasiliensis es más común en regiones tropicales y subtropicales.
Las infecciones oculares por Nocardia incluyen queratitis, escleritis, conjuntivitis, canaliculitis, dacriocistitis, celulitis orbitaria y endoftalmitis, siendo la infección corneal la más frecuente. La prevalencia entre todas las queratitis microbianas es inferior al 2%1). En un gran estudio prospectivo multicéntrico de tratamiento (SCUT), el género Nocardia representó el 11.5% de los casos en una población de pacientes principalmente del sur de la India6).
Es clínicamente importante que Nocardia no responde a los antibióticos de primera línea comunes para la queratitis bacteriana, como las fluoroquinolonas.
Q¿Por qué la queratitis por Nocardia a menudo se confunde con queratitis fúngica?
A
Nocardia es una bacteria filamentosa ramificada originalmente clasificada como hongo, y la presentación clínica de la queratitis (infiltrados parcheados, lesiones satélite y curso indolente) también se asemeja a la queratitis fúngica. Sin embargo, se puede diferenciar de los hongos mediante la tinción de Gram que muestra filamentos ramificados positivos y débil ácido-resistencia. El examen con KOH no detecta elementos fúngicos1)2).
Infiltrado en forma de corona (wreath-like): Infiltrados superficiales de color blanco amarillento del tamaño de la cabeza de un alfiler dispuestos en anillo. Un patrón característico que indica patogenicidad1).
Lesiones satélite: Pequeños infiltrados dispersos alrededor de la lesión principal.
Hipopión: Acompañado de reacción de la cámara anterior, generalmente con hipopión.
Defecto epitelial: El epitelio corneal sobre el infiltrado se daña, volviéndose positivo a la fluoresceína.
Hallazgos atípicos
Defecto epitelial pseudodendrítico: Imita la queratitis herpética3).
Bola de exudado en cámara anterior (bola AC): Un hallazgo raro en casos graves4).
Neovascularización corneal: Aparece en la periferia en casos crónicos.
La infiltración se encuentra principalmente en el estroma anterior, afectando el epitelio y el tejido subepitelial. El estroma circundante suele estar claro. La sensibilidad corneal puede estar disminuida.
Endoftalmitis: Mayoritariamente endógena por diseminación hematógena. Acompañada de absceso coroideo y nódulos iridianos. Los casos exógenos ocurren después de cirugía de cataratas, etc.
Escleritis: Ocurre como extensión de una infección corneal. Acompañada de absceso escleral y necrosis.
Conjuntivitis e infección del conducto lagrimal: Síntomas oculares raros.
Q¿Qué aspecto tiene la queratitis por Nocardia?
A
Típicamente, infiltrados superficiales de color blanco-amarillo del tamaño de la cabeza de un alfiler se disponen en forma de corona (wreath-like) con lesiones satélite. Sin embargo, pueden presentarse formas clínicas atípicas como defectos pseudodendríticos o formas localizadas superiores similares a SLK, lo que dificulta en ocasiones la diferenciación de queratitis fúngica y queratitis herpética 3).
Traumatismo: El traumatismo corneal por plantas, tierra, piedras, grava o insectos voladores es el desencadenante más frecuente 1)2). Común en trabajadores agrícolas.
Uso de lentes de contacto: La higiene inadecuada o el uso prolongado aumentan el riesgo de infección 3).
Después de cirugía oftálmica: Se ha reportado después de LASIK, trasplante de córnea de espesor total y DMEK1).
Uso de corticosteroides: El uso de esteroides tópicos es un factor agravante de la infección.
Nocardia es un actinomiceto que habita en el suelo y causa queratitis asociada al uso de CL o traumatismo 5). Las guías también señalan que produce infiltrados pálidos mal delimitados 5).
El estándar de oro para el diagnóstico es el raspado de la lesión corneal.
Tinción de Gram: Identifica filamentos ramificados, en forma de cuentas, Gram positivos 1)2)
Tinción de Kinyoun modificada (ácido sulfúrico al 1%): Muestra ácido-alcohol resistencia débil. Se diferencia del género Mycobacterium por la decoloración completa con ácido sulfúrico al 20% 1)
Tinción con KOH: No detecta elementos fúngicos. Esto ayuda a descartar queratitis fúngica2)
Nocardia no es sensible a los factores inhibidores del crecimiento y crece aeróbicamente en agar sangre, agar chocolate y agar Sabouraud dextrosa como colonias pequeñas, blancas y secas. Por lo general, crece en 48–72 horas, pero puede ser necesario un período de incubación de 7 días 1). La apariencia de colonias blancas con calcificación en el medio puede confundirse con contaminantes, pero dado que Nocardia no es un contaminante común, su aislamiento siempre se considera significativo.
La espectrometría de masas MALDI-TOF, los ensayos basados en PCR y la secuenciación del gen 16S rRNA permiten la identificación rápida a nivel de especie y la detección de cepas resistentes.
Principales diagnósticos diferenciales de la queratitis por Nocardia:
Queratitis fúngica: Presenta infiltrados secos y elevados, bordes plumosos y lesiones satélite. La tinción con KOH detecta elementos fúngicos.
Queratitis por micobacterias no tuberculosas: Infiltrados en “copo de nieve” o “parabrisas agrietado”. Muestra ácido-alcohol resistencia fuerte en la tinción de Ziehl-Neelsen.
Queratitis herpética: Los defectos pseudodendríticos de Nocardia pueden parecerse a los del virus del herpes simple tipo epitelial3)
Q¿Por qué el cultivo de Nocardia lleva mucho tiempo?
A
Nocardia es una bacteria de crecimiento y proliferación lenta; aunque generalmente se puede cultivar en 48-72 horas, el aislamiento a partir de muestras clínicas puede requerir 7 días o más1). Esta tasa de crecimiento lenta contribuye al retraso en el diagnóstico. Técnicas diagnósticas modernas como MALDI-TOF y PCR están permitiendo una identificación rápida.
Amikacina 2-2.5% en gotas oftálmicas: Se recomienda la instilación frecuente cada hora. Muestra excelente actividad in vitro contra todas las especies de Nocardia.
Inyección subconjuntival de amikacina: Puede usarse en casos graves con hipopión1)
Claudia et al. (2025) reportaron un caso de queratitis por Nocardia en un hombre de 41 años con infiltrado en corona e hipopión, tratado con amikacina subconjuntival y tobramicina tópica. El hipopión desapareció por completo al mes, pero persistieron una leucoma corneal y neovascularización, requiriendo considerar trasplante de córnea1).
Trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX): Uso tópico (80 mg/mL) u oral (160/800 mg bid)3)4)
Tobramicina: Alternativa aminoglucósida1)
Linezolid, claritromicina: Considerados en casos de resistencia
Chang et al. (2021) reportaron queratitis por Nocardia en un hombre de 41 años usuario de lentes de contacto. Fue mal diagnosticado como SLK o queratitis por herpes simple, recibiendo múltiples tratamientos incorrectos durante tres meses. El cultivo identificó N. asteroides, que era resistente a amikacina, por lo que se administró trimetoprima-sulfametoxazol (SEPTRA) tópico al 80 mg/mL, logrando mejoría clínica en 3 días. La agudeza visual final fue 20/303).
Bellala et al. (2023) reportaron un caso de queratitis por Nocardia en un hombre de unos 40 años que no respondió a amikacina tópica y formó una bola exudativa en la cámara anterior (bola CA). La adición de sulfametoxazol-trimetoprima oral (800/160 mg bid) produjo una mejoría dramática, con curación completa en un mes. El TMP-SMX oral alcanza concentraciones terapéuticas en humor acuoso y vítreo incluso en ojos no inflamados, por lo que es útil en casos con afectación de la cámara anterior4).
Para el tratamiento inicial antes de la identificación del agente causal, en casos graves, combine dos fármacos de fluoroquinolonas, cefalosporinas y aminoglucósidos 5). Si se sospecha Nocardia, incluya amikacina en la combinación.
En la queratitis bacteriana, si se sospecha Acanthamoeba, Nocardia u hongos, se deben evitar los corticosteroides 6).
En un análisis de subgrupos de SCUT, el uso de esteroides para la queratitis por Nocardia se asoció con peores resultados visuales, y se observaron resultados similares a los 12 meses de seguimiento 6). Por otro lado, en la queratitis bacteriana no por Nocardia, agregar esteroides dentro de los 2-3 días posteriores al inicio de antibióticos condujo a una línea mejor de agudeza visual a los 3 meses 6).
Para la queratitis por Nocardia resistente a amikacina, el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) es una alternativa eficaz. La formulación inyectable (80 mg/mL de sulfametoxazol + 16 mg/mL de trimetoprim) puede usarse directamente como gotas oftálmicas3). El efecto sinérgico de ambos fármacos reduce la CIM en comparación con cada agente por separado. La administración oral también alcanza concentraciones terapéuticas en el humor acuoso y el vítreo4).
El crecimiento y la proliferación de Nocardia son lentos y no causan una infección fulminante inmediatamente después de la invasión. Dado que esta bacteria puede infectar a individuos sanos, se cree que sus factores de virulencia están involucrados.
Ácido micólico: La composición del ácido micólico en la pared celular cambia durante el ciclo de crecimiento, contribuyendo a la virulencia y patogenicidad.
Trealosa-6,6’-dimicolato: Inhibe la fusión fagosoma-lisosoma en macrófagos, permitiendo la supervivencia intracelular.
Catalasa y superóxido dismutasa (SOD): Unidas a la membrana superficial, implicadas en la resistencia a la destrucción por leucocitos polimorfonucleares.
Exotoxinas: Pueden estar implicadas en el daño directo a los tejidos del huésped.
En un modelo de queratitis por Nocardia en conejos, se observaron grandes lesiones granulomatosas que se extendían a la cámara anterior en el grupo tratado con esteroides tópicos. Esta extensión no se observó en el grupo sin esteroides. Se cree que los esteroides suprimen la respuesta inmune del huésped y promueven la extensión de Nocardia a la cámara anterior4).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Técnicas de biología molecular como la espectrometría de masas MALDI-TOF, los ensayos basados en PCR y la secuenciación de próxima generación (NGS) permiten la identificación rápida de Nocardia a nivel de especie. Estas tecnologías pueden acortar significativamente el tiempo de identificación en comparación con los métodos de cultivo convencionales, que requieren varios días a una semana.
Esclarecimiento de los patrones de resistencia a fármacos
Los informes de Nocardia resistente a amikacina están aumentando, lo que resalta la creciente importancia de las pruebas de sensibilidad a los fármacos3).
Rahman y colaboradores (2025) reportaron un caso de queratitis por Nocardia tras un traumatismo agrícola. Después de un mes de tratamiento inicial incorrecto con antifúngicos, el cambio a terapia dirigida centrada en amikacina al 2% condujo a una mejoría dramática en 5 días. La úlcera cicatrizó en 3 semanas y la agudeza visual final fue de 6/182).
En el futuro, se requiere el establecimiento de protocolos de tratamiento estandarizados basados en evidencia para las infecciones oculares por Nocardia1).
Claudia MA, Zuhria I. A complex case of Nocardia keratitis: challenges in diagnosis and therapy. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2025;67:e19.
Rahman S, Anwar I, Asma Zafrullah T, et al. An interesting case of ocular nocardiosis mistaken as a fungal corneal ulcer. Cureus. 2025;17(11):e96672.
Chang EL, Chu RL, Wittpenn JR, Perry HD. Nocardia keratitis mimicking superior limbic keratoconjunctivitis and herpes simplex virus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101030.
Bellala MM, Tandra PS, Bagga B, Madduri B. Nocardia keratitis presenting as an anterior chamber ball of exudates and its management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251647.
日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
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