跳转到内容
Lumic Lumic：眼科百科
角膜与外眼

诺卡菌与眼（诺卡菌角膜炎）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是诺卡菌角膜炎？

Section titled “1. 什么是诺卡菌角膜炎？”

诺卡菌（Nocardia）属于放线菌目，是一种需氧、革兰阳性、无动力、分枝状丝状细菌。最初被归类为真菌，但现在被认为是真细菌。直径小于1.5 μm，至少有12个公认的种。角膜感染最常见的是星形诺卡菌（N. asteroides）3)。

诺卡菌常存在于土壤、泥浆、灰尘和腐烂植物中，分布于世界各地。它不是眼或呼吸道的正常菌群。星形诺卡菌在温带地区多见，巴西诺卡菌（N. brasiliensis）在热带和亚热带地区多见。

诺卡菌眼感染包括角膜炎、巩膜炎、结膜炎、泪小管炎、泪囊炎、眼眶蜂窝织炎和眼内炎，其中角膜感染最常见。在所有微生物性角膜炎中，患病率低于2%1)。在一项大型多中心前瞻性治疗研究（SCUT）中，以印度南部为主的患者群体中诺卡菌属占11.5%6)。

临床上重要的是，诺卡菌对细菌性角膜炎常用的一线药物（如氟喹诺酮类）不敏感。

Q 为什么诺卡菌角膜炎容易被误诊为真菌性角膜炎？
A

诺卡菌是一种最初被归类为真菌的分枝状丝状细菌，角膜炎的临床表现（斑片状浸润、卫星病灶、病程缓慢）也与真菌性角膜炎相似。但通过革兰染色显示阳性分枝状菌丝和弱抗酸性，可与真菌鉴别。KOH涂片不检出真菌成分1)2)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”

自觉症状

Section titled “自觉症状”

诺卡菌眼感染通常呈迁延性病程。

  • 眼痛：可能与临床所见不成比例地剧烈。
  • 畏光：常伴有眼睑痉挛
  • 眼睑肿胀：伴有充血和黏液脓性分泌物
  • 视力下降：随着角膜浸润进展而恶化

临床所见

Section titled “临床所见”

诺卡菌角膜炎

Section titled “诺卡菌角膜炎”

典型所见

花冠状浸润：黄白色针尖大小的浅层浸润呈环形排列。提示致病性的特征性模式1)。

卫星灶：主病灶周围散在的小浸润。

前房积脓：伴有前房反应，通常可见前房积脓。

上皮缺损：浸润上的角膜上皮受损，荧光素染色阳性。

非典型所见

假树枝状上皮缺损：模仿疱疹性角膜炎3)。

上方角膜局限型：可能被误诊为上角膜缘角结膜炎（SLK）3)。

前房内渗出物球（AC球）：重症病例中罕见的所见4)。

角膜新生血管：慢性病程时出现在周边部。

浸润主要位于前部基质，累及上皮和上皮下组织。周围基质通常透明。角膜知觉可能减退。

其他眼部诺卡菌病

Section titled “其他眼部诺卡菌病”
  • 眼内炎：多为血源性播散引起的内源性。伴有脉络膜脓肿和虹膜结节。外源性可发生于白内障手术后等。
  • 巩膜炎：作为角膜感染的蔓延而发生。伴有巩膜脓肿和坏死。
  • 结膜炎和泪道感染：罕见的眼部症状。
Q 诺卡菌角膜炎的外观如何？
A

典型表现为黄白色针头大小的浅层浸润呈花环状排列，伴有卫星病灶。然而，也可能出现非典型临床表现，如假树枝状缺损或类似上方角膜缘角结膜炎（SLK）的上方局限型，有时难以与真菌性角膜炎和疱疹性角膜炎鉴别3)。

3. 病因和风险因素

Section titled “3. 病因和风险因素”

风险因素

Section titled “风险因素”
  • 外伤：由植物、土壤、石头、砾石或飞虫引起的角膜外伤是最常见的诱因1)2)。常见于农业工作者。
  • 隐形眼镜佩戴：卫生不当或长时间佩戴会增加感染风险3)。
  • 眼科手术后：有LASIK、全层角膜移植术和DMEK术后的报道1)。
  • 皮质类固醇使用：局部使用类固醇是感染的加重因素。

诺卡菌是一种存在于土壤中的放线菌，与隐形眼镜佩戴或外伤相关，可引起角膜炎5)。指南中也提到其产生边界不清的淡色浸润灶5)。

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

角膜刮片和染色

Section titled “角膜刮片和染色”

诊断的金标准是角膜病变的刮片检查。

  • 革兰染色：确认革兰阳性、分支状、串珠状菌丝 1)2)
  • 改良Kinyoun染色（1%硫酸）：显示弱抗酸性。用20%硫酸完全脱色可与分枝杆菌属鉴别 1)
  • KOH染色：不检测真菌成分。这有助于排除真菌性角膜炎 2)

培养

Section titled “培养”

诺卡菌对生长抑制因子不敏感，在血琼脂、巧克力琼脂和沙氏葡萄糖琼脂上需氧生长，形成小的白色干燥菌落。通常在48-72小时内生长，但可能需要7天的培养期 1)。培养基上白色钙化菌落的外观可能被误认为是污染物，但由于诺卡菌不是常见污染物，其分离总是被认为有临床意义。

现代诊断工具

Section titled “现代诊断工具”

MALDI-TOF质谱、基于PCR的检测和16S rRNA基因测序可快速进行种水平鉴定和耐药株检测。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

诺卡菌角膜炎的主要鉴别诊断：

  • 真菌性角膜炎：表现为干燥隆起的浸润、羽毛状边缘和卫星病灶。KOH染色可检测真菌成分。
  • 非结核分枝杆菌角膜炎：“雪花状”或”挡风玻璃裂纹状”浸润。抗酸染色呈强阳性。
  • 疱疹性角膜炎：诺卡菌的假树枝状缺损可能与单纯疱疹病毒上皮型相似3)
Q 为什么诺卡菌培养需要很长时间？
A

诺卡菌是一种生长和增殖速度缓慢的细菌，通常48-72小时可培养，但从临床标本中分离可能需要7天以上1)。这种缓慢的生长速度是导致诊断延迟的原因之一。MALDI-TOF和PCR等现代诊断技术正在实现快速鉴定。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

药物治疗

Section titled “药物治疗”

一线治疗

Section titled “一线治疗”
  • 阿米卡星2-2.5%滴眼液：建议每小时频繁滴眼。对所有诺卡菌种均显示出优异的体外活性。
  • 结膜下阿米卡星注射：可用于伴有前房积脓的重症病例1)

Claudia等人（2025）报告了一例41岁男性诺卡菌角膜炎病例，表现为花冠状浸润和前房积脓，采用结膜下阿米卡星和局部妥布霉素治疗。一个月后前房积脓完全消失，但残留角膜白斑和新生血管，需要考虑角膜移植1)。

二线治疗

Section titled “二线治疗”
  • 复方新诺明（TMP-SMX）：局部使用（80 mg/mL）或口服（160/800 mg bid）3)4)
  • 妥布霉素：氨基糖苷类替代药物1)
  • 利奈唑胺、克拉霉素：用于耐药病例

Chang等人（2021）报告了一例41岁男性隐形眼镜使用者的诺卡菌角膜炎。曾被误诊为SLK或单纯疱疹病毒角膜炎，在三个月内接受了多次错误治疗。培养鉴定为N. asteroides，对阿米卡星耐药，因此局部使用复方新诺明（SEPTRA）80 mg/mL治疗，3天内获得临床改善。最终视力为20/303)。

Bellala等人（2023）报告了一例40多岁男性诺卡菌角膜炎，局部阿米卡星治疗无效，前房内形成渗出球（AC ball）。加用口服磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（800/160 mg bid）后显著改善，一个月内完全愈合。口服复方新诺明即使在非炎症眼中也能在房水和玻璃体中达到治疗浓度，因此对伴有前房病变的病例有用4)。

初始治疗原则

Section titled “初始治疗原则”

在病原菌鉴定前的初始治疗中，重症病例应联合使用氟喹诺酮类、头孢菌素类和氨基糖苷类中的两种药物5)。若怀疑诺卡菌，则联合方案中应包含阿米卡星。

使用类固醇的禁忌

Section titled “使用类固醇的禁忌”

在细菌性角膜炎中，若怀疑棘阿米巴、诺卡菌或真菌，应避免使用皮质类固醇6)。

SCUT的亚组分析显示，诺卡菌角膜炎使用类固醇与视力预后恶化相关，且在12个月随访时结果相似6)。另一方面，在非诺卡菌细菌性角膜炎中，抗生素开始后2-3天内加用类固醇可在3个月时获得一行更好的视力6)。

手术治疗

Section titled “手术治疗”

诺卡菌角膜炎通常通过药物治疗即可充分控制。在以下情况下考虑手术治疗：

  • 进行性角膜变薄
  • 感染扩展至角膜缘以外
  • 角膜穿孔
  • 药物治疗无效的病例

手术选择：治疗性板层角膜切除术、穿透性角膜移植术、结膜瓣覆盖术。

Q 如何处理阿米卡星耐药的诺卡菌？
A

对于阿米卡星耐药的诺卡菌角膜炎，复方新诺明（TMP-SMX）是一种有效的替代药物。注射剂（80 mg/mL磺胺甲噁唑 + 16 mg/mL甲氧苄啶）可直接用作滴眼液3)。两药协同作用可使MIC低于单药。口服给药也能在房水和玻璃体中达到治疗浓度4)。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

生长与毒力

Section titled “生长与毒力”

诺卡菌生长和增殖缓慢，侵入后不会立即引起暴发性感染。由于该菌也能感染健康人，因此其菌体本身的毒力因子可能参与其中。

  • 分枝菌酸：细胞壁中分枝菌酸的组成在生长周期中发生变化，有助于毒力和致病性。
  • 海藻糖-6,6’-二霉菌酸酯：抑制巨噬细胞中吞噬体-溶酶体融合，使其能在细胞内生存。
  • 过氧化氢酶和超氧化物歧化酶（SOD）：结合于表面膜，参与抵抗多形核白细胞的杀菌作用。
  • 外毒素：可能参与直接损伤宿主组织。

类固醇加重机制

Section titled “类固醇加重机制”

在诺卡菌角膜炎的兔模型中，局部使用类固醇治疗组观察到向前房扩展的大肉芽肿性病变。未使用类固醇组未观察到这种扩展。类固醇被认为抑制宿主免疫反应，促进诺卡菌向前房扩展4)。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”

诊断技术的进步

Section titled “诊断技术的进步”

MALDI-TOF质谱分析、基于PCR的检测以及下一代测序（NGS）等分子生物学技术能够快速鉴定诺卡菌至种水平。与传统培养方法需要数天至一周相比，这些技术可大幅缩短鉴定时间。

耐药模式的阐明

Section titled “耐药模式的阐明”

阿米卡星耐药诺卡菌的报告正在增加，药物敏感性试验的重要性日益凸显3)。

Rahman等人（2025）报告了一例农业外伤后诺卡菌角膜炎病例，在初期抗真菌药物错误治疗一个月后，转为以2%阿米卡星为主的靶向治疗，5天内病情显著改善。溃疡在3周内愈合，最终视力为6/182)。

未来，需要建立基于证据的诺卡菌眼感染标准化治疗方案1)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Claudia MA, Zuhria I. A complex case of Nocardia keratitis: challenges in diagnosis and therapy. Rev Inst Med Trop São Paulo. 2025;67:e19.
  2. Rahman S, Anwar I, Asma Zafrullah T, et al. An interesting case of ocular nocardiosis mistaken as a fungal corneal ulcer. Cureus. 2025;17(11):e96672.
  3. Chang EL, Chu RL, Wittpenn JR, Perry HD. Nocardia keratitis mimicking superior limbic keratoconjunctivitis and herpes simplex virus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101030.
  4. Bellala MM, Tandra PS, Bagga B, Madduri B. Nocardia keratitis presenting as an anterior chamber ball of exudates and its management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251647.
  5. 日本眼感染症学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2023.
  6. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease PPP Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.

复制全文后，可以粘贴到你常用的 AI 助手中提问。