Nocardia — аэробная грамположительная неподвижная ветвящаяся нитчатая бактерия, относящаяся к порядку Actinomycetales. Первоначально ее относили к грибам, но теперь признают истинной бактерией. Диаметр менее 1,5 мкм, существует не менее 12 признанных видов. Наиболее частая причина инфекции роговицы — N. asteroides3).
Nocardia обитает в почве, грязи, пыли и гниющих растениях, распространена по всему миру. Она не входит в нормальную микрофлору глаза или дыхательных путей. N. asteroides чаще встречается в умеренных зонах, N. brasiliensis — в тропических и субтропических.
Глазные инфекции, вызываемые Nocardia, включают кератит, склерит, конъюнктивит, каналикулит, дакриоцистит, орбитальный целлюлит и эндофтальмит, но наиболее часто встречается инфекция роговицы. Распространенность среди всех микробных кератитов составляет менее 2 %1). В крупном многоцентровом проспективном исследовании лечения (SCUT) Nocardia составила 11,5 % случаев в группе пациентов преимущественно из Южной Индии6).
Клинически важно, что обычные препараты первой линии для лечения бактериального кератита, такие как фторхинолоны, неэффективны.
Nocardia — это ветвящаяся нитчатая бактерия, первоначально классифицированная как гриб, и клиническая картина кератита (пятнистые инфильтраты, сателлитные поражения, медленное течение) сходна с грибковым кератитом. Однако окраска по Граму выявляет грамположительные ветвящиеся нити и слабую кислотоустойчивость, что позволяет отличить ее от грибов. При окраске КОН грибковые элементы не обнаруживаются1)2).
Глазные инфекции, вызванные Nocardia, обычно имеют затяжное течение.
Типичные признаки
Венкообразный (wreath-like) инфильтрат : желтовато-белые поверхностные инфильтраты размером с булавочную головку, расположенные кольцевидно. Характерный паттерн, указывающий на патогенность1).
Сателлитные поражения : мелкие инфильтраты, рассеянные вокруг основного очага.
Гипопион : сопровождается реакцией передней камеры, обычно с гипопионом.
Дефект эпителия : эпителий роговицы над инфильтратом поврежден, флуоресцеин-положительный.
Атипичные признаки
Псевдодендритический дефект эпителия : имитирует герпетический кератит3).
Верхний ограниченный тип роговицы : может быть ошибочно принят за верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK)3).
Шар экссудата в передней камере (AC ball) : редкий признак, наблюдаемый в тяжелых случаях4).
Неоваскуляризация роговицы : появляется на периферии при хроническом течении.
Инфильтрация находится в основном в передней строме, затрагивая эпителий и субэпителиальную ткань. Окружающая строма обычно прозрачна. Чувствительность роговицы может быть снижена.
Обычно желтовато-белые поверхностные инфильтраты размером с булавочную головку, расположенные в виде венка (wreath-like) с сателлитными поражениями. Однако могут наблюдаться атипичные клинические проявления, такие как псевдодендритические дефекты или верхняя локализация, напоминающая лимбальный кератит (SLK), что затрудняет дифференциацию с грибковым или герпетическим кератитом 3).
Nocardia — это актиномицет, обитающий в почве, который вызывает кератит, связанный с ношением контактных линз или травмой 5). В руководствах упоминаются бледные инфильтраты с нечеткими границами 5).
Золотым стандартом диагностики является соскоб (scraping) с поражения роговицы.
Нокардии не чувствительны к факторам, подавляющим рост, и растут аэробно на кровяном агаре, шоколадном агаре и агаре Сабуро с декстрозой в виде мелких белых сухих колоний. Рост обычно происходит в течение 48–72 часов, но может потребоваться до 7 дней культивирования1). Внешний вид белых колоний с кальцификацией на агаре может быть ошибочно принят за загрязнители, но поскольку нокардии не являются обычными загрязнителями, их выделение всегда считается значимым.
MALDI-TOF масс-спектрометрия, ПЦР-тесты и секвенирование гена 16S рРНК позволяют быстро идентифицировать вид и выявлять резистентные штаммы.
Основные дифференциальные диагнозы нокардиозного кератита:
Nocardia — медленнорастущая бактерия; обычно она культивируется в течение 48–72 часов, но выделение из клинических образцов может занять 7 дней и более 1). Эта медленная скорость роста способствует задержке диагностики. Современные методы диагностики, такие как MALDI-TOF и ПЦР, позволяют быстрее идентифицировать возбудителя.
Claudia и соавт. (2025) сообщили о случае кератита, вызванного Nocardia, у 41-летнего мужчины с коралловидным инфильтратом и гипопионом, леченного субконъюнктивальным амикацином и местным тобрамицином. Гипопион полностью исчез через месяц, но остались лейкома роговицы и неоваскуляризация, что потребовало рассмотрения трансплантации роговицы 1).
Chang и соавт. (2021) сообщили о кератите, вызванном Nocardia, у 41-летнего мужчины, носителя контактных линз. Он был ошибочно диагностирован как SLK или герпетический кератит и в течение 3 месяцев получал несколько неправильных методов лечения. Культура выявила N. asteroides, устойчивую к амикацину, поэтому было назначено местное применение триметоприма-сульфаметоксазола (SEPTRA) 80 мг/мл, что привело к клиническому улучшению через 3 дня. Окончательная острота зрения составила 20/30 3).
Bellala и соавт. (2023) сообщили о случае кератита, вызванного Nocardia, у мужчины 40 лет, который не реагировал на местный амикацин, с образованием экссудативного шара в передней камере (AC ball). Добавление перорального сульфаметоксазола-триметоприма (800/160 мг два раза в день) привело к значительному улучшению и полному выздоровлению в течение месяца. Пероральный ко-тримоксазол достигает терапевтических концентраций в водянистой влаге и стекловидном теле даже в невоспаленном глазу, что полезно при поражении передней камеры 4).
В качестве начальной терапии до идентификации возбудителя в тяжелых случаях применяют комбинацию двух препаратов из групп фторхинолонов, цефемов и аминогликозидов 5). При подозрении на нокардиоз следует использовать комбинацию, включающую амикацин.
При бактериальном кератите с подозрением на акантамебу, нокардию или грибы следует избегать применения кортикостероидов 6).
В субгрупповом анализе SCUT применение стероидов при нокардиозном кератите было связано с худшим зрительным прогнозом, даже через 12 месяцев наблюдения 6). С другой стороны, при ненокардиозном бактериальном кератите добавление стероидов в течение 2–3 дней после начала антибиотиков привело к улучшению остроты зрения на одну строку через 3 месяца 6).
Нокардиозный кератит обычно хорошо поддается медикаментозному лечению. Хирургическое лечение рассматривается в следующих случаях:
Хирургические варианты: терапевтическая ламеллярная кератэктомия, сквозная кератопластика, конъюнктивальное покрытие.
При амикацин-резистентном кератите, вызванном Nocardia, эффективной альтернативой является триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Инъекционный раствор (80 мг/мл сульфаметоксазола + 16 мг/мл триметоприма) можно использовать непосредственно в виде глазных капель 3). Синергический эффект обоих препаратов снижает МПК по сравнению с монотерапией. Пероральный прием также достигает терапевтических концентраций в водянистой влаге и стекловидном теле 4).
Рост и размножение Nocardia происходят медленно, и сразу после инвазии не вызывают молниеносной инфекции. Поскольку эта бактерия может инфицировать и здоровых людей, считается, что в этом участвуют собственные факторы вирулентности бактерии.
В модели кератита, вызванного Nocardia, у кроликов в группе, получавшей местные стероиды, наблюдались крупные гранулематозные поражения, распространяющиеся в переднюю камеру. В группе без стероидов такого распространения не наблюдалось. Считается, что стероиды подавляют иммунный ответ хозяина и способствуют распространению Nocardia в переднюю камеру 4).
Молекулярно-биологические методы, такие как MALDI-TOF масс-спектрометрия, ПЦР-анализы и секвенирование нового поколения (NGS), позволяют быстро идентифицировать Nocardia на уровне вида. В то время как традиционные методы культивирования требовали от нескольких дней до недели для идентификации, эти технологии могут значительно сократить это время.
Увеличивается количество сообщений об устойчивой к амикацину нокардии, что повышает важность тестирования на чувствительность к препаратам3).
Рахман и соавт. (2025) сообщили о случае нокардиозного кератита после сельскохозяйственной травмы. После месяца ошибочного лечения противогрибковыми препаратами переход на целевую терапию с амикацином 2% привел к значительному улучшению в течение 5 дней. Язва зажила через 3 недели, окончательная острота зрения составила 6/182).
В будущем необходима разработка стандартизированных протоколов лечения глазных инфекций, вызванных нокардией, основанных на доказательствах1).
